下肢動脈硬化閉塞癥護(hù)理-課件

1、下肢動脈硬化閉塞癥護(hù)理 下肢動脈硬化閉塞癥護(hù)理 下肢動脈硬化性閉塞癥,是動脈粥樣硬化累及下肢動脈導(dǎo)致動脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病,是全身動脈硬化性疾病在下肢的表現(xiàn),病變特點(diǎn)是以累及大中動脈為主,多見于中老年病人。概念 下肢動脈硬化性閉塞癥,是動脈粥樣硬化累及下肢動脈家族史族史者比一般人群高26倍糖尿病年齡(男性45歲,女性55歲)吸煙、高血壓、高膽固醇血癥肥胖運(yùn)動少生活不規(guī)律過度緊張(工作、生活壓力大)飲食不健康危險因素家族史族史者比一般人群高26倍危險因素動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死危重的下肢

2、缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪下肢動脈硬化閉塞癥護(hù)理-課件臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)患肢發(fā)涼、麻木、間歇跛等;局部缺血期有慢性肢體缺血表現(xiàn)以間歇性跛行為主,有發(fā)涼、麻木、脹痛、抗寒能力減退;營養(yǎng)障礙期肢體缺血表現(xiàn)加重皮膚粗糙,汗毛脫落,趾(指)甲增厚,脂肪墊萎縮,肌肉萎縮,間歇性跛行,有靜息痛壞死期慢性肢體缺血表現(xiàn)間歇性跛行,靜息痛之外,發(fā)生肢體潰瘍壞疽臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)患肢發(fā)涼、麻木、間歇跛等;局部缺血期以間歇性何謂“間歇性跛行”行走一段路程后下肢肌肉出現(xiàn)

3、疼痛、酸脹無力,接著行走因癥狀加重而被迫止步,休息片刻后疼痛緩解可接著行走,同樣條件下上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。跛行距離和跛行時間常能反映疾病的嚴(yán)重程度。 間歇性跛行包括動脈缺血性跛行、靜脈性跛行和神經(jīng)源性跛行。 何謂“間歇性跛行”行走一段路程后下肢肌肉出現(xiàn)疼痛、酸脹無力,何謂“靜息痛”嚴(yán)重的血管病變,在靜息狀態(tài)下仍有持續(xù)性疼痛,稱“靜息痛”可分為動脈性靜息痛、靜脈性靜息痛、炎癥及缺血壞死性靜息痛何謂“靜息痛”嚴(yán)重的血管病變,在靜息狀態(tài)下仍有持續(xù)性疼痛,稱輔助檢查下肢動脈的彩色多普勒（首選）CTA或MRA數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)實(shí)驗(yàn)室檢查踝肱指數(shù)的應(yīng)用輔助檢查下肢動脈的彩色多普勒（首選）CTA或

4、MRA數(shù)字減影血足背或脛后動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值,能夠判斷下肢動脈的阻塞程度。正常時ABI0、97, 間歇跛行患者在0、8ABI0、8, 靜息痛時ABI0、4,肢體壞疽時0、1 。ABI有助于提示患者動脈病變的嚴(yán)重程度、預(yù)測肢體存活踝肱指數(shù)(ABI)足背或脛后動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值,能夠判斷下肢動脈的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)缺血肢體遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失踝肱指數(shù)(ABI)0、9影像檢查證據(jù):彩超,DSA,CTA,MRA等檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)治療方法1、一般處理: 戒煙、低鹽低膽固醇飲食、控制血糖、控制血壓、肢體鍛煉、患肢保暖2、藥物治療:血管擴(kuò)張劑和抑制血小板凝集藥物、抗生素、溶栓藥

5、物、止痛藥3、創(chuàng)面處理:防繼發(fā)感染4、高壓氧療5、功能鍛煉:如Buerger 運(yùn)動手術(shù)習(xí)慣癥、禁忌癥:介入治療:PTA、Stent、PAC外科血管重建:動脈旁路手術(shù)、動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、骨髓干細(xì)胞移植術(shù)等非手術(shù)治療手術(shù)治療治療方法1、一般處理: 戒煙、低鹽低膽固醇飲食、控制血糖、 手術(shù)治療1、習(xí)慣證 動脈硬化是全身性疾病,如無癥狀或癥狀輕微,動脈輕度狹窄,則可暫不手術(shù)。出現(xiàn)間歇性跛行并經(jīng)動脈造影證實(shí)有下肢動脈嚴(yán)重狹窄(管徑小于正常管徑的50)時則需手術(shù)治療。當(dāng)伴有嚴(yán)重靜息痛或足趾潰瘍及壞疽時,更需手術(shù)治療,但手術(shù)效果較差。2、禁忌證 近動脈遠(yuǎn)端無血管重建的流出道、缺血肢體廣泛壞死、患肢嚴(yán)重感染、嚴(yán)

6、重的出凝血功能障礙、全身情況差以及重要臟器功能衰竭難以耐受手術(shù)。 手術(shù)治療1、習(xí)慣證 動脈硬化是全身性疾病藥物治療是治療下肢缺血的重要手段是無手術(shù)機(jī)會患者的唯一治療方法,同時也是手術(shù)治療的必要支持和補(bǔ)充。 特別藥物治療包括抗凝、祛聚、擴(kuò)張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。 肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食,應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時間長和副作用小的藥物,同時可加用催眠藥物。藥物治療是治療下肢缺血的重要手段是無手術(shù)機(jī)會患者的唯一治療方手術(shù)方法介入治療 置管溶栓、球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)等微創(chuàng)術(shù);動脈旁入手術(shù)動脈內(nèi)膜剝除術(shù)靜動脈化手術(shù)骨髓干

7、細(xì)胞移植術(shù)手術(shù)方法介入治療 置管溶栓、球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)等微創(chuàng)術(shù) 案例分享 案例分享期 病情發(fā)展 護(hù)理14年12月26 日20時15分關(guān)坤昌,男性,69歲,因“雙下肢逐漸腫脹伴皮膚淤黑半月”于2014、12、26 20:15門診擬“雙下肢血管閉塞”收入本科,輪椅入院。診斷:1)雙下肢動脈栓塞并壞疽;2)肺癌;3)高血壓病; 4)抑郁癥 1、老年男性,急性起病。2、半月前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹,伴輕度疼痛,逐漸向上進(jìn)展,并出現(xiàn)足趾淤黑,無明顯潰爛。曾于23/12至佛山中醫(yī)院就診,行左下肢彩超提示:左股動脈以遠(yuǎn)內(nèi)中膜彌漫性增厚,左股、腘、脛后動脈多發(fā)斑塊,管腔下肢50%,左脛前動脈中下段、足背

8、動脈管腔狹窄70-99%,建議截肢術(shù),家屬考慮患者有“肺部腫瘤”未同意手術(shù),予口服中藥湯劑治療。近1周來左下肢腫脹加重,并出現(xiàn)右下肢腫脹、淤黑。 3、既往有“高血壓病、抑郁癥”多年,長期服藥治療,有“腦梗塞”病史,3月前于佛山市五人民醫(yī)院行胸部CT提示右肺占位性病變,診斷“肺癌”。無藥物過敏史。 1、疼痛:與患肢缺血、組織壞死有關(guān)措施:(1)保持住院環(huán)境安靜舒適,使患者感到舒適及得到充足睡眠,減輕患者心理負(fù)擔(dān),提高痛閥。(2)絕對臥床休息,患肢應(yīng)低于心臟平面15左右,利于動脈血流入肢體,血流的灌注增加能夠減輕患肢缺血引起的疼痛;(3)指導(dǎo)患者聽一些舒適優(yōu)美的音樂,“忽視”疼痛感受,提高對疼痛的

9、耐受力。(4)遵醫(yī)囑給予擴(kuò)容、以便增加組織的灌注量,疼痛劇烈者,可用鎮(zhèn)痛藥緩解癥狀,觀察藥物療效。(5)通過吸氧或高壓氧治療,提高血氧分壓級血氧飽和度,增加患肢血氧供應(yīng),減輕疼痛效果評價:患者疼痛減輕。期 病情發(fā)展 病情發(fā)展 護(hù)理4、查體:T36、8,P120次/分,R20次/分,BP143/67mmHg。神志清楚,急性面容。右肺呼吸音稍弱 。左下肢膝關(guān)節(jié)以下腫脹明顯,左各足趾呈炭樣淤黑,足背瘀斑,有一直徑約5cm大小水皰,右小腿下段腫脹,足背見少許瘀斑,雙側(cè)股動脈搏動正常,腘動脈及足背動脈未觸及波動。5、輔助檢查:23/12佛山中醫(yī)左下肢彩超提示:左股動脈以遠(yuǎn)內(nèi)中膜彌漫性增厚,左股、腘、脛后

10、動脈多發(fā)斑塊,管腔狹窄50%,左脛前動脈中下段、足背動脈管腔狹窄70-99%。治療:給予抗血小板聚集(阿司匹林)、改善微循環(huán)(血塞通)及其它對癥、支持治療。 2、皮膚完整性受損:與肢端壞疽、脫落有關(guān) 措施:(1)保持床鋪平整,清潔干燥無渣屑。 (2)保持皮膚清潔干燥:對易出汗的部位,可用滑石粉和爽身粉涂擦;夏季可在局部墊涼席、水墊或亞麻墊。骨突處還可涂凡士林軟膏,以保護(hù)、潤滑皮膚,皮膚破損處不可涂抹。大小便污染后要隨時更換,防止汗、尿、糞浸漬。 (3)幸免局部長期受壓:一般白天1-2小時翻身一次。骨突部位墊以棉圈或氣墊氣圈,有條件可使用翻身床或氣墊床。 (4)防止摩擦力和剪切力損傷皮膚:患者平

11、臥時如需抬高床頭時,一般應(yīng)高于30度,如需半臥位,應(yīng)在足底部放一堅實(shí)木墊(用毛巾包裹),并屈髖30度,膝下墊軟枕,防止身體下滑而摩擦皮膚。為患者更換床單和內(nèi)衣時一定要抬高患者軀體幸免拖、拉、拽等動作。 (5)定時為患者按摩受壓處部位效果評價:病人患肢皮膚破損無增大2014、12、28 11:18:00 左各足趾呈炭樣淤黑,足背瘀斑,有一直徑約5cm大小水皰 病情發(fā)展 病情發(fā)展 護(hù)理2014、12、26 22:00:00 危急值處理 檢驗(yàn)科報危急值:WBC 20、76*109/L,PLT 47*109/L?？紤]為下肢壞疽炎癥反應(yīng)引起,患者無發(fā)熱,精神尚可,敗血癥估計性較小,暫不予特別治療,停用“

12、阿司匹林”防止出血。 3、出血的危險:與使用抗凝藥物有關(guān)措施:使用藥物前查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能、以確定停藥時間緊密觀察患者有無出血傾向,如穿刺點(diǎn)、皮膚、牙齦等部位。指導(dǎo)患者增加對穿刺點(diǎn)的按壓時間,使用留置針。使用軟毛牙刷和溫水刷牙,觀察大小便的顏色,如有黑便、血尿時及時報告醫(yī)生。患者癥狀減輕后可適當(dāng)活動。但下床活動時應(yīng)幸免碰傷或摔傷,應(yīng)有人在旁看護(hù)及幫助。效果評價:患者在使用抗凝藥期間未發(fā)生出血現(xiàn)象。 病情發(fā)展 病情發(fā)展 護(hù)理2014、12、27 外院檢查結(jié)果,診斷明確:1)雙下肢動脈栓塞并壞疽;2)肺癌;3)高血壓病;4)抑郁癥。目前患者腘動脈以下無搏動,下肢已壞疽,需截肢手術(shù),

13、考慮患者一般情況差,骨科考慮不宜手術(shù),且患者家屬已拒絕手術(shù),現(xiàn)僅能保守治療,但藥物治療對重度動脈栓塞幾無效果,已向家屬詳細(xì)告知估計的后果,家屬表示理解。目前患者血小板亦較低,治療上抗凝有風(fēng)險,患者下肢壞死降進(jìn)一步加劇,預(yù)后降極差。 抑郁:與疾病久治不愈有關(guān)措施:予以心理護(hù)理,安慰病人,給患者心理支持,積極與家屬溝通,告知病情和治療方案。耐心對待病人,和病人做好相關(guān)知識宣教,告知如何配合醫(yī)生和護(hù)士的治療。向病人講述相關(guān)的成功案例,增加病人恢復(fù)健康的信心。效果評價:患者抑郁程度減輕,能積極配合治療 病情發(fā)展 病情發(fā)展 護(hù)理 活動無耐力:與患肢遠(yuǎn)端供血不足有關(guān)措施:鼓舞病人每天步行,指導(dǎo)病人進(jìn)行Buerger運(yùn)動,促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立,以疼痛的出現(xiàn)作為活動量的指標(biāo)。 指導(dǎo)患者活動和休息:動脈栓塞的急性期應(yīng)該注意臥床休息,以免脫落的栓子活動栓塞到其他重要的器官,恢復(fù)期或出院后,可適當(dāng)?shù)挠幸?guī)律的進(jìn)行步行鍛煉,可使癥狀得到緩解,其方法是:患者堅持步行直至癥狀出現(xiàn)后停止,待癥狀緩解后再進(jìn)行鍛煉,如此反復(fù)運(yùn)動