糖尿病與妊娠

1、糖尿病患者合并妊娠糖尿病患者合并妊娠的概論糖尿病患者合并妊娠的處理原則內(nèi) 容 提 要原有糖尿病的患者合并妊娠占所有妊娠婦女的0.2%-0.3%；許曼音，糖尿病學(xué):553糖尿病合并妊娠的發(fā)病率糖尿病對(duì)孕婦的影響糖尿病對(duì)胎兒、嬰兒的影響妊娠對(duì)糖尿病的影響糖尿病與妊娠的相互影響羊水過(guò)多（為非糖尿病的20倍）；自然流產(chǎn)（可達(dá)15%-30%）；酮癥酸中毒；繼發(fā)性感染；產(chǎn)道損傷和產(chǎn)后出血；高血壓性合并癥；糖尿病并發(fā)癥。廖二元，實(shí)用糖尿病學(xué)：1605， Joslin糖尿病學(xué)第14版1079-1081糖尿病對(duì)孕婦的影響278 名1型糖尿病妊娠女性妊娠前重度低血糖: 0.9 次/人/4個(gè)月見(jiàn)于25 % 女性孕早

2、期（懷孕前三個(gè)月）重度低血糖: 2.6次/人 (p0.001)見(jiàn)于41 %女性 (p0.001)妊娠期間發(fā)生重度低血糖的危險(xiǎn)因素: 有嚴(yán)重低血糖史,HbA1c低, 胰島素劑量大，糖尿病病程長(zhǎng)Evers et al. DIABETES CARE, VOLUME 25, NUMBER 3, MARCH 2002:554-559妊娠期間的重度低血糖近期影響：巨大兒；胎兒畸形；流產(chǎn)和早產(chǎn)；胎兒生長(zhǎng)受限；胎兒死亡；產(chǎn)傷；新生兒合并癥：新生兒呼吸窘迫綜合征，低血糖，低鈣血癥，低鎂血癥，紅細(xì)胞增多癥，高膽紅素血癥；遠(yuǎn)期影響：后代的肥胖、糖尿病、高血壓、冠心病等危險(xiǎn)性增加。金鎮(zhèn)等，中國(guó)實(shí)用副科與產(chǎn)科雜志，20

3、07年6月第23卷第6期，420-421糖尿病對(duì)胎兒、嬰兒的影響妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象；妊娠后期：胰島素抵抗激素分泌增多，胰島素抵抗明顯，所需胰島素劑量增加，血糖不穩(wěn)定；分娩期：體力消耗大，容易出現(xiàn)低血糖，孕婦情緒不穩(wěn)定，血糖易升高，胰島素用量不易掌握；產(chǎn)褥期：胰島素需要量減少，此期容易感染；妊娠期間，糖尿病的急性和慢性并發(fā)癥增加。許曼音，糖尿病學(xué):553妊娠對(duì)糖尿病的影響Roy Taylor，et，al.BMJ 2007 , 334: 742-745隨著孕期變化胰島素用量的變化分級(jí) 發(fā)病年齡 病程 血管病變A 任何 任何 無(wú)B 20 10 無(wú)C 10-19 10

4、-19 無(wú)D 10 20 良性視網(wǎng)膜病或高血壓F 任何 任何 腎臟血管病變，尿蛋白大于0.5g/日R 任何 任何 增生性視網(wǎng)膜血管病或玻璃體出血RF 任何 任何 并存腎病及增生性視網(wǎng)膜病H 任何 任何 動(dòng)脈硬化性心臟病T 任何 任何 腎移植后許曼音，糖尿病學(xué):553糖尿病合并妊娠婦女的分級(jí)（White分級(jí)）糖尿病患者合并妊娠的概論糖尿病患者合并妊娠的處理原則內(nèi) 容 提 要計(jì)劃生育妊娠前的處理孕期糖尿病的處理圍產(chǎn)期處理糖尿病患者合并妊娠的處理原則糖尿病婦女的避孕方法以工具為宜?？诜茉兴幒蛯m內(nèi)節(jié)育器在糖尿病患者中的應(yīng)用存在很多爭(zhēng)議，不推薦使用。糖尿病婦女能否懷孕以及何時(shí)懷孕，應(yīng)由內(nèi)分泌專(zhuān)家和產(chǎn)科

5、專(zhuān)家研究商定。如患者可以并打算生育，以在年齡較輕、病程較短、并發(fā)癥不重時(shí)懷孕較好。如患者病程較長(zhǎng)，已經(jīng)有較嚴(yán)重的并發(fā)癥，妊娠造成胎兒畸形或胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)性較大，最好終止妊娠。許曼音，糖尿病學(xué)：565-568計(jì) 劃 生 育全面體格檢查:血壓、24H尿蛋白定量、腎功、眼底檢查及ECG；妊娠前及妊娠早期，服用小劑量葉酸1mg/天；停用他汀類(lèi)藥物，通過(guò)飲食治療降血脂；嚴(yán)格將血壓控制在130/80mmHg。將控制高血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑替換為甲基多巴、鈣離子拮抗劑；Joslin糖尿病學(xué)，第14版:1081妊娠前處理目標(biāo) 血漿（mmol/L） 全血mmol/L空腹和餐前血糖 4

6、.4-6.1 3.9-5.6餐后2h血糖 5.6-8.6 5.0-7.8HbA1c 7%，盡可能降到正常避免低血糖Joslin糖尿病學(xué)，第14版:1081妊娠前血糖控制目標(biāo)飲食治療運(yùn)動(dòng)治療血糖監(jiān)測(cè)胰島素治療孕期糖尿病的處理飲食治療原則：妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn):既能滿(mǎn)足孕婦及胎兒能量的需要,又能?chē)?yán)格限制碳水化合物的攝入,維持血糖在正常范圍,而且不發(fā)生饑餓性酮癥。許曼音，糖尿病學(xué):554孕期糖尿病的處理 標(biāo)準(zhǔn)體重 每日熱量攝入量/kg80% 35-40kcal80-120% 30kcal120-150% 24kcal150% 12-15kcal分配方案：碳水化合物 40% 蛋白質(zhì) 20% 不飽和脂

7、肪酸 40%標(biāo)準(zhǔn)體重=身高-105分餐：三餐10%、30%、30%，餐間點(diǎn)心5%-10%許曼音，糖尿病學(xué):548糖尿病患者妊娠的飲食計(jì)劃 體重指數(shù)（BMI） 每日熱量攝入量/kg20 38kcal20-26 30kcal27 25kcal分配方案：碳水化合物 55% 蛋白質(zhì) 25%不飽和脂肪酸 20%分餐：三餐20%、25%、25%，餐間點(diǎn)心5%、5%、5%、15%許曼音，糖尿病學(xué):548糖尿病患者妊娠的飲食計(jì)劃運(yùn)動(dòng)治療個(gè)體化運(yùn)動(dòng)可一周4日或3次，每次20min，以緩步行走或同等量活動(dòng)為宜。孕前不喜歡運(yùn)動(dòng)者，可逐漸增加到20min。運(yùn)動(dòng)安全性孕期運(yùn)動(dòng)安全指標(biāo)：不導(dǎo)致宮內(nèi)胎兒窘迫與發(fā)育遲滯；不引

8、起新生兒出生體重下降和宮縮出現(xiàn)；母體心率不大于規(guī)定心率（220-年齡）70%，血壓低于140mmHg。許曼音，糖尿病學(xué):549孕期糖尿病的處理糖尿病監(jiān)測(cè)不能用尿糖監(jiān)測(cè)患者的血糖水平，只能用空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖和HbA1c來(lái)檢測(cè)；建議將HbA1c控制在6%以下；血糖控制不穩(wěn)定時(shí)，需檢測(cè)尿酮體；此外，對(duì)糖尿病孕婦的尿蛋白、尿培養(yǎng)、肝腎功能、血脂、眼底及妊高癥監(jiān)測(cè)也十分重要。中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2007年6月第23卷第6期:475-477楊慧霞，中國(guó)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2007年7月第10卷第4期:288孕期糖尿病的處理中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2007年6月第23卷第6期:475-477妊娠期間血糖控制

9、目標(biāo)胰島素治療整個(gè)妊娠期內(nèi)，必須盡量使患者的血糖保持在正常范圍內(nèi)，控制不滿(mǎn)意者，一律使用胰島素；各種口服降糖藥均可損害胎兒，故只要患者血糖高于正常，即應(yīng)使用胰島素；多數(shù)學(xué)者主張，有妊娠計(jì)劃的糖尿病婦女應(yīng)開(kāi)始胰島素治療。孕期糖尿病的處理胰島素應(yīng)用：孕早期：1、2型糖尿病合并妊娠約0.86u/kg；孕中期：1型和2型分別為0.95u/kg與1.18u/kg；孕晚期：1型和2型分別為：1.19u/kg與1.62u/kg；或初始胰島素（u）=血糖值（mg/dl）-100 10體重0.6/2FBG（mmol/L 孕期 胰島素量（u/kg） 非肥胖者 肥胖者6.7-8.3 0.3-0.4 0.5-0.78

10、.3 早 0.7 晚 1 均相應(yīng)增加許曼音，糖尿病學(xué):555孕期糖尿病的處理可用于妊娠婦女的胰島素種類(lèi)及特點(diǎn)胰島素類(lèi)型起效時(shí)間最大作用時(shí)間持續(xù)時(shí)間適應(yīng)人群諾和銳1020min13h35h已被FDA批準(zhǔn)人胰島素R3060min23h36h可用NPH24h410h1016h可用30R30min212h1424h可用50R30min23h1024h可用Joslin糖尿病學(xué)第14版：744兩次注射/日兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效中長(zhǎng)效胰島素 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單注意點(diǎn)：1）早餐后2h血糖滿(mǎn)意時(shí)11Am左右可能發(fā)生低血糖 2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥 3）晚餐前NPH用量過(guò)大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖

11、4）晚餐前NPH用量不足，可導(dǎo)致FPG控制不滿(mǎn)意胰島素治療方案（1）預(yù)混胰島素2次/日注射模式三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH接近生理狀態(tài) 注意點(diǎn)： 量大時(shí) 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小時(shí) FBG控制不好胰島素治療方案（2）四次注射 R R R NPH 睡前 目前臨床上常使用的方案 符合大部分替代治療胰島素治療方案（3）基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素4次/日注射模式五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前兩次NPH占3050日劑量，三次R占其余部分是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式的給藥方式胰島素治療方案（4）胰島素泵治療采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式

12、符合生理需要適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者費(fèi)用昂貴胰島素治療方案（5）胎兒情況監(jiān)測(cè)：產(chǎn)科監(jiān)測(cè)胎兒大小、是否畸形、心率、胎盤(pán)成熟度及判斷胎兒成熟與否的各項(xiàng)指標(biāo)。胎兒畸形監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)：宮高、腹圍、體重（超聲測(cè)量）。宮內(nèi)缺氧監(jiān)測(cè)：胎動(dòng)，胎心；生物物理評(píng)分：羊水量變化，臍動(dòng)脈血流（A/B比值），胎盤(pán)功能檢查。 許曼音，糖尿病學(xué):563孕期糖尿病的處理選擇分娩的時(shí)機(jī):無(wú)妊娠并發(fā)癥的GDM A1級(jí)以及GIGT,胎兒監(jiān)測(cè)無(wú)異常的情況下,孕39周左右收入院,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下,等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDM A2級(jí)者,如果血糖控制良好,孕3738周收入院,

13、妊娠38周后,檢查宮頸成熟度,孕3839周終止妊娠。有死胎、死產(chǎn)史或并發(fā)子癇前期、羊水過(guò)多、胎盤(pán)功能不全者確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。糖尿病伴微血管病變者,孕36周后入院,促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2007年6月第23卷第6期:475-477圍產(chǎn)期處理選擇分娩的方式:糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃, 產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)。選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長(zhǎng)受限( FGR) 、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2007年6月第23卷第6期:475-477圍產(chǎn)期處理中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2007年6月第23卷第6期:475-477血糖(mmol/L) 胰島素量(iu/h) 滴注液體(125ml/h) 12.2 2.5 生理鹽水圍產(chǎn)期胰島素的應(yīng)用小劑量胰島素持續(xù)靜滴產(chǎn)婦的產(chǎn)后處理:密切監(jiān)測(cè)血糖，防止產(chǎn)后低血糖的發(fā)生；產(chǎn)后胰島素使用：糖尿病患者妊娠據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，常減少至產(chǎn)前的