下肢動脈硬化性閉塞癥課件

1、下肢動脈硬化性閉塞癥下肢動脈硬化性閉塞癥下肢動脈硬化性閉塞癥 下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）：指由于動脈硬化造成的下肢供血動脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛、乃至發(fā)生壞疽等表現(xiàn)的慢性進展型疾病，常為全身性動脈硬化血管病變在下肢的表現(xiàn)。下肢動脈硬化性閉塞癥下肢動脈硬化性閉塞癥下肢動脈硬化性閉塞癥 下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）：指由于動脈硬化造成的下肢供血動脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛、乃至發(fā)生壞疽等表現(xiàn)的慢性進展型疾病，常為全身性動脈硬化血管病變在下肢的表現(xiàn)。 下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）：

2、指由于動脈硬化造成流行病學(xué)下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)病率約10%，隨著年齡的增長，其發(fā)病率呈上升趨勢，70歲以上人群的發(fā)病率在10%-20%。2000年泛大西洋協(xié)作組（TASC）報告間歇性跛行的發(fā)生率為0.6%-9.2%，其中約5%-10%發(fā)展為嚴(yán)重下肢缺血（CLI）。高危因素：1. 吸煙 2.糖尿病3. 高血壓4. 高脂血癥5. 高同型半胱氨酸血癥6. 慢性腎功能不全7. 炎性指標(biāo)。流行病學(xué)下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)病率約10%，隨著年齡的增長，臨床表現(xiàn)1. 好發(fā)于中老年人。下肢ASO的主要癥狀有間歇性跛行、靜息痛等。主要體征有肢端皮溫下降、皮膚菲薄、毛發(fā)脫落等營養(yǎng)障礙性改變，下肢動脈搏動減弱或消失

3、，動脈收縮壓下降，肢體潰瘍、壞疽等。2. 臨床分期: Fontatine分期 Rutherford 分期 臨床表現(xiàn)1. 好發(fā)于中老年人。下肢ASO的主要癥狀有間歇性下肢動脈硬化性閉塞癥課件下肢動脈硬化閉塞癥不同分期的臨床表現(xiàn)下肢動脈硬化閉塞癥不同分期的臨床表現(xiàn)輔助檢查1. ABI測定2. 超聲檢查3. 計算機斷層動脈造影（CTA）4. 核磁共振動脈造影（MRA）5. 數(shù)字減影血管造影（DSA）輔助檢查1. ABI測定診斷標(biāo)準(zhǔn)下肢ASO的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)： 年齡40歲；有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等高危因素；有下肢動脈硬化閉塞的臨床表現(xiàn)；缺血肢體遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失；ABI0.9；彩色多普勒超

4、聲、CTA、MRA和DSA等影像學(xué)檢查顯示相應(yīng)動脈的狹窄或閉塞等病變。診斷標(biāo)準(zhǔn)治療（一）針對心血管危險因素的治療1. 降脂藥物治療。2. 抗高血壓藥物治療。3. 糖尿病治療： 控制血糖目標(biāo)值：空腹血糖4.446.7mmol/L,餐后6.78.9mmol/L。4. 戒煙5. 抗血小板和抗凝治療治療（一）針對心血管危險因素的治療治療（二）間歇性跛行的治療1. 運動和康復(fù)治療2.藥物治療：西洛他唑、前列腺素類藥物、沙格雷酯3.血運重建：治療（二）間歇性跛行的治療血運重建腔內(nèi)治療：當(dāng)間歇性跛行影響生活質(zhì)量，運動或藥物治療效果不佳，而臨床特點提示采用腔內(nèi)治療可以改善患者癥狀并且具有良好的風(fēng)險效益比時，建

5、議采用腔內(nèi)治療。主-髂動脈病變：當(dāng)球囊擴張效果不滿意時，應(yīng)植入支架。股-腘動脈病變：球囊擴張成形術(shù)是最常用的腔內(nèi)治療方法；支架植入可以作為球囊擴張效果不滿意或失敗后的補救治療方法。腘動脈以下病變：球囊擴張是首選治療方法，不推薦常規(guī)植入支架，支架植入可以作為球囊擴張效果不滿意或失敗后的補救治療方法。血運重建腔內(nèi)治療：當(dāng)間歇性跛行影響生活質(zhì)量，運動或藥物治療血運重建手術(shù)治療：手術(shù)治療適應(yīng)證：嚴(yán)重間歇性跛行影響患者生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療效果不佳；影像學(xué)評估流入道和流出道解剖條件適合手術(shù)；全身情況能夠耐受。2年，在自體靜脈可用、且全身情況允許的情況下，開放手術(shù)也可作為首選。治 療1. CLI的藥物治療：

6、抗血小板藥物阿司匹林等預(yù)防糖尿病性下肢缺血治療在國內(nèi)學(xué)者提出的“改善循環(huán)、控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)換藥、營養(yǎng)神經(jīng)、支持治療”六環(huán)法措施的基礎(chǔ)上還應(yīng)增加：控制高危因素，如降壓、降脂和戒煙。截肢（截趾）：當(dāng)壞疽的病變已經(jīng)發(fā)生，截肢（截趾）仍然不失為一種明智的選擇。然而無論如何，下肢動脈血流的重建在治療糖尿病下肢缺血的方法中，是最重要和關(guān)鍵的措施。重建的方法同CLI的治療。糖尿病性下肢缺血治療在國內(nèi)學(xué)者提出的“改善循環(huán)、控制血糖、抗急性下肢缺血（ALI)的治療 對所有ALI患者要立即用肝素或低分子肝素抗凝，對于威脅肢體存活的ALI患者，需行急診血運重建。ALI血運重建的方法包括經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)溶栓、經(jīng)皮

7、機械取栓術(shù)、外科血栓切除、旁路手術(shù)以及動脈修復(fù)等。對于有嚴(yán)重合并癥的患者，腔內(nèi)治療是首選的血運重建方法，尤其適用于發(fā)病14d以內(nèi)無運動障礙的ALI患者。急性下肢缺血（ALI)的治療 對所有ALI患急性下肢缺血（ALI)的治療 動脈內(nèi)置管溶栓是經(jīng)典的微創(chuàng)、有效的腔內(nèi)治療方法。系統(tǒng)溶栓對ALI治療效果有限。外科手術(shù)治療適用于出現(xiàn)運動或嚴(yán)重感覺障礙的患者，尤其是下肢缺血嚴(yán)重已威脅患肢生存、腔內(nèi)溶栓治療可能延誤血運重建時間的ALI患者。對于因心源性或其他來源栓子脫落引起的急性下肢動脈栓塞，動脈切開取栓術(shù)是首選的治療方法。當(dāng)肢體無法挽救時，需在患者全身情況惡化之前截肢。 急性下肢缺血（ALI)的治療 動

8、脈內(nèi)置管溶栓是經(jīng)謝謝！謝謝！TASC分級與外科干預(yù)策略TASC分級與外科干預(yù)策略腘動脈平面以下的血管成形術(shù)一直是血管外科的一個難題，無論對血管外科醫(yī)師或是介入醫(yī)師都是一嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。原因如下：1.小腿病變多發(fā)生于脈管炎或糖尿病下肢動脈硬化，前者的末梢動脈經(jīng)常完全閉塞，后者形成的斑塊比一般動脈硬化的斑塊富有更多的鈣化而更是堅硬、更難以擴張。2.距心臟遠(yuǎn)，動脈壓力小，更容易形成血栓而造成閉塞。3.遠(yuǎn)端流出道更差。腘動脈平面以下的血管成形術(shù)一直是血管外科的一個難題，無論對血4.外科手術(shù)治療動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)動脈旁路術(shù)：對于TASC分級C、D級病變，應(yīng)以手術(shù)治療為主。手術(shù)適應(yīng)癥：嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的間歇性跛行

9、、靜息痛、肢體缺血性潰瘍和壞疽。禁忌癥：動脈遠(yuǎn)端無血管重建的流出道、缺血肢體廣泛壞死、患肢嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的出凝血功能障礙、全身情況差以及重要臟器功能衰竭難以耐受手術(shù)。旁路材料的選擇4.外科手術(shù)治療動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1.動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 適用于局限性動脈狹窄或閉塞病變，根據(jù)病變血管直徑?jīng)Q定是否選擇補片成形。該術(shù)式常作為外科手術(shù)中的輔助術(shù)式。1.動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 適用于局限性動脈狹窄或閉塞病變，根據(jù)2.動脈旁路術(shù)對于TASC分級C、D級病變，應(yīng)以手術(shù)治療為主。手術(shù)適應(yīng)癥：嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的間歇性跛行、靜息痛、肢體缺血性潰瘍和壞疽。禁忌癥：動脈遠(yuǎn)端無血管重建的流出道、缺血肢體廣泛壞死、患肢嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的出

10、凝血功能障礙、全身情況差以及重要臟器功能衰竭難以耐受手術(shù)。2.動脈旁路術(shù)對于TASC分級C、D級病變，應(yīng)以手術(shù)治療為主旁路材料的選擇：自體大隱靜脈，一般認(rèn)為，只要大隱靜脈條件好，應(yīng)當(dāng)作為首選的移植材料。但自體靜脈存在取材有限的問題，對于膝上病變，也可以選人工血管作為旁路材料。如果自體靜脈條件不好，可行股腘動脈人工血管旁路術(shù)，但對于膝下病變，應(yīng)當(dāng)選用大隱靜脈或人工血管與大隱靜脈構(gòu)建復(fù)合旁路術(shù)。旁路材料的選擇：自體大隱靜脈，一般認(rèn)為，只要大隱靜脈條件好，最新臨床研究證實，肝素分子綁定的聚四氟乙烯血管和肝素涂層血管可以提高遠(yuǎn)期通暢率，帶有支撐環(huán)設(shè)計的人工血管可以防止受壓，而帶有彈性設(shè)計的人工血管更接

11、近生理，遠(yuǎn)期通暢率相對較高。最新臨床研究證實，肝素分子綁定的聚四氟乙烯血管和肝素涂層血管新的治療方式：內(nèi)膜下血管成形術(shù)激光輔助血管成形術(shù)超聲血管成形術(shù)新的治療方式：內(nèi)膜下血管成形術(shù)內(nèi)膜下血管成形術(shù)（subintimal angioplasty,SIA）:具有操作簡便、微創(chuàng)、可在局麻下進行、并發(fā)癥少、能縮短住院時間等優(yōu)點。原理是通過一系列血管內(nèi)操作，人為地在閉塞動脈造成內(nèi)膜下的夾層，在夾層內(nèi)形成新的人工血流通道，使阻斷的血流經(jīng)過此通道延續(xù)至下段血管。內(nèi)膜下血管成形術(shù)（subintimal angioplast超聲血管成形術(shù)20世紀(jì)90年代Siegel等首先將超聲消融技術(shù)應(yīng)用于下肢動脈閉塞性疾病的治療并取得成功，超聲消融根據(jù)不同組織對超聲頻譜不同敏感性，選擇性地消融血栓和斑塊而不損傷宿主的血管壁，使狹窄或閉塞的血管再通。超聲血管成形術(shù)20世紀(jì)90年代Siegel等首先將超聲消融技機制如下：機械動能：導(dǎo)管末端金屬探頭接受低頻超聲后縱向擺動，產(chǎn)生的機械動能直接將接觸的血栓和硬化斑塊破碎。空化作用：超聲產(chǎn)生的負(fù)生源使液體裂解產(chǎn)生微泡，壓迫釋放氣體形成局部高壓性震蕩，將血栓或斑塊消融。熱效應(yīng)：機械探頭產(chǎn)生的機械動能部分轉(zhuǎn)變成熱能，但其消融作用較弱。機制如下：機械動能：導(dǎo)管末端金屬探頭接受低頻超聲后縱向擺動，細(xì)胞內(nèi)聲學(xué)微流：細(xì)胞內(nèi)聲學(xué)微流效應(yīng)在一定程度上參與消融新鮮血栓。超聲