專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢培訓課件

1、 過敏的流行病學趨勢及嬰兒 期常見過敏原 過敏的發(fā)病機理 過敏預防 過敏預防總體建議 CMPA的診斷和治療內(nèi)容 專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/20221 過敏的流行病學趨勢及嬰兒 內(nèi)容 專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛過敏 全球性的健康問題 過敏：位于全球疾病的第六位，WHO哮喘：3億特應(yīng)性皮炎：30%（2歲以下的兒童） 美國每年特應(yīng)性皮炎醫(yī)藥費用：3億6千4百萬美元食物過敏發(fā)生率:4-6%兒童中國和發(fā)達國家一樣也呈快速上升趨勢專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/20222過敏 全球性的健康問題 過敏：位于全球疾病的第六位，WH30%20%3

2、0%10%30%15%Lancet 1998;351:12255%兒 童 哮 喘 與 過 敏-國際流行病學研究專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/2022330%20%30%10%30%15%Lancet 1998;兒童過敏人數(shù)急劇增加-1 近幾十年西方工業(yè)國家兒童特應(yīng)性皮炎的流行狀況Elchenfield 2003專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/20224兒童過敏人數(shù)急劇增加-1 近幾十年西方工業(yè)國家兒童特應(yīng)性皮炎上海市0歲14歲兒童支氣管哮喘患病率10 年內(nèi)上升了153%上海醫(yī)學會兒科呼吸組. 上海市0 歲14 歲兒童支氣管哮喘患病情

3、況調(diào)查. 臨床兒科雜志, 2002, 20(3): 146-149兒童過敏人數(shù)急劇增加-2專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/20225上海市0歲14歲兒童支氣管哮喘患病率10 年內(nèi)上升了153過敏性鼻結(jié)膜炎特應(yīng)性疾病的自然歷程（根據(jù)Grab和Wahn1991年的研究結(jié)果）早期阻斷過敏歷程非常重要！過敏歷程食物過敏的胃腸道癥狀特應(yīng)性皮炎支氣管哮喘食物過敏的胃腸道癥狀和特應(yīng)性皮炎是過敏歷程的早期癥狀專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/20226過敏性鼻結(jié)膜炎特應(yīng)性疾病的自然歷程（根據(jù)Grab和Wahn1易導致過敏的過敏原5種最常見的過敏原(90

4、%)其他 牛奶 大豆 小麥 花生 / 堅果 雞蛋 牛乳是嬰兒最常接觸和致敏的抗原 大多數(shù)普通配方由牛乳改進而來專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/20227易導致過敏的過敏原5種最常見的過敏原(90%)其他 牛奶 牛食物過敏交叉反應(yīng) 同類食物交叉反應(yīng) 對牛奶過敏, 對羊奶、馬奶也可能過敏對雞蛋過敏，對鴨蛋、鵝蛋也可能過敏 不同類食物交叉過敏 對牛奶過敏，40%會對豆蛋白過敏（歐洲）因此，當嬰兒發(fā)生食物過敏時，食物替代是不安全的專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/20228食物過敏交叉反應(yīng) 同類食物交叉反應(yīng)專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛IgE誘導過

5、敏的簡化機理，致敏階段與發(fā)敏階段（APC=抗原提呈細胞，Th2=T輔助細胞-2淋巴B=B淋巴細胞；TCR=T細胞抗原受體；IL-4=白細胞介素-4；IgE=免疫球蛋白E）過敏的機制:致敏階段和發(fā)敏階段無臨床癥狀專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/20229IgE誘導過敏的簡化機理，致敏階段與發(fā)敏階段（APC=抗原提過敏發(fā)生的進展出生時遺傳因素環(huán)境因素家族性遺傳+衛(wèi)生條件 +抗生素使用+免疫接種抽煙, 污染無家族性遺傳-衛(wèi)生條件 -傳染性疾病生活在農(nóng)村雙歧桿菌Th2過敏Th1耐受Th 調(diào)節(jié)專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202210過敏發(fā)生

6、的進展出生時遺傳因素環(huán)境因素衛(wèi)生條件 +衛(wèi)生條件成熟腸道屏障不成熟腸道屏障大分子抗原腸道屏障功能不成熟專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202211成熟腸道屏障不成熟腸道屏障大分子抗原腸道屏障功能不成熟專家講嬰兒免疫應(yīng)答不平衡出生后增強Th1的優(yōu)勢和/或削弱Th2優(yōu)勢，有利于減低過敏的發(fā)生Allergy過敏Th1Th2免疫系統(tǒng)早期訓練益生菌 適當比例DHA/ARA異體食物蛋白Protection保護專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202212嬰兒免疫應(yīng)答不平衡出生后增強Th1的優(yōu)勢和/或削弱Th2優(yōu)勢過敏風險與遺傳因素嬰兒發(fā)生過敏性疾病

7、的風險與遺傳史的關(guān)系（Croner1992）專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202213過敏風險與遺傳因素嬰兒發(fā)生過敏性疾病的風險與遺傳史的關(guān)系（C 母乳喂養(yǎng) 低敏嬰兒配方奶粉 母親 (及嬰兒) 的營養(yǎng)補充劑 推遲嬰兒引入固體食物的時間：六個月后添 加輔食一級預防的營養(yǎng)措施專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202214 母乳喂養(yǎng)一級預防的營養(yǎng)措施專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白母乳喂養(yǎng)最佳過敏預防措施 含有分泌型IgA 與食物抗原結(jié)合，附著在腸粘膜表面，阻止大分子抗原透過腸粘膜 母乳是低敏的 同種蛋白質(zhì)，不被嬰兒的免疫系統(tǒng)視為異種 蛋白

8、質(zhì) 母乳能幫助誘導口服免疫耐受 母親飲食中的外來物質(zhì)保留適度的免疫原 性，給嬰兒的免疫系統(tǒng)溫和的刺激 雙歧桿菌為主的腸道菌群亦有助于口服免 疫耐受的建立 專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202215母乳喂養(yǎng) 含有分泌型IgA 母乳是低敏的 母乳喂養(yǎng)可以預防過敏Saarinen U, Breastfeeding as prophylaxis afgainst atopic disease: prospective follow up study utile 17years old. Lacet. 1995;346;1065-69母乳喂養(yǎng)明顯降低特應(yīng)性皮炎和呼吸道過敏

9、發(fā)病率母乳喂養(yǎng) 6個月配方奶粉喂養(yǎng)年專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202216母乳喂養(yǎng)可以預防過敏Saarinen U, Breastfe母乳與過敏預防母乳喂養(yǎng)需至少4個月以上才會對預防過敏產(chǎn)生作用專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202217母乳與過敏預防母乳喂養(yǎng)需至專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過“不能純母乳喂養(yǎng)，怎么辦？”產(chǎn)房過 敏Host, 1988應(yīng)選擇低敏水解配方，越早越好！ 1749 嬰兒 / 母乳210 完全母乳喂養(yǎng)1539 母乳喂養(yǎng) + 奶瓶O39 (2,5%)22 轉(zhuǎn)奶期發(fā)生過敏17母乳喂養(yǎng)期間即發(fā)生過敏9 完全

10、母乳喂養(yǎng)8 母乳喂養(yǎng) + 奶瓶專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202218“不能純母乳喂養(yǎng)，怎么辦？”產(chǎn)房過 Host, 1988應(yīng)選 母乳喂養(yǎng) 低敏嬰兒配方奶粉 母體 (及嬰兒) 的營養(yǎng)補充劑 推遲嬰兒引入固體食物的時間：六個月后添 加輔食一級預防的營養(yǎng)措施專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202219 母乳喂養(yǎng)一級預防的營養(yǎng)措施專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白分子量大High Molecular Weight致敏潛力Potential for Hypersensitivity 分子量小Low Molecular Weight蛋白質(zhì)分

11、子大小和致敏性免疫系統(tǒng) Immune System專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202220分子量大致敏潛力分子量小蛋白質(zhì)分子大小和致敏性免疫系統(tǒng) Im如何降低蛋白質(zhì)的致敏性?加熱處理-打斷構(gòu)象性抗原決定基 Heat treatment酶解處理-打斷順序性抗原決定基 Enzymatic hydrolysis專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202221如何降低蛋白質(zhì)的致敏性?加熱處理-打斷構(gòu)象性抗原決定基專根據(jù)酶水解、超高溫、超濾的程度，可分為： 適度水解配方 (pHF)：保留部分抗原性（致敏性） 完全水解配方 (eHF)：幾乎沒有抗

12、原性（致敏性）根據(jù)蛋白質(zhì)來源，可分為： 乳清蛋白或酪蛋白水解產(chǎn)物低敏蛋白水解產(chǎn)物專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202222根據(jù)酶水解、超高溫、超濾的程度，可分為：低敏蛋白水解產(chǎn)物專家適度水解/完全水解的不同作用完全水解eHF適度水解pHF抗原減少誘導口服免疫耐受性預防致敏幾乎無抗原無主動免疫反應(yīng)治療過敏專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202223適度水解/完全水解的不同作用完全水解適度水解抗原減少誘導口服各試驗組1周歲時致敏反應(yīng)的發(fā)生率 (n=904)百分比Accepted for publication , JACI適度水解乳清蛋

13、白配方可誘導口服免疫耐受專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202224各試驗組1周歲時致敏反應(yīng)的發(fā)生率 (n=904)百分比Accp=0.048p=0.004p0.05p0.02p=NSp0.05p0.05適度水解乳清蛋白配方 vs 牛奶配方的預防過敏研究特應(yīng)性皮炎的累積發(fā)病率專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202225p=0.048p=0.004p0.05p0.02p=NS 母乳喂養(yǎng) 低敏嬰兒配方奶粉 母體 (及嬰兒) 的營養(yǎng)補充劑 推遲嬰兒引入固體食物的時間：六個月后添 加輔食一級預防的營養(yǎng)措施專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的

14、預防和診治雀巢10/3/202226 母乳喂養(yǎng)一級預防的營養(yǎng)措施專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白益生菌的特點非致病性不會被機械消化過程所破壞不會被胃酸和膽汁消化可以粘附于腸道上皮或在腸道內(nèi)形成細菌集落對宿主有一定益處Teitelbaum JE and Walker WA. Ann Rev Nutr 2002;22:107-138. 專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202227益生菌的特點非致病性Teitelbaum JE and Wa厭氧菌，無活力，革蘭氏陽性彎曲桿菌產(chǎn)酸：醋酸和乳酸pH = 5.5時生長受抑不被腸道消化，在糞便中存在母乳喂養(yǎng)的嬰兒的微生物群中大部

15、分是雙歧桿菌雙歧桿菌雙歧桿菌Nomenclature - B. lactis also: B. animalis sub-species lactis, B. bifidum, strain Bb12專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202228厭氧菌，無活力，革蘭氏陽性彎曲桿菌雙歧桿菌雙歧桿菌Nomen益生菌預防特應(yīng)性皮炎Kalliomki M., et al. Lancet 2001; 357:1076-1079.Kalliomki M., et al. Lancet 2003; 361:1869-1871.RR=0.51CI (0.32-0.84)RR=0.5

16、7CI (0.33-0.97)* P 不建議用于已被證實或懷疑為牛奶過敏的嬰兒食物過敏的治療大豆蛋白配方:沒被改良的哺乳動物和豆與米類奶制品可能的致敏原牛奶過敏的嬰兒對大豆蛋白有過敏反應(yīng) (Klemola et al, J Pediatr, 2002)通常不建議使用于嬰兒和兒童專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202258作為嬰兒的唯一食物來源不能提供足夠的營養(yǎng)食物過敏的治療大豆蛋單純母乳喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過敏（CMPA）的診斷和治療方案 適用于兒科全科醫(yī)師和初級保健機構(gòu)醫(yī)師Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. G

17、uidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007, 92(10): 902-908 專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202259單純母乳喂養(yǎng)適用于兒科全科醫(yī)師和初級保健機構(gòu)醫(yī)師Vanden疑似CMPA臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險因素）疑似輕、中度CMPA 疑似重度CMPA表現(xiàn)為下述一個或多個癥狀：胃腸道：頻繁反流、嘔吐、腹瀉、便秘(伴有或不伴有肛周皮疹) 、血便、缺鐵性貧血皮膚：特應(yīng)性皮炎全身：持續(xù)性不

18、適或腹痛（哭泣或易激惹3h/d）至少持續(xù)3d/w，連續(xù)持續(xù)3w其他：少見專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202260疑似CMPA臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險因素）疑似輕疑似CMPA臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險因素）疑似輕、中度CMPA 疑似重度CMPA繼續(xù)母乳喂養(yǎng)：但母親膳食回避：不攝入CMP 2w（伴有特應(yīng)性皮炎或過敏性結(jié)腸炎者應(yīng)達4w），同時補充鈣劑，不食用雞蛋癥狀有改善癥狀無改善母親恢復正常膳食（可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)）和（或）考慮其他（過敏的）診斷專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202261疑似CMPA臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族

19、史（危險因素）疑似輕疑似輕、中度CMPA 疑似重度CMPA繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親膳食回避癥狀有改善癥狀無改善重新攝入CMP癥狀再現(xiàn)：母親繼續(xù)膳食回避補充鈣劑癥狀未再現(xiàn)：重新攝入雞蛋并隨訪觀察轉(zhuǎn)奶后應(yīng)食用eHF，并且固體食物中不含CMP，持續(xù)年齡到912m大小，但持續(xù)時間至少需6m 專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202262疑似輕、中度CMPA 疑似重度CMPA繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但母親膳疑似CMPA臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險因素）疑似輕、中度CMPA 疑似重度CMPA表現(xiàn)為下述一個或多個癥狀：胃腸道：由于腹瀉或反流、嘔吐所致的發(fā)育不良，拒奶、中到大量的便血所致血紅

20、蛋白降低，蛋白丟失性腸病皮膚：重度特應(yīng)性皮炎伴發(fā)育不良由兒科?？漆t(yī)師進行診治，同時母親應(yīng)膳食回避（無CMP）并補充鈣劑專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202263疑似CMPA臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險因素）疑似輕牛奶配方奶粉喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過敏（CMPA）的診斷和治療方案 適用于兒科全科醫(yī)師和初級保健機構(gòu)醫(yī)師Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infan

21、ts. Arch Dis Child, 2007, 92(10): 902-908 專家講稿嬰幼兒食物過敏和牛奶蛋白過敏的預防和診治雀巢10/3/202264牛奶配方奶粉喂養(yǎng)適用于兒科全科醫(yī)師和初級保健機構(gòu)醫(yī)師Vand疑似CMPA臨床評估：臨床表現(xiàn)、家族史（危險因素）輕、中度CMPA（表現(xiàn)為下述一個或多個癥狀）：胃腸道：頻繁反流、嘔吐、腹瀉、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血和缺鐵性貧血皮膚：特應(yīng)性皮炎、口唇或眼瞼水腫（血管性）、非急性感染、藥物或其他原因所致的蕁麻疹呼吸：非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息全身：持續(xù)性不適或腹痛（哭泣或易激惹3h/d）至少持續(xù)3d/w，連續(xù)持續(xù)3w其他：少見重度CMPA（表現(xiàn)為下述一個或幾個癥狀）：胃腸道：由于慢性腹瀉、反流、嘔吐和（或）拒奶所致的發(fā)育不良；潛血或鏡下血便所致的缺鐵性貧血；蛋白丟失性腸?。ǖ桶椎鞍籽Y）；內(nèi)鏡或組織學檢查確診的腸病或重度潰瘍性結(jié)腸炎皮膚：滲出性或重度特應(yīng)性皮炎伴低白蛋白血癥-貧血、發(fā)育不良或缺鐵性貧血呼吸：急性喉水腫或支氣管阻塞伴呼吸困難全身：過敏性休克需立即搶救的CMPA檢測：皮膚：CMP點刺試驗或斑貼試驗血液：總IgE、CMP特異性IgE檢測（RAST）專家講稿嬰幼兒食