基層醫(yī)生大課堂糖尿病綜合治療

1、糖尿病的綜合治療內(nèi) 容糖尿病治療的目標(biāo)糖尿病教育飲食控制合理運(yùn)動定期監(jiān)測藥物治療糖尿病治療的基本目標(biāo)近期目標(biāo)全面降糖，防止急性并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，延長壽命中國2型糖尿病的控制目標(biāo)中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿項(xiàng)目目標(biāo)值 血糖（mmol/L）* 空 腹3.97.2 mmol/L (70130 mg/dl)非空腹 10.0 mmol/L (180 mg/dl) HbA1C（%） 7.0 血壓（mmHg） 1.0 (40mg/dl)女 性 1.3 (50mg/dl) TG（mmol/l） 1.7 (150mg/dl) LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.

2、6 (100mg/dl) 合并冠心病 1.8 (70mg/dl) 體重指數(shù)(BMI，kg/m2)24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22mg/g) 女 性 3.5 (31mg/g)尿白蛋白排泄率 7.0%，則進(jìn)入下一步治療最有效的控糖手段“五駕馬車”教 育運(yùn) 動飲 食監(jiān) 測藥 物內(nèi) 容糖尿病治療的目標(biāo)糖尿病教育飲食控制合理運(yùn)動定期監(jiān)測藥物治療教育是良好代謝控制和提高患者生活質(zhì)量的基礎(chǔ)意義增強(qiáng)防病治病意識，減緩糖尿病的發(fā)病速率促進(jìn)健康生活方式，提高生存質(zhì)量合理利用資源，減少不必要的浪費(fèi)改善糖尿病總體控制水平教育形式糖尿病教育課堂小組式教育個體化的飲食和運(yùn)動指導(dǎo) 初診患者的教

3、育內(nèi)容分型、確定治療方案病史、伴隨疾病、生活方式、 并發(fā)癥的評估糖尿病知識和自我管理技巧 的評估患者應(yīng)掌握的知識和管理技巧：糖尿病定義及危害適應(yīng)新情況的基本能力飲食控制、運(yùn)動和戒煙的 基本知識藥物的使用方法針對患者的教育內(nèi)容 復(fù)診患者的教育內(nèi)容治療方案的評估和調(diào)整長期患者的常規(guī)評估調(diào)整糖尿病管理方案和并發(fā)癥 治療患者應(yīng)掌握的知識和管理技巧：控制目標(biāo)個體化飲食、運(yùn)動方案自我血糖監(jiān)測及意義更多口服降糖藥物和胰島素知識急、慢性并發(fā)癥的防治血管病變的危險因素糖尿病教育管理對血糖控制很重要研究顯示：健康教育可以提高2型糖尿病患者的治療依從性接受糖尿病健康教育人群的平均糖化血紅蛋白值低于未接受教育的人群，

4、且差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P0.0001）數(shù)據(jù)來源：中國2型糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查平均糖化血紅蛋白（%）P0.0001(N=612)(N=2868)內(nèi) 容糖尿病治療的目標(biāo)糖尿病教育飲食控制合理運(yùn)動定期監(jiān)測藥物治療糖尿病飲食治療的目標(biāo)和原則中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿中國2型糖尿病防治指南2009 科普版目標(biāo)達(dá)到并維持理想血糖水平 減少心血管疾病危險因素提供均衡營養(yǎng)的膳食減輕胰島細(xì)胞負(fù)荷 維持合理體重原則合理控制總熱量攝入平衡膳食各種營養(yǎng)物質(zhì)攝入均衡稱重飲食，定時定量進(jìn)餐少量多餐，每日36餐控制總熱量勞動強(qiáng)度舉 例千卡/公斤理想體重/日消瘦正常肥胖臥床休息2025152015

5、輕體力勞動辦公室職員、教師、售貨員35302025中體力勞動學(xué)生、司機(jī)、體育老師403530重體力勞動建筑工、搬運(yùn)工、運(yùn)動員454035中國2型糖尿病防治指南2009 科普版計算理想體重（公斤）= 身高（厘米）-105每日所需總熱量（千卡）=理想體重每公斤體重所需要的熱量平衡膳食平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物放寬對主食類食物的限制，減少單糖及雙糖食物限制脂肪攝入量適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)增加膳食纖維、維生素、礦物質(zhì)攝入三大營養(yǎng)物質(zhì)分配碳水化合物：50%-60%脂肪：14-16mmol/L明顯的低血糖癥或血糖波動較大糖尿病急性代謝并發(fā)癥各種心腎等器官嚴(yán)重并發(fā)癥頻率和時間每周至少150分鐘，分5天

6、，每次30分鐘左右運(yùn)動時機(jī)從餐后1小時開始，推薦晚餐后餐前鍛煉可因未進(jìn)食而低血糖 或 未服藥而高血糖餐后立即運(yùn)動易影響消化系統(tǒng)功能運(yùn)動方式中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎車、打球、太極拳等測算方法 運(yùn)動后心率： (220年齡)(5070%) 簡單的自身感覺：周身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓或氣喘吁吁，但能說話，不能唱歌中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿中國2型糖尿病防治指南2009 科普版運(yùn)動治療的時間、頻率及強(qiáng)度糖尿病運(yùn)動的注意事項(xiàng)運(yùn)動前準(zhǔn)備：選擇合腳、舒適的運(yùn)動鞋和襪避免將胰島素注射到運(yùn)動部位隨身攜帶糖果和糖尿病急救卡運(yùn)動即將結(jié)束時再做5-10分鐘恢復(fù)運(yùn)動，不要突然停止運(yùn)動

7、過程保持20-30分鐘。剛開始者，可漸進(jìn)從5-10分鐘逐漸增加到30分鐘運(yùn)動進(jìn)行中：開始5-10分鐘熱身避免肌肉拉傷結(jié)運(yùn)動后：注意監(jiān)測血糖變化仔細(xì)檢查雙腳，發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水皰、感染等，應(yīng)及時請專業(yè)人員協(xié)助處理其他：伴慢性并發(fā)癥者，不主張高強(qiáng)度運(yùn)動，不舉重屏氣內(nèi) 容糖尿病治療的目標(biāo)糖尿病教育飲食控制合理運(yùn)動定期監(jiān)測藥物治療糖尿病監(jiān)測的意義糖尿病管理中的重要手段之一可有效監(jiān)控病情變化和治療效果延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展監(jiān)測指標(biāo)有糖化血紅蛋白、血糖、尿糖等中國2型糖尿病防治指南2009 科普版相關(guān)監(jiān)測項(xiàng)目的監(jiān)測時間、頻率中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿*在條件允許的情況下進(jìn)行臨床監(jiān)測方案監(jiān)測項(xiàng)目

8、初訪隨訪每季度隨訪年隨訪體重/身高 BMI血壓空腹/餐后血糖HbA1C尿常規(guī)膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯尿微量白蛋白/尿肌酐*肌酐/BUN肝功能心電圖眼：視力及眼底足：足背動脈搏動，神經(jīng)病變的相關(guān)檢查常用的血糖檢查指標(biāo)中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿檢測指標(biāo)目標(biāo)值mmol/L 意 義檢查說明 空腹3.97.2 反映降糖藥物對基礎(chǔ)血糖的效果， 前一天晚間用藥是否可以控制血 糖到次日晨 隔夜禁食812小時之后于 次日早餐前所測的血糖（通常不超過早晨8:00） 餐前10.0 指導(dǎo)患者調(diào)整進(jìn)食量和餐前注射 胰島素（或口服藥）的量 午餐和晚餐前的血糖 餐后2小時10.0 反映患者胰島細(xì)

9、胞的儲備功能及 飲食控制和藥物治療的綜合療效 從吃第一口飯起至滿2小時 睡前10.0 指導(dǎo)夜間加餐、用藥，避免發(fā)生 夜間低血糖 通常為22:00的血糖 凌晨3.9 7.2 鑒別空腹高血糖的原因，及是否 有夜間低血糖 通常為3:00的血糖 隨機(jī)3.9 10.0 懷疑有低血糖或明顯高血糖時隨 時檢查胰島素治療患者的血糖監(jiān)測方案中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南2011年版臨床監(jiān)測方案監(jiān)測項(xiàng)目空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前基礎(chǔ)胰島素未達(dá)標(biāo)每周3天復(fù)診前1天已達(dá)標(biāo)每周3次復(fù)診前1天預(yù)混胰島素未達(dá)標(biāo)每周3天復(fù)診前1天已達(dá)標(biāo)每周3次復(fù)診前1天 強(qiáng)化治療未達(dá)標(biāo)每天（）（）已達(dá)標(biāo)每天糖化血紅蛋白(HbA1C)中

10、國2 型糖尿病防治指南2010 討論稿長期控制血糖最重要的評估指標(biāo)指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的依據(jù)之一正常值46%達(dá)標(biāo)值7%治療之初至少每3個月檢測一次治療達(dá)標(biāo)后可每6個月檢查一次尿糖可作為血糖監(jiān)測的補(bǔ)充中國2 型糖尿病防治指南2010 討論稿控制目標(biāo)：陰性無法測血糖時可采用進(jìn)行自我監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助腎糖閾增高（如老年人）或降低（妊娠）時，沒有意義尿酮體有助于糖尿病酮癥酸中毒早期診斷 中國2 型糖尿病防治指南2010 討論稿有助于早期診斷糖尿病酮癥酸中毒糖尿病患者應(yīng)激時可產(chǎn)生尿酮體糖代謝障礙，脂肪代謝增加，超過肝臟清除能力時，尿酮體陽性尿蛋白和腎功能檢查微量白蛋白尿： 早期糖尿病腎病診斷標(biāo)志

11、是預(yù)示糖尿病腎病及其發(fā)展的重要指標(biāo) 也是糖尿病并發(fā)心血管疾病的危險因素檢測指標(biāo)： 微量白蛋白尿：30300mg/d早期糖尿病腎病期 顯性白蛋白尿:：300mg/d 臨床糖尿病腎病期中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠血糖控制標(biāo)準(zhǔn)中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿糖尿病婦女妊娠前嚴(yán)格控制血糖、血壓餐前在3.9-6.5mmol/L（70-117mg/dL）餐后血糖8.5mmol/L （153.0mg/dL）HbA1c在7.0%以下，盡可能在6.0%以下血壓130/80mmHg妊娠期間的控制空腹、餐前或睡前3.3-5.3mmol/L餐后2小時6.7mmol/LHbA1

12、c盡可能在6.0%以下血壓130/80mmHg兒童和青少年糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿兒童和青少年1型糖尿病控制目標(biāo)：較成人糖尿病標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)放寬年齡血糖目標(biāo)值范圍HbA1C理由餐前睡前/夜間 幼兒至學(xué)齡前期（06歲）5.610.0mmol/L(100180mg/dl)6.111.1mmol/L(110200mg/dl)8.5%,但7.5%脆性，易發(fā)生低血糖 學(xué)齡期（612歲）5.010.0mmol/L(90180mg/dl)5.610.0mmol/L(100180mg/dl)8% 青春期前低血糖風(fēng)險 相對高，而并發(fā)癥 風(fēng)險相對低 青春期和青少年期（1319歲）5.07

13、.2mmol/L(90130mg/dl)5.08.3mmol/L(90150mg/dl) 7.5% 1.有嚴(yán)重低血糖風(fēng)險 2.需考慮發(fā)育和精神健康 3.如無過多的低血糖發(fā)生，能到達(dá)7%以下更好老年患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循個體化原則，可略寬于一般成人避免低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控制血糖血糖控制目標(biāo)空腹血糖7.8mmol/L負(fù)荷后2小時血糖11.1mmo1/L中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿中國2型糖尿病防治指南2004內(nèi) 容糖尿病治療的目標(biāo)糖尿病教育飲食控制合理運(yùn)動定期監(jiān)測藥物治療糖尿病藥物治療的分類口服降糖藥胰島素糖尿病的口服降糖藥物種類降低高血糖延緩碳水化合物吸收糖苷酶抑制劑

14、刺激胰島素分泌磺脲類; 格列奈類減少肝糖輸出 二甲雙胍 減少外周胰島素抵抗格列酮類Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in Type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006; 29(8): 19631972.陸再英，鐘南山主編，內(nèi)科學(xué)（第七版）二甲雙胍的作用機(jī)制糖異生糖原分解葡萄糖淀粉 血糖葡萄糖產(chǎn)生（肝臟）葡萄糖吸收（腸道）葡萄糖攝?。∪猓㎝TFMTFMTFMTF 糖原 葡萄糖糖

15、酵解葡萄糖作用機(jī)理包括：減少肝臟葡萄糖 的輸出改善外周胰島素 抵抗而降低血糖中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿1997 Blackwell Science Ltd二甲雙胍的特點(diǎn)潘長玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.721.葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.804.New AACE Guidelines for Prediabetes Management.中國2型糖尿病防治指南2010版討論稿產(chǎn)品說明書 可降HbA1C1%-2% 2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥 可用于糖耐量低減（IGT）的干預(yù)治療 可單用或聯(lián)合其

16、他降糖藥物不良反應(yīng)：一過性胃腸道癥狀；乳酸性酸中毒禁忌癥：肝腎功能不全；嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)； 靜脈注射碘化造影劑期間；嚴(yán)重心肺疾患； 維生素B12、葉酸缺乏未糾正者；長期酗酒者注意事項(xiàng)適用人群降HbA1C胰島素增敏劑：噻唑烷二酮的作用機(jī)制高選擇性激活 PPAR增加肌肉胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取增強(qiáng)皮下脂肪組織的脂肪合成對內(nèi)臟脂肪組織的合成不起作用增加外周組織對胰島素的敏感性增加肝臟的胰島素敏感性潘長玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.723-5.噻唑烷二酮的特點(diǎn) 可降HbA1C1%-1.5%在我國受到嚴(yán)格限制：未曾使用者：應(yīng)在無法適用其他降糖藥或其他降糖藥無法到血糖

17、控制目標(biāo)時已使用者：應(yīng)評估心血管病風(fēng)險，權(quán)衡利弊不良反應(yīng)：體重增加、水腫、增加骨折和心衰風(fēng)險頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖注意事項(xiàng)適用人群降HbA1C中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿SFDA就羅格列酮及其復(fù)方制劑說明書修訂要求 SFDA.國家食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部要求加強(qiáng)羅格列酮及其復(fù)方制劑的使用管理. 2010年10月16日警示語增加以下內(nèi)容：本品僅適用于其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的2型糖尿病患者禁用于以下患者有心衰病史或有心衰危險因素的患者有心臟病病史，尤其是缺血性心臟病病史的患者骨質(zhì)疏松癥或發(fā)生過非外傷性骨折病史的患者嚴(yán)重血脂紊亂的患者65歲以上老年患者

18、慎用本品-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖-伏格列波糖-中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿 抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖 可降HbA1C0.5%-0.8% 適用于以碳水化合物為主要食物、餐后血糖升高的 2型糖尿病患者單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖，若出現(xiàn)低血糖，必須使用葡萄糖、牛奶或蜂蜜糾正不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：腹部不適、脹氣、腹瀉禁忌癥：明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者；肝、腎功能損害者；嚴(yán)重貧血及嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙 注意事項(xiàng)適用人群降HbA1C-葡萄糖苷酶抑制劑的特點(diǎn)中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:

19、人民衛(wèi)生出版社,2004.804.朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.2000.200.葡萄糖GLUT2代謝ATPATP/ADPCa 2+Ca 2+Ca 2+SUSUR1Kir6.2KATP通道VDCC胰島素分泌作用機(jī)理包括：刺激胰島細(xì)胞 分泌胰島素增加體內(nèi)胰島素 水平胰島素促泌劑：磺脲類作用機(jī)制T Miki et al, Journal of Molecular Endocrinology 1999;22:113-123.中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿磺脲類的特點(diǎn)化學(xué)名降HbA1C適用人群注意事項(xiàng)格列本脲1.5-2.0% 胰島功能尚存的2型糖尿病患者，老年或餐后血糖升高為主者

20、 不良反應(yīng)： 常見低血糖；體重增加；5%的 胃腸道反應(yīng)；皮膚瘙癢、斑丘 疹；少數(shù)血液學(xué)反應(yīng) 禁忌癥： 1型糖尿病患者；糖尿病急性并 發(fā)癥者；妊娠或哺乳期婦女； 急性嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷； 急性心梗、腦血管意外等應(yīng)激 狀態(tài)；同時使用糖皮質(zhì)激素格列吡嗪1.5-2.0%格列齊特1.5-2.0%格列喹酮1.5-2.0% 輕-中度腎功能不全者格列美脲1.5-2.0% 病程長、空腹血糖較 高者朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:195.楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2004;20(4):附錄.潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.716中國2

21、型糖尿病防治指南2010 討論稿磺脲類藥物失效 原發(fā)性失效 ： 約10%的糖尿病患者在開始使用磺脲類藥物治療時，血糖不能控制 繼發(fā)性失效：有些患者在初始治療時反應(yīng)良好，但經(jīng)過數(shù)月數(shù)年后療效減弱或消失 發(fā)生率：5%-10%/年 原因：細(xì)胞功能逐漸惡化和外周組織對胰島素抵抗不能緩解 解決辦法：聯(lián)合用藥可減少繼發(fā)性失效發(fā)生率 如和雙胍類藥物、噻唑烷二酮類、胰島素合用楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2004;20(4):附錄. 胰島素促泌劑：格列奈類的作用機(jī)制格列奈類與磺脲類藥物一樣均通過關(guān)閉K+-ATP通道起作用不同之處為：與細(xì)胞結(jié)合的部位不同瑞格列奈不直接刺激胰島素分泌顆粒的出胞潘長玉主譯.糖尿病學(xué)

22、.第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.718.ATP瑞格列奈 (36 kD)Kir 6.2那格列奈格列美脲（65 kD）磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化Ca+Ca+可降HbA1C0.3%-1.5%可單獨(dú)使用，與二甲雙胍合用具有協(xié)同作用餐前口服吸收快，起效快，作用時間短，可改善早相胰島素分泌，產(chǎn)生類似生理胰島素的分泌模式 適用于通過飲食控制不佳的2型糖尿病患者餐前即刻服用；服藥靈活；進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥不良反應(yīng)：低血糖，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕；體重增加禁忌癥：1型糖尿病患者；急性嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或糖尿病急性并發(fā)癥者注意事項(xiàng)適用人群降HbA1C及特點(diǎn)格列奈類的特點(diǎn)中國

23、2型糖尿病防治指南 2010 討論稿 Schmitz O,et al.Diabetes Care2002;25(2):342-6.冉興無.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊 2000;20(5):225-8. W Aldhahi,et al.J Clin EndocrinolMetab2004;89:4553-7.產(chǎn)品說明書 瑞格列奈（諾和龍）諾和龍 藥品說明書25201510500100200300400起效時間：30分鐘內(nèi)達(dá)峰時間：1小時半 衰 期：1小時清楚時間：4-6小時瑞格列奈濃度（ng/ml）諾和龍可模擬生理性胰島素分泌 快速起效、快速達(dá)峰，確保餐時胰島素快速應(yīng)答，改善早相 快速代謝，兩餐間胰島

24、素分泌恢復(fù)到基礎(chǔ)水平瑞格列奈重塑早相，信心掌控寧光，等。中華內(nèi)分泌代謝雜志。2005；21（3）：206210初發(fā)的T2DM（10名，HbA1C7.5%）作IVGTT（靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)）檢測胰島分泌功能05101520250306090120150180時間（min）303540格列吡嗪 5mg瑞格列奈0.5mg 格列吡嗪控釋片 5mg 格列本脲 2.5mg安慰劑 胰島素（mU/L）薈萃分析表明:瑞格列奈重塑早相，有效降糖1. Sheehan MT, et al. Clin Med Res. 2003;1(3):189-200.2. Johansen OE, et al. Am J Card

25、iovasc Drug. 2007;7(5):319-335.HbA1CFPGPPG3.7-7.2mmol/L21.8-3.9mmol/L21.5-2.0%1較基線下降值極少經(jīng)腎臟代謝，腎臟安全性良好參見FDA(美國食品藥物管理局)、EMEA(歐洲藥物評審局)、SFDA(中國食品藥品監(jiān)督管理局)批準(zhǔn)的產(chǎn)品說明書諾和龍極少經(jīng)腎臟代謝諾和龍 代謝產(chǎn)物沒有降糖活性諾和龍 第一個被FDA去除腎功能不全禁忌癥的口服降糖藥諾和龍 格列本脲 格列齊特 那格列奈 格列吡嗪 8%50%60-70% 85% 90%204060800100（%）經(jīng)尿液排出率諾和龍安全性、耐受性良好低血糖不良反應(yīng)罕見（藥品說明書：低

26、血糖發(fā)生率0.01-0.1%）無明顯體重增加（低血糖相關(guān)進(jìn)食+不形成高胰島素血癥）胃腸道不良反應(yīng)罕見（FDA藥品數(shù)據(jù)庫：其發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)）瑞格列奈降糖可兼顧“有效性”與“安全性” 有效性（HbA1c，PPG，F(xiàn)PG）安全性（低血糖）糖尿病治療諾和龍簡明用藥指南* 以上指南僅供處方參考，請在醫(yī)生指導(dǎo)下合理使用諾和龍 在使用以上諾和龍 劑量，血糖控制不滿意時，可加大諾和龍用量1. 推薦起始劑量(單獨(dú)或聯(lián)用)1.0 mg a.c2.0 mg a.c最大劑量：4 mg /次，16 mg /日以往使用口服降糖藥或HbA1C8%2. 根據(jù)血糖監(jiān)測情況，調(diào)整每餐前劑量3. 服藥方式：進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服

27、藥諾和龍應(yīng)用劑量推薦1.Schmitz O,et al.Diabetes car. 2002:25(2):342-6. 2. Van Gaal LF,et al. Diabet Res Clin Pract. 2001:53(3):141-8.3. Rosenstock J, et al. Diabetes Care. 2004:27(6):1265-70. 4. Jovanovic L, et al. J Clin Pharm. 2000;40(1):49-57.HbA1C8%1 新病人0.5mg/餐前HbA1C8%2以往用過口服降糖藥0.5-1mg/餐前HbA1C8%3,4未用過或已用過口

28、服降糖藥1-2mg/餐前諾和龍諾和龍調(diào)節(jié)范圍廣，推薦從小劑量0.5mg/餐前開始，最大到4mg/餐前可根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量，三餐前劑量可不均一藥物相互作用：諾和龍不影響地高辛、茶堿和華法令的藥代動力學(xué)特征與西咪替丁、尼莫地平或辛伐他丁合用不影響諾和龍的吸收與分布或用藥明顯增強(qiáng)或延長諾和龍降血糖作用的吉非貝齊、酮康唑等,應(yīng)避免與之聯(lián)合應(yīng)用小結(jié)：瑞格列奈重塑胰島素早相分泌，有效控制餐后血糖安全性及耐受性好無腎毒性作用92%經(jīng)糞膽途徑排出，不加重腎臟負(fù)擔(dān)FDA,SFDA,EMEA去除了諾和龍 “腎功能不全”的藥物禁忌癥，使諾和龍成為“腎功能不全”的2型糖尿病患者的首選用藥無嚴(yán)重低血糖胃腸道反應(yīng)罕見

29、Diabetologia (2001) 44: 747-7562型糖尿病的治療胰島 -細(xì)胞功能隨著病程的延長而逐漸下降，胰島素抵抗的水平變化不大對外源性的血糖控制手段的依賴性逐漸增大常常需要降糖藥的聯(lián)合治療2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病2型糖尿病的自然病程中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿單用飲食控制、格列本脲、氯磺丙脲、二甲雙胍、胰島素，HbA1C控制在7%以下的患者比率： 3年 25-53% 6年 12-39% 9年 9-28%UKPDS49.JAMA.1999,281:2005-2012單一藥物不能長期理想控制血糖（UKPDS）結(jié)果單一藥物治療血糖控制逐年減退結(jié)論早期聯(lián)合治療對強(qiáng)化血糖控

30、制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要口服降糖藥聯(lián)合方案和優(yōu)勢磺脲類格列奈類二甲雙胍-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮朱大龍等.中國實(shí)用內(nèi)科雜志 2008;28(5):411-3.潘長玉主譯.糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.723-5單一降糖有限，聯(lián)合可增強(qiáng)降糖能力優(yōu)勢互補(bǔ)，兼顧空腹和餐后減少單藥加量副反應(yīng)作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)用有助于延緩血管并發(fā)癥的發(fā)生患者：48歲，男性 主訴：多飲、多尿、體重減輕3月病史：3月前無誘因出現(xiàn)多飲、多尿，體重下降4kg。于醫(yī)院查空腹血糖10.2mmol/L，糖化血紅蛋白9%，尿酮體陰性，診斷為2型糖尿病，予生活方式及口服二甲雙胍 0.5g tid治療。今來復(fù)診，查空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小時血糖14.6mmol/L，糖化血紅蛋白8.2%既往史：身體健康家族史：無糖尿病、高血壓、冠心病家族史從理論到實(shí)踐：諾和龍聯(lián)合二甲雙胍病例分享體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查一般情況：血壓：120/80mmHg ，體重指數(shù)（BMI）：28.72kg/m2 查體：心肺腹無明顯異常實(shí)驗(yàn)室檢查：肝腎功能：尿酸481.6 mol/L，余正常 尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（