中醫(yī)病案書寫規(guī)范課件

1、中醫(yī)病案學門診、急診、內(nèi)科病案規(guī)范1中醫(yī)病案書寫規(guī)范中醫(yī)病案學門診、急診、內(nèi)科病案規(guī)范1中醫(yī)病案書寫規(guī)范門（急）診病歷內(nèi)容包括 病歷首頁（手冊封面） 病歷記錄 化驗單（檢驗報告） 醫(yī)學影像資料 。等等 2中醫(yī)病案書寫規(guī)范門（急）診病歷內(nèi)容包括2中醫(yī)病案書寫規(guī)范門（急）診病歷記錄由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成要求簡明扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴格執(zhí)行疫情報告制度（病歷上注明，按規(guī)定報告）藥物過敏史-必須填寫在病歷封面！3中醫(yī)病案書寫規(guī)范門（急）診病歷記錄由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成3中醫(yī)病案書門（急）診病歷收住院時由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書搶救危重患者時-應當書寫搶救記錄急診

2、觀察室患者-應當書寫病程記錄門（急）診病歷記錄初診病程記錄復診病程記錄4中醫(yī)病案書寫規(guī)范門（急）診病歷收住院時由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書初診病程記錄復初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求1。封面：一般項目 （姓名、性別、出生年月、 民族、婚姻狀況、 職業(yè)或年齡、 工作單位或住址、 藥物過敏史）2。內(nèi)容：5中醫(yī)病案書寫規(guī)范初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求1。封面：一般項目5中醫(yī)病案書寫規(guī)初診病歷記錄的內(nèi)容首診日期：年月日，急診要注明時、分就診科別主訴病史體檢：一般情況、陽性與陰性鑒別體征。診斷處理意見簽名門診手術記錄6中醫(yī)病案書寫規(guī)范初診病歷記錄的內(nèi)容首診日期：年月日，急診要注明時、分6中醫(yī)病初診病歷-病史部分本

3、次疾病的起病日期（急診-時、分）主要癥狀簡要發(fā)病經(jīng)過就診前診治情況本次疾病有關的過去史7中醫(yī)病案書寫規(guī)范初診病歷-病史部分本次疾病的起病日期（急診-時、分門（急）診病歷的處理意見1、應記錄使用的藥品名稱及使用方法2、記錄實驗室檢查和輔助檢查項目3、會診、搶救、特殊治療、手術及操作、轉科、轉科記錄。4、記錄假單給假時間，傳染病、疫情報告時間。8中醫(yī)病案書寫規(guī)范門（急）診病歷的處理意見1、應記錄使用的藥品名稱及使用方法8復診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求1、日期：年月日（急診注明時、分）2、上次診治后的病情變化和治療反應。3、體檢：重點記錄陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)的陽性體征。4、補充的實驗室或其他特殊檢查。

4、5、診斷：對上次已確診者無變更可不寫；否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷。6、處理、簽名與初診書寫要求相同。9中醫(yī)病案書寫規(guī)范復診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求1、日期：年月日（急診注明時、分）急診病歷書寫要求書寫細則按一般門診病歷要求。重點突出本病情變化和處理時間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體征。10中醫(yī)病案書寫規(guī)范急診病歷書寫要求10中醫(yī)病案書寫規(guī)范觀察室病歷書寫要求1、按急診病歷書寫要求書寫 。2、每次診察應用日期、病情記錄、醫(yī)囑、執(zhí)行時間及簽全名。3、急危病人病情變化、搶救記錄、上級醫(yī)師的指導意見。4、病重、急危重患者應記錄病情告知情況及患方簽名。11中醫(yī)病案書寫規(guī)范觀察室病歷書寫要求1、按急診病歷書

5、寫要求書寫 。11中醫(yī)病案內(nèi)科專科病歷?？谱≡褐緯鴮懜袷脚c住院志書寫相同。各?？茣鴮懼攸c與?？萍膊√攸c有關。12中醫(yī)病案書寫規(guī)范內(nèi)科專科病歷12中醫(yī)病案書寫規(guī)范呼吸內(nèi)科-現(xiàn)病史1、起病的緩急、相關因素2、咳嗽：性質(zhì)及發(fā)生的時間，氣候變化對癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咯痰的關系，持續(xù)的時間。3、咳痰：性質(zhì)、量、粘稠度、顏色及氣味4、喘息：程度、發(fā)作時間、能否自行緩解5、咯血：量和顏色。6、呼吸困難：性質(zhì)、程度及出現(xiàn)的時間7、胸痛：部位性質(zhì)，與呼吸咳嗽體位關系8、有無畏寒、發(fā)熱（程度時間）食欲？體重？13中醫(yī)病案書寫規(guī)范呼吸內(nèi)科-現(xiàn)病史1、起病的緩急、相關因素13中醫(yī)呼吸內(nèi)科-過去史、個人史有無吸

6、煙嗜好（數(shù)量、時間），過敏性疾病，結核病接觸史有害粉塵吸入史。14中醫(yī)病案書寫規(guī)范呼吸內(nèi)科-過去史、個人史有無吸煙嗜好（數(shù)量、時間），1呼吸內(nèi)科-?？茩z查1、神志狀態(tài)，體位，有無鼻翼扇動，紫紺2、皮膚有無皮下結節(jié)及紅斑，淺表淋巴結尤其是鎖骨上淋巴結是否腫大，有無壓痛和粘連，有無杵狀指（趾）。3、氣管的位置，有無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無腫脹及皮膚捻發(fā)感。4、胸廓的檢查，肺及心臟的四診檢查。5、有無肝脾腫大及下肢有無水腫。15中醫(yī)病案書寫規(guī)范呼吸內(nèi)科-?？茩z查1、神志狀態(tài)，體位，有無鼻翼扇動，紫消化內(nèi)科-現(xiàn)病史1、食欲？有無吞咽困難？2、腹痛3、黃疸4、惡心、嘔吐5、嘔血和便血6

7、、腹部腫塊7、大便8、有無發(fā)熱、體重減輕等16中醫(yī)病案書寫規(guī)范消化內(nèi)科-現(xiàn)病史1、食欲？有無吞咽困難？16中醫(yī)病案書消化內(nèi)科-過去史、個人史、家族史有無HBV感染血吸蟲病肝膽疾病腹部手術及術后情況飲酒情況17中醫(yī)病案書寫規(guī)范消化內(nèi)科-過去史、個人史、家族史17中醫(yī)病案書寫規(guī)范消化內(nèi)科-專科檢查1、皮膚、粘膜：有無黃染、色素沉著，有無毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張。2、有無腮腺、甲狀腺和鎖骨上淋巴結腫大，有無男子乳房發(fā)育。3、詳細描述腹部的體格檢查情況。18中醫(yī)病案書寫規(guī)范消化內(nèi)科-?？茩z查1、皮膚、粘膜：有無黃染、色素沉著，神經(jīng)內(nèi)科-現(xiàn)病史首先癥狀，起病急緩和病程

8、的長短頭痛感覺障礙抽搐癱瘓眩暈認知損害其它癥狀：視力、語言、睡眠、精神19中醫(yī)病案書寫規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科-現(xiàn)病史首先癥狀，起病急緩和病程的長短19中醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科-過去史、個人史家族史過去：有無（流行病、傳染病、地方病、寄生蟲?。└腥臼罚灾夤苎?、心血管病、代謝及內(nèi)分泌病等內(nèi)科疾病、惡性腫瘤、外傷、手術史，過敏、中毒史。個人：嗜好，飲食習慣，職業(yè)及工作性質(zhì)，社會環(huán)境，性功能及月經(jīng)，兒童生產(chǎn)經(jīng)過，身體和智力的發(fā)育情況。家族：遺傳病史20中醫(yī)病案書寫規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科-過去史、個人史家族史過去：有無（流行病、傳神經(jīng)內(nèi)科-體格檢查嚴格按照表格式住院志書寫，應注意有無動脈異常搏動（顳動脈、橈動脈、頸動脈、足背動脈

9、）及血管雜音（如頸部等。21中醫(yī)病案書寫規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科-體格檢查嚴格按照表格式住院志書寫，21中醫(yī)病心血管內(nèi)科-現(xiàn)病史1、胸痛2、心悸3、呼吸困難4、水腫5、有無頭暈、暈厥和間歇性跛行等。6、近期用藥情況，特別是強心甙類藥物的名稱、劑量、用法和用藥的時間。7、心血管介入治療的情況。22中醫(yī)病案書寫規(guī)范心血管內(nèi)科-現(xiàn)病史1、胸痛22中醫(yī)病案書寫規(guī)范心血管內(nèi)科-?？茩z查1、體重、體位、神志狀態(tài)、血壓（必要時測四肢壓），臥位血壓與坐位有無區(qū)別。2、有無鼻翼扇動、紫紺、頸動脈異常搏動或血管雜音、頸靜脈搏動或怒張，肝靜脈回流征等。3、詳細描述心胸四診情況。4、末梢動脈搏動情況，有無脈搏短絀、奇脈和周圍血管

10、體征。5、有無肝大，腹部血管雜音。6、有無四肢關節(jié)紅腫、強直、杵狀指。23中醫(yī)病案書寫規(guī)范心血管內(nèi)科-?？茩z查1、體重、體位、神志狀態(tài)、血壓（必血液病科-現(xiàn)病史一般癥狀：頭暈、乏力、心悸、食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛脹、便血或血尿有無皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻衄，睡眠后有無醬油色或葡萄酒色尿。有無畏寒、發(fā)熱、骨胳疼痛和體重下降。服食蠶豆或藥物史，化療史，工作生活情況?；煵∪艘獙懨鬏飙h(huán)類化療藥的累計量。24中醫(yī)病案書寫規(guī)范血液病科-現(xiàn)病史一般癥狀：頭暈、乏力、心悸、食欲減退、血液病科-過去史、個人史、家族史有無放射性物質(zhì)接觸史近期患病毒性肝炎史有無組織、器官自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血史有無誘發(fā)DIC

11、的疾病，結締組織病和腫瘤家族：有無出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。25中醫(yī)病案書寫規(guī)范血液病科-過去史、個人史、家族史有無放射性物質(zhì)接觸史2血液病科-?？茩z查皮膚粘膜：蒼白、出疹、結節(jié)、潰瘍和黃疸，毛發(fā)色澤，舌與指甲的改變。皮膚瘀點、紫癜、瘀斑齒齦、口腔、鼻粘膜、關節(jié)、眼結膜等器官有無出血，眼鞏膜有無黃染。有無淺表淋巴結和肝、脾腫大有無胸骨和其它骨胳壓痛及腫塊有無特殊面容及血栓性靜脈炎。26中醫(yī)病案書寫規(guī)范血液病科-?？茩z查皮膚粘膜：蒼白、出疹、結節(jié)、潰瘍和黃腎內(nèi)科-現(xiàn)病史浮腫腰痛或膀胱區(qū)疼痛血尿有無尿量異常、排尿困難、尿頻尿急尿痛等癥狀。有無食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸，呼吸困

12、難等癥狀既往用藥情況：激素、免疫抑制、抗凝27中醫(yī)病案書寫規(guī)范腎內(nèi)科-現(xiàn)病史浮腫27中醫(yī)病案書寫規(guī)范腎內(nèi)科-過去史、家族史重點在有無應用腎毒性藥物史和毒物接觸史家族史：有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史28中醫(yī)病案書寫規(guī)范腎內(nèi)科-過去史、家族史重點在有無應用腎毒性藥物史和毒物腎內(nèi)科-?？茩z查一般情況：身高、體重、血壓皮膚：色澤、浮腫、皮疹、色素沉著。頭頸部：顏面水腫、眼瞼浮腫、。耳廓尿酸結節(jié)，呼出氣味。腹部：腎臟大?。p手合診），有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛。其他：尿酸結節(jié)，關節(jié)畸形、腫脹。29中醫(yī)病案書寫規(guī)范腎內(nèi)科-?？茩z查一般情況：身高、體重、血壓29中醫(yī)病案急性中毒病歷的?？茩z查應包括以下內(nèi)容：患者的（神志及精神-）狀況，有無特殊表情及表現(xiàn)。患者（皮膚及口唇-）的顏色，有無藥漬及藥味、注射痕跡、抽搐、出汗與脫水。血壓，（瞳孔大小-）及反應。呼吸（頻率、節(jié)律-）和氣味，肺部有無（濕羅音、哮鳴音-）、心律和心率。30中醫(yī)病案書寫規(guī)范急性中毒病歷的專科檢查應包括以下內(nèi)容：30中醫(yī)病案