醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)專(zhuān)題講座課件

1、醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)理論“Captain of the team” 醫(yī)師的治療決策會(huì)直接影響到的品質(zhì)與數(shù)量，然後進(jìn)而影響到整個(gè)醫(yī)療體系的費(fèi)用與療效，因而醫(yī)師行為的探討是重要的醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)理論“Captain of the team”廠商理論 (Firm theory)廠商可視為一個(gè)契約的連結(jié)體（nexus of contracts）。廠商存在的目的，是為了降低生產(chǎn)過(guò)程中各種交易成本。廠商存在的目的，就是為了降低生產(chǎn)活動(dòng)過(guò)程中的各種交易成本。經(jīng)濟(jì)學(xué)廠商理論，即在說(shuō)明廠商如何進(jìn)行各種選擇成為，如生產(chǎn)數(shù)量的選擇與價(jià)格的決定。廠商理論的基本假設(shè)：廠商在市場(chǎng)需求的限制下，決定生產(chǎn)的數(shù)量與價(jià)格，以求最大的利潤(rùn)。廠

2、商理論 (Firm theory)廠商可視為一個(gè)契約的連結(jié)醫(yī)師角色醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，事實(shí)上是同時(shí)扮演兩種角色：1.醫(yī)師是經(jīng)營(yíng)診所的企業(yè)家（entrepreneur）2.醫(yī)師是診所在生產(chǎn)醫(yī)療保健服務(wù)時(shí)，所必須使用的勞動(dòng)生產(chǎn)要素。就第一個(gè)角色來(lái)看，醫(yī)師可視為一個(gè)廠商，同樣面臨許多經(jīng)濟(jì)學(xué)上的選擇問(wèn)題Phelps（1993)。醫(yī)師角色醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，事實(shí)上是同時(shí)扮演兩種角色醫(yī)師行為討論醫(yī)師在追求最大利潤(rùn)嗎？個(gè)人利益與病人利益的兩難抉擇！醫(yī)師是否會(huì)受到市場(chǎng)需求的限制？醫(yī)師對(duì)病人的病況與各種可能的治療選擇有較佳的知識(shí)（superior knowledge），此一優(yōu)勢(shì)讓醫(yī)師具有其他行業(yè)

3、所沒(méi)有的市場(chǎng)力量：醫(yī)師可控制病人的需求，而不被病人的需求所限制。醫(yī)師可以設(shè)定價(jià)格與數(shù)量嗎？在健保制度下，payer設(shè)定部分負(fù)擔(dān)率或給付條件來(lái)決定病患所要付的價(jià)格。同時(shí)payer也會(huì)嘗試影響醫(yī)師治療決策的選擇，例如採(cǎi)取utilization review或設(shè)定practice guideline的制度。簡(jiǎn)言之，在許多健保制度下，醫(yī)師決定數(shù)量的空間也受到許多限制或干預(yù)。醫(yī)師行為討論醫(yī)師在追求最大利潤(rùn)嗎？個(gè)人利益與病人利益的兩難抉基於以上理由，我們無(wú)法完全用廠商理論討論醫(yī)師行為。醫(yī)師的行為牽涉到許多複雜的因素，諸如動(dòng)機(jī)、市場(chǎng)力量、不完全資訊、社會(huì)制度、保險(xiǎn)與支付制度。這些複雜的因素使要提出一個(gè)另類(lèi)模

4、型（alternative model）來(lái)解釋醫(yī)師行為面臨了許多困難與挑戰(zhàn)。基於以上理由，我們無(wú)法完全用廠商理論討論醫(yī)師行為。醫(yī)師的行醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)三個(gè)制度性特色(Gaynor, 1994)資訊為這個(gè)市場(chǎng)的重要產(chǎn)品由於醫(yī)療保險(xiǎn)介入，消費(fèi)者只負(fù)擔(dān)部份醫(yī)師服務(wù)費(fèi)用。因醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)快速變化。醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)三個(gè)制度性特色(Gaynor, 1994)資訊為醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)的結(jié)構(gòu)特性資訊不對(duì)等(Asymmetric Information)昂貴的搜尋成本 (Costly Search)消除風(fēng)險(xiǎn)市場(chǎng)不存在醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)的結(jié)構(gòu)特性資訊不對(duì)等(Asymmetric In醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)特色與市場(chǎng)型態(tài)醫(yī)師服務(wù)

5、為一專(zhuān)業(yè)服務(wù)，具異質(zhì)性(heterogeneous)與不能再轉(zhuǎn)售(nonretradable)的特性。醫(yī)師所提供的專(zhuān)業(yè)服務(wù)的異質(zhì)性與消費(fèi)者偏好異質(zhì)性組合，使醫(yī)師在市場(chǎng)上具有某種程度的壟斷力量。病患對(duì)特定醫(yī)師的組合成為賦予醫(yī)師市場(chǎng)力量的來(lái)源當(dāng)醫(yī)師市場(chǎng)替代性愈低，此醫(yī)師的市場(chǎng)力量便大，此此醫(yī)師的需求彈性越低。因資訊不對(duì)等，所以病患傾向?qū)λJ(rèn)識(shí)的醫(yī)師給予較高的評(píng)價(jià)。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)文獻(xiàn)普遍認(rèn)為醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)是一壟斷性競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)。醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)特色與市場(chǎng)型態(tài)醫(yī)師服務(wù)為一專(zhuān)業(yè)服務(wù)，具異質(zhì)性(h壟斷性競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)認(rèn)為醫(yī)師擁有某種程度的市場(chǎng)力量，而描述此一市場(chǎng)力量最常用的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)即是獨(dú)占性競(jìng)爭(zhēng)(monopolist

6、ic competition)模型市場(chǎng)上有許多競(jìng)爭(zhēng)者醫(yī)師的服務(wù)不是同質(zhì)（不同醫(yī)師之間不能完全替代），因?yàn)榈攸c(diǎn)、科別、品質(zhì)及其他偏好，醫(yī)師的服務(wù)是異質(zhì)的。產(chǎn)品不能轉(zhuǎn)售(nonretradable)-醫(yī)師所提供服務(wù)（診斷或治療），皆是針對(duì)每一病患的需要，服務(wù)具異質(zhì)性，不可轉(zhuǎn)售給別的病人。醫(yī)師所提供的服務(wù)是異質(zhì)的，而且消費(fèi)者對(duì)這項(xiàng)服務(wù)並不具備完全的資訊。因此，醫(yī)師面對(duì)一個(gè)負(fù)斜率的需求曲線。壟斷性競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)認(rèn)為醫(yī)師擁有某種程度的市場(chǎng)力量，獨(dú)占性競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的特性市場(chǎng)特性醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)廠商數(shù)目很多除了偏遠(yuǎn)地區(qū)以外，每個(gè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)的市場(chǎng)皆有許多醫(yī)師與其競(jìng)爭(zhēng)。廠商進(jìn)出市場(chǎng)容易在有醫(yī)師執(zhí)照的條件下，醫(yī)師要加入

7、一個(gè)市場(chǎng)（例如：搬到宜蘭執(zhí)業(yè)），或退出市場(chǎng)相對(duì)上很容易。產(chǎn)品為異質(zhì)1.醫(yī)師所提供的服務(wù)是異質(zhì)的，也就是在病患眼中，甲醫(yī)師與乙醫(yī)師不能完全替代。例如：許多人仍保有長(zhǎng)期的醫(yī)療關(guān)係，固定看某一位醫(yī)師，顯示消費(fèi)者所選擇的特定醫(yī)師不是其他一般醫(yī)師可以替代。2.病人偏好的異質(zhì)性：病人根據(jù)其所認(rèn)知醫(yī)師能力的差異，會(huì)偏好看某些特定的醫(yī)師。廠商有決定價(jià)格的能力醫(yī)師服務(wù)的異質(zhì)性與病人偏好的異質(zhì)性，造成醫(yī)師能夠提高價(jià)格（或降低某些品質(zhì)），而不會(huì)完全失去病人。獨(dú)占性競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的特性市場(chǎng)特性醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)廠商數(shù)目很多除了偏遠(yuǎn)影響醫(yī)師服務(wù)量與品質(zhì)決定因素之市場(chǎng)資訊結(jié)構(gòu)特色醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)供給面與需求面皆存在不確定性在醫(yī)療保險(xiǎn)給付

8、下，病患只負(fù)擔(dān)一小部分的醫(yī)療費(fèi)用，大多數(shù)費(fèi)用由保險(xiǎn)人支付(此一情形使並病患對(duì)醫(yī)師服務(wù)價(jià)格的變動(dòng)緩慢，需求彈性較小)。醫(yī)師服務(wù)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品規(guī)格(醫(yī)師在一療服務(wù)過(guò)程中扮演雙重角色：諮詢(xún)者與供給者)。影響醫(yī)師服務(wù)量與品質(zhì)決定因素之市場(chǎng)資訊結(jié)構(gòu)特色醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)資訊結(jié)構(gòu)問(wèn)題對(duì)醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)產(chǎn)生之影響病患搜尋醫(yī)師行為(consumer search)醫(yī)師與病患間資訊不對(duì)等(asymmetric information)資訊結(jié)構(gòu)問(wèn)題對(duì)醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)產(chǎn)生之影響病患搜尋醫(yī)師行為(con病患搜尋醫(yī)師行為(consumer search)醫(yī)師服務(wù)為聲譽(yù)財(cái)(reputation good)搜尋方式常以向親戚朋友或同事打

9、聽(tīng)(Pauly, Satterthwaite, 1981)。病患搜尋醫(yī)師行為(consumer search)醫(yī)師服務(wù)為病患搜尋醫(yī)師行為-搜尋成本在 醫(yī)師服務(wù)的市場(chǎng)，病患通常要經(jīng)過(guò)一翻搜尋的過(guò)程來(lái)選擇心目中的理想醫(yī)師。在不確定性與醫(yī)師服務(wù)不具規(guī)格的情形下，品質(zhì)不易搜尋。相關(guān)資訊的缺乏，造成病人要搜尋一個(gè)好醫(yī)師，要付出昂貴的搜尋成本（時(shí)間成本與貨幣成本）。成本越高，越不會(huì)選擇換醫(yī)師，病患對(duì)原有的醫(yī)師的需求沒(méi)有彈性。昂貴的搜尋成本會(huì)造成二個(gè)影響： 1. 降低市場(chǎng)上的平均品質(zhì)水準(zhǔn)（好醫(yī)師不容易得到報(bào)償）； 2. 醫(yī)師與醫(yī)療服務(wù)提供者無(wú)法得到清楚的訊息去瞭解what patient values（病人

10、究竟想要什麼）。 資訊的缺乏可能造成醫(yī)師過(guò)度重視病患的方便或醫(yī)院診所的美觀，而忽略了臨床的品質(zhì)與價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。保險(xiǎn)介入下，病患搜尋醫(yī)師可能依品質(zhì)為重點(diǎn)。病患搜尋醫(yī)師行為-搜尋成本在 醫(yī)師服務(wù)的市場(chǎng)，病患通常要資訊不對(duì)稱(chēng) (Asymmetric information)指市場(chǎng)交易的雙方，所擁有的資訊不對(duì)等。消費(fèi)者的醫(yī)療服務(wù)需求，除了受到消費(fèi)者個(gè)人健康狀態(tài)的影響外，也受到醫(yī)師對(duì)消費(fèi)者健康狀態(tài)的認(rèn)知與解釋的影響。病患對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求會(huì)受到醫(yī)師的醫(yī)學(xué)知識(shí)之影響，同時(shí)病患或保險(xiǎn)人也往往無(wú)法直接評(píng)估醫(yī)師建議的有用性。上述現(xiàn)象可能會(huì)造成醫(yī)師會(huì)濫用（abuse）其資訊的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而誘使病患有系統(tǒng)地過(guò)度與低度使用其醫(yī)

11、療服務(wù)。在資訊不對(duì)等的情況下，病患因缺乏必要的資訊，所以必須委託醫(yī)師為代理人(agent)，來(lái)幫忙做決策。資訊不對(duì)稱(chēng) (Asymmetric information)Principal-agent relationship在資訊不對(duì)等的情況下，病患因缺乏必要的資訊，所以必須委託醫(yī)師為代理人(agent)，來(lái)幫忙做決策。病患期待一醫(yī)師能為他們做出最適合利益的醫(yī)療決策(完全代理人)。但在醫(yī)療行為中醫(yī)師同時(shí)是服務(wù)提供者，亦同時(shí)扮演代理人。因此易面臨病患利益與醫(yī)師利益的衝突現(xiàn)象(agency problem)，此問(wèn)題也可能緣起於較雙方的偏好不一致，常見(jiàn)agency problem包括 *醫(yī)師可能會(huì)扮演

12、不完全代理人的角色，藉著 資訊上的優(yōu)勢(shì)，來(lái)誘發(fā)病患的需求(Physician Induced Demand, SID)。 *醫(yī)師可能在品質(zhì)上馬虎眼(Skimp on quality)，因?yàn)槠焚|(zhì)通常會(huì)隨著醫(yī)師的努力程度增加而增加，但努力有其成本。因並患無(wú)法直接觀察到醫(yī)師的努力程度下，醫(yī)師在維持醫(yī)療品質(zhì)所做的努力有可能不足。Principal-agent relationship在資醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)中資訊不對(duì)等產(chǎn)生之問(wèn)題醫(yī)師服務(wù)的產(chǎn)出的努力有成本，在成本極小化下，醫(yī)師的努力可能不足。有誘因誇張不情的不確定性，誘使病患使用更多服務(wù)。劣幣逐良幣。因病患缺乏資訊所以無(wú)法區(qū)分醫(yī)師的好壞，只願(yuàn)意根據(jù)市場(chǎng)的平均價(jià)

13、格來(lái)付費(fèi)，而真正的好醫(yī)師只能得到市場(chǎng)平均價(jià)格的報(bào)酬。醫(yī)療服務(wù)的不確定性與醫(yī)師的努力無(wú)法觀察，所以病患不知道真正醫(yī)療傷害的原因，往往導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)中資訊不對(duì)等產(chǎn)生之問(wèn)題醫(yī)師服務(wù)的產(chǎn)出的努力有成因應(yīng)資訊不對(duì)等之競(jìng)爭(zhēng)對(duì)策訊息執(zhí)照制度與專(zhuān)科醫(yī)師檢定建立長(zhǎng)期醫(yī)病關(guān)係充分資訊的消費(fèi)者醫(yī)療傷害責(zé)任制度因應(yīng)資訊不對(duì)等之競(jìng)爭(zhēng)對(duì)策訊息消除風(fēng)險(xiǎn)的市場(chǎng)不存在健康保險(xiǎn)無(wú)法依個(gè)人健康狀況的受損程度來(lái)理賠。只能依實(shí)際就醫(yī)的費(fèi)用或成本來(lái)決定給付標(biāo)準(zhǔn)。此一特性造成消費(fèi)者就醫(yī)時(shí)不用承擔(dān)全部的邊際成本，因而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度消費(fèi)，也就是道德危險(xiǎn)的問(wèn)題。治療投入與療效之間的關(guān)係無(wú)法完全預(yù)測(cè)，使消費(fèi)者面臨一種無(wú)法保險(xiǎn)的不當(dāng)

14、治療風(fēng)險(xiǎn)（risk for inappropriate care）。消除風(fēng)險(xiǎn)的市場(chǎng)不存在健康保險(xiǎn)無(wú)法依個(gè)人健康狀況的受損程度來(lái)契約的問(wèn)題經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療市場(chǎng)有兩個(gè)失落的市場(chǎng)（missing market） *缺乏一個(gè)以療效（health outcomes）做為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的市場(chǎng)。理論上，我們可設(shè)計(jì)一依消費(fèi)者健康來(lái)給付的保險(xiǎn)：消費(fèi)者如果生病，保險(xiǎn)公司會(huì)付一筆錢(qián)，病人再?zèng)Q定如何求醫(yī)，如此可解決moral hazard的問(wèn)題（事前保消費(fèi)者免於生病的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，事後則可確保病人使用醫(yī)療服務(wù)的效率）。但實(shí)際上，這種以健康狀況來(lái)做為支付標(biāo)準(zhǔn)的保單並不存在，因?yàn)椴蝗菀昨?yàn)證健康狀況的受損程度。 *醫(yī)師的努力或品質(zhì)

15、（治療病人的心力投入）無(wú)法用契約規(guī)範(fàn)（not contractible），醫(yī)療給付必須建立在可觀察的指標(biāo)上（如門(mén)診次數(shù)與住院日數(shù)），以醫(yī)師的努力程度來(lái)做為支付標(biāo)準(zhǔn)的市場(chǎng)亦不存在。契約的問(wèn)題經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療市場(chǎng)有兩個(gè)失落的市場(chǎng)（missiSID現(xiàn)象之觀察醫(yī)師誘發(fā)需求理論在文獻(xiàn)上有相當(dāng)爭(zhēng)議性的研究。一個(gè)地區(qū)醫(yī)院得病床數(shù)增加後，在其它因素不變的情形下，病床利用率隨之增加。A built bed is a filled bed (Roemer, 1961)一個(gè)地區(qū)外科醫(yī)師增加後，手術(shù)次數(shù)亦增加。Supply creates its own demand (Fuchs, 1978)。醫(yī)師人數(shù)增加後，醫(yī)

16、療服務(wù)價(jià)格反而上升(美國(guó)在1960年至1970年的觀察)。誘發(fā)需求動(dòng)機(jī)與限制力量。SID現(xiàn)象之觀察醫(yī)師誘發(fā)需求理論在文獻(xiàn)上有相當(dāng)爭(zhēng)議性的研究。誘發(fā)需求動(dòng)機(jī)與限制理論失衡模型-價(jià)格僵固性(price rigidities)：在價(jià)格僵化情形下，市場(chǎng)上的供給增加，有部分醫(yī)師無(wú)法在現(xiàn)行的價(jià)格下，銷(xiāo)售其所希望提供的醫(yī)療服務(wù)，故醫(yī)師有誘因，利用資訊上的優(yōu)點(diǎn)來(lái)誘發(fā)需求。目標(biāo)所得(Target income)：假設(shè)醫(yī)師有一個(gè)想要達(dá)到的目標(biāo)所得當(dāng)外在環(huán)境變化時(shí)，醫(yī)師可利用資訊的優(yōu)勢(shì)來(lái)誘發(fā)需求，或透舵市場(chǎng)上的壟斷力量直接提高價(jià)格，以委持其目標(biāo)所得的水準(zhǔn)。負(fù)效用模式 (Disutility of Discretio

17、n Model)：主要醫(yī)師將權(quán)衡誘發(fā)需求的邊際利益與邊際成本來(lái)決定最適的誘發(fā)需求量。其中Evans 以醫(yī)師滿(mǎn)足程度的效用函數(shù)來(lái)說(shuō)明 U=U(Y,W,D)誘發(fā)需求動(dòng)機(jī)與限制理論失衡模型-價(jià)格僵固性(price 醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)實(shí)證研究醫(yī)師服務(wù)市場(chǎng)實(shí)證研究實(shí)證研究重點(diǎn)資訊不對(duì)等醫(yī)師誘發(fā)需求醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)選擇實(shí)證研究重點(diǎn)資訊不對(duì)等資訊對(duì)醫(yī)師服務(wù)價(jià)格影響之研究(Pauly and Satterthwaite)每平方公里的醫(yī)師人數(shù)越多醫(yī)師服務(wù)的價(jià)格就愈高。新搬家的家庭比例與女性家長(zhǎng)的家庭比例對(duì)醫(yī)師服務(wù)價(jià)格有顯著正影響(以上兩項(xiàng)變項(xiàng)為研究的用來(lái)代表搜尋資訊困難程度的替代變數(shù))。以上的研究也顯示當(dāng)搜尋困難程度增加

18、，會(huì)增加個(gè)別醫(yī)師的市場(chǎng)壟斷力量、進(jìn)而使市場(chǎng)價(jià)格提高。資訊對(duì)醫(yī)師服務(wù)價(jià)格影響之研究(Pauly and Satte資訊對(duì)醫(yī)師服務(wù)價(jià)格影響之研究(Gaynor, Polachek, 1994)以市場(chǎng)價(jià)格的分散度來(lái)衡量資訊的不完整性，同時(shí)估計(jì)買(mǎi)方與賣(mài)方的資訊不完全程度。在市場(chǎng)不完整的情況下消費(fèi)者在購(gòu)買(mǎi)任何物品前會(huì)比較搜尋的預(yù)期效益與成本已決定最適的搜尋水準(zhǔn)。賣(mài)方願(yuàn)意提供的最低價(jià)格，與消費(fèi)者實(shí)際購(gòu)買(mǎi)價(jià)格的差距，為買(mǎi)方的資訊不對(duì)等。利用聯(lián)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資料。各種醫(yī)師服務(wù)中，病患資訊不對(duì)等程度大於醫(yī)師的資訊不完全程度。病患資訊不對(duì)等程度比醫(yī)師資訊不對(duì)等程度高出約50% 。一般服務(wù)門(mén)診中，病患因?yàn)橘Y訊不對(duì)等，

19、多付30%至40%。資訊不對(duì)等在病患使用率較低，疾病嚴(yán)重程度較高及保險(xiǎn)及付比例較高的服務(wù)項(xiàng)目中較為顯著。所得越高地區(qū)，病患資訊不完全的程度程度越大。轉(zhuǎn)診病患悅高病患資訊不對(duì)等程度越大。資訊對(duì)醫(yī)師服務(wù)價(jià)格影響之研究(Gaynor, Polach醫(yī)師誘發(fā)需求實(shí)證研究醫(yī)師及其家屬較其他消費(fèi)者使用更多醫(yī)療服務(wù)之結(jié)果(否定SID,但此研究未控制醫(yī)師及其家屬在就醫(yī)時(shí)可能享有同行給予專(zhuān)業(yè)禮遇影響) (Hay and Leahy, 1982)。研究健康資訊與就醫(yī)次數(shù)，但結(jié)果不顯著(Kenkel, 1990)醫(yī)師人數(shù)增加時(shí)會(huì)增加門(mén)診服務(wù)量，但影響強(qiáng)度不大，此研究同時(shí)強(qiáng)調(diào)影響醫(yī)師誘發(fā)需求因素主要原因?yàn)椴』冀】禒顩r

20、，而非財(cái)務(wù)誘因。(Rossitter and Wilensky, 1984)以試驗(yàn)方式，發(fā)現(xiàn)論量計(jì)酬醫(yī)師組病患就醫(yī)次數(shù)高於領(lǐng)固定薪水醫(yī)師組病患就醫(yī)次數(shù)。(Hickson, 1987)研究生育率對(duì)醫(yī)師選擇生產(chǎn)方式影響探討，研究結(jié)果顯示SID存在 ，但誘發(fā)程度並不大。(Gruber and Owings,1996)。醫(yī)師誘發(fā)需求實(shí)證研究醫(yī)師及其家屬較其他消費(fèi)者使用更多醫(yī)療服務(wù)醫(yī)師誘發(fā)需求實(shí)證研究 (續(xù))Medicare 標(biāo)準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)改變對(duì)醫(yī)師影響醫(yī)療需求的研究顯示：醫(yī)療服務(wù)密度隨者支付標(biāo)準(zhǔn)下降而上升；手術(shù)服務(wù)量隨著支付標(biāo)準(zhǔn)下降而上升，但複診沒(méi)有影響；輔助性醫(yī)療服務(wù)量方面，檢驗(yàn)量隨支付標(biāo)準(zhǔn)下降而增加

21、，但放射線服務(wù)則無(wú)明證。 (以上為Rice 的研究,1983)研究Medicare 降低CABG支付標(biāo)準(zhǔn)後，結(jié)果顯示胸腔外科醫(yī)師對(duì)Medicare 與購(gòu)買(mǎi)私人保險(xiǎn)病患CABG的量。(Yip, 1998)醫(yī)師誘發(fā)需求實(shí)證研究 (續(xù))Medicare 標(biāo)準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)改有關(guān)SID實(shí)證研究的四個(gè)結(jié)論醫(yī)師人數(shù)越多，醫(yī)師服務(wù)價(jià)格越高現(xiàn)象，未必為SID所造成。該現(xiàn)象可以醫(yī)療服務(wù)為醫(yī)聲譽(yù)財(cái)，或就醫(yī)時(shí)間成本來(lái)解釋。部分研究證實(shí)SID對(duì)某些特定服務(wù)存在，但幅度不大。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力量，代理人關(guān)係，與消費(fèi)者的搜尋行為會(huì)節(jié)制醫(yī)師誘發(fā)需求的能力與意願(yuàn)。在資訊不對(duì)等情況下， 醫(yī)師某種程度偏離完全代理人的角色，有誘發(fā)SID，但幅度

22、不大。有關(guān)SID實(shí)證研究的四個(gè)結(jié)論醫(yī)師人數(shù)越多，醫(yī)師服務(wù)價(jià)格越高現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的選擇醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的選擇會(huì)之皆影響到醫(yī)療資源的分佈。選擇行為兩種理論：(1)新醫(yī)師可以選擇最喜歡地點(diǎn)職業(yè)，然後再透過(guò)誘發(fā)需求來(lái)維持足夠的資源，達(dá)到其目的。(2) 新醫(yī)師會(huì)選擇每萬(wàn)人口醫(yī)師數(shù)較少的地區(qū)執(zhí)業(yè)(空間競(jìng)爭(zhēng)理論)。醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的選擇醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的選擇會(huì)之皆影響到醫(yī)療資源的分醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的選擇實(shí)證研究當(dāng)都會(huì)地區(qū)醫(yī)師人口增加到一定程度後，人口較少的城市才會(huì)成會(huì)醫(yī)師考慮職業(yè)的地點(diǎn)的選擇(Newhouse etal, 1982; phelps, 1997)。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)力量對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的選擇有顯著的影響(Newhouse

23、,1982)影響每一地區(qū)所能承載能力的差距是影響每一地區(qū)醫(yī)師成長(zhǎng)率的因素，而非人口數(shù)(江東亮,1995)。承載能力能力與實(shí)際醫(yī)師人力差距愈大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，醫(yī)師成長(zhǎng)數(shù)度越快。承載能力為在長(zhǎng)期穩(wěn)定環(huán)境下，一個(gè)地區(qū)最終所能支持的醫(yī)師人數(shù)。因?yàn)榈貐^(qū)資源有限，所以承載的醫(yī)師人數(shù)有限。醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的選擇實(shí)證研究當(dāng)都會(huì)地區(qū)醫(yī)師人口增加到一定程度後從醫(yī)師選擇職業(yè)地點(diǎn)看醫(yī)療資源分配不均問(wèn)題有效需求(effect demand)的差異：所得越高地區(qū)，越能吸引更多醫(yī)師前往開(kāi)業(yè)。而新醫(yī)師在都會(huì)地區(qū)在大醫(yī)師仍能執(zhí)業(yè)的市場(chǎng)空間。醫(yī)師有誘發(fā)需求能力：醫(yī)師依喜好選擇執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，再透過(guò)誘發(fā)需求來(lái)維持自己的目標(biāo)所得。 以上所指的是兩個(gè)不

24、同且對(duì)立的理論，在實(shí)證研究中空間競(jìng)爭(zhēng)理論較能獲支持，在空間競(jìng)爭(zhēng)觀點(diǎn)下，政府增加醫(yī)師的供給，可透過(guò)空間競(jìng)爭(zhēng)所產(chǎn)生的市場(chǎng)擴(kuò)散效果，解決部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師人力不足的問(wèn)題。從醫(yī)師選擇職業(yè)地點(diǎn)看醫(yī)療資源分配不均問(wèn)題有效需求(effe 醫(yī)院產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)分析理論分析：醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的特性及其影響實(shí)證發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院權(quán)屬別與醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)行為 醫(yī)院市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)行為 醫(yī)院產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)分析理論分析：醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的特性及其影響 產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析市場(chǎng)結(jié)構(gòu)(S)行為(C)市場(chǎng)表現(xiàn)(P)廠商家數(shù)與規(guī)模廠商所有權(quán)型態(tài)政府管制加入市場(chǎng)障礙資訊不對(duì)稱(chēng)程度價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)效率( Cost )品質(zhì)( Quality) 產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析市場(chǎng)結(jié)構(gòu)(S)行為(C)市場(chǎng)表現(xiàn)(

25、P)醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的特性醫(yī)院服務(wù)的特殊性資訊不對(duì)稱(chēng)政府高度管制的產(chǎn)業(yè)加入市場(chǎng)障礙(Entry Barrier)有許多公營(yíng)(GO)與非營(yíng)利(NPO-NGO)的廠商醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的特性醫(yī)院服務(wù)的特殊性醫(yī)院服務(wù)的特殊性醫(yī)院服務(wù)是一種異質(zhì)產(chǎn)品產(chǎn)品不能轉(zhuǎn)售病患偏好的異質(zhì)性第三方付費(fèi)（大部分的醫(yī)院服務(wù)皆有保險(xiǎn)給付）醫(yī)院服務(wù)的特殊性醫(yī)院服務(wù)特殊性的影響前述第一到第三項(xiàng)的特性讓醫(yī)院能擁有市場(chǎng)力量：醫(yī)院的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)近似異質(zhì)的寡佔(zhàn)市場(chǎng)。第四項(xiàng)特性讓醫(yī)院展現(xiàn)市場(chǎng)力量的方式，與其他寡佔(zhàn)市場(chǎng)的產(chǎn)業(yè)有很大的不同：一般寡佔(zhàn)廠商展現(xiàn)市場(chǎng)力量的方式：價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)；醫(yī)院展現(xiàn)市場(chǎng)力量的方式：非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。 醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)形態(tài)，與健康保險(xiǎn)的支付制度設(shè)計(jì)

26、有密切的關(guān)係。醫(yī)院服務(wù)特殊性的影響前述第一到第三項(xiàng)的特性讓醫(yī)院能擁有市場(chǎng)力資訊不對(duì)稱(chēng)的現(xiàn)象及其影響Gaynor and Vogt(2000)的分析指出，有二種資訊不對(duì)稱(chēng)的現(xiàn)象，會(huì)對(duì)醫(yī)院服務(wù)市場(chǎng)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響：保險(xiǎn)人與消費(fèi)者之間的資訊不對(duì)稱(chēng)：保險(xiǎn)人缺乏足夠的資訊驗(yàn)證消費(fèi)者所罹患疾病的性質(zhì)與適當(dāng)?shù)闹委煼绞剑蚨纬上M(fèi)者的道德危險(xiǎn)。消費(fèi)者缺乏搜尋市場(chǎng)上最低服務(wù)價(jià)格的經(jīng)濟(jì)誘因醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)傾向以非價(jià)格的形式展現(xiàn)。病患與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的資訊不對(duì)稱(chēng)病患缺乏搜尋品質(zhì)的能力供給者誘發(fā)需求(supplier-induced demand)政府管制資訊不對(duì)稱(chēng)的現(xiàn)象及其影響Gaynor and Vogt(20

27、政府對(duì)醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的管制措施及其影響管制形態(tài)價(jià)格管制資本支出管制 新醫(yī)院加入與舊醫(yī)院擴(kuò)建的管制 新增醫(yī)療儀器設(shè)備的管制影響價(jià)格管制使醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)更朝向非價(jià)格的方向發(fā)展資本支出的管制，形成醫(yī)院市場(chǎng)的加入障礙，進(jìn)而強(qiáng)化醫(yī)院的市場(chǎng)力量。政府對(duì)醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的管制措施及其影響管制形態(tài)醫(yī)院權(quán)屬別的多元性一般廠商存在的目的，即是以追求最大利潤(rùn)為主。但在醫(yī)院市場(chǎng)上，營(yíng)利廠商只佔(zhàn)很小的比例，非營(yíng)利廠商與公立醫(yī)院佔(zhàn)有顯著的比重。從經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)看，非營(yíng)利廠商與營(yíng)利廠商不同的地方，主要有三項(xiàng)：不能分配盈餘的限制；沒(méi)有股東，組織的運(yùn)作必須藉助董事會(huì)等其他機(jī)制；通常可享有各種類(lèi)型的免稅優(yōu)惠。為何醫(yī)院市場(chǎng)上有許多公立醫(yī)院與非營(yíng)利醫(yī)

28、院？醫(yī)院權(quán)屬別的多元性一般廠商存在的目的，即是以追求最大利潤(rùn)為主Why Not-for profit (NPO)?非營(yíng)利醫(yī)院的契約成本較營(yíng)利醫(yī)院低Arrow(1963)認(rèn)為非營(yíng)利性醫(yī)院的普遍存在，可視為對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)不確定性的一種制度反應(yīng)：非營(yíng)利醫(yī)院並非純粹的利潤(rùn)追求者，不會(huì)充分運(yùn)用其所享有的市場(chǎng)力量，剝削正遭受健康衝擊的病患。非營(yíng)利醫(yī)院可使醫(yī)師的集體財(cái)務(wù)利益達(dá)到最大Bays(1983)認(rèn)為非營(yíng)利性的組織，可以讓醫(yī)師對(duì)醫(yī)院發(fā)揮較大的影響力，而藉著對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)決策的掌控，醫(yī)師可以藉此增加自己的所得。Why Not-for profit (NPO)?非營(yíng)利醫(yī)院有許多公立醫(yī)院(GO)？醫(yī)院服務(wù)的品質(zhì)具有n

29、oncontractible的特性，較適合公營(yíng)Hart et al. (1997)認(rèn)為在比較公營(yíng)與民營(yíng)何者較有效率時(shí)，可以從比較所有權(quán)形式對(duì)成本與品質(zhì)的影響著手。因?yàn)槠跫s的不完全，民營(yíng)企業(yè)降低成本的努力可能會(huì)對(duì)noncontractible quality產(chǎn)生不利影響。公立醫(yī)院體系的存在可確保醫(yī)療服務(wù)的可近性Gertler(1998)的分析指出：在未實(shí)施全民健保的國(guó)家，公立醫(yī)院的存在可確保全民就醫(yī)機(jī)會(huì)的平等。有許多公立醫(yī)院(GO)？醫(yī)院服務(wù)的品質(zhì)具有noncontra醫(yī)院權(quán)屬別不同的影響對(duì)經(jīng)營(yíng)效率的影響根據(jù)財(cái)產(chǎn)權(quán)理論，非營(yíng)利醫(yī)院因?yàn)槭艿讲荒芊峙溆N的限制，經(jīng)營(yíng)效率較營(yíng)利醫(yī)院差。但Pauly a

30、nd Redisch(1973)的分析則認(rèn)為兩者沒(méi)有差別。對(duì)財(cái)務(wù)誘因的反應(yīng)Duggan(2000)的研究認(rèn)為，非營(yíng)利醫(yī)院與公立醫(yī)院因受到盈餘分配的限制，追求利潤(rùn)的動(dòng)機(jī)並沒(méi)有營(yíng)利醫(yī)院強(qiáng)，因此在面對(duì)財(cái)務(wù)誘因改變的反應(yīng)程度會(huì)比營(yíng)利醫(yī)院低。醫(yī)院權(quán)屬別不同的影響對(duì)經(jīng)營(yíng)效率的影響重要實(shí)證發(fā)現(xiàn)醫(yī)院權(quán)屬別與醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)行為醫(yī)院市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)行為政府管制政策的效果支付制度對(duì)醫(yī)院行為的影響重要實(shí)證發(fā)現(xiàn)醫(yī)院權(quán)屬別與醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)行為醫(yī)院權(quán)屬別與醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)行為1. 營(yíng)利醫(yī)院與非營(yíng)利醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效率與品質(zhì)水準(zhǔn)，並無(wú)明顯的差異。2. 非營(yíng)利醫(yī)院會(huì)計(jì)利潤(rùn)水準(zhǔn)的變動(dòng)程度會(huì)較營(yíng)利醫(yī)院低(Hoeger, 1991) 。3. 非營(yíng)利醫(yī)院在合併

31、之後會(huì)降低價(jià)格，將合併後 所獲致的效率改善回饋給社區(qū)居民；而營(yíng)利醫(yī)院在合併後，則會(huì)運(yùn)用其市場(chǎng)壟斷力量來(lái)提高價(jià)格(Lynk, 1995) 。4. 營(yíng)利醫(yī)院與非營(yíng)利醫(yī)院在面對(duì)政府鼓勵(lì)醫(yī)院多治療低收入病患的財(cái)務(wù)誘因時(shí)，反應(yīng)程度遠(yuǎn)比公立醫(yī)院熱烈(Duggan, 2000) 。醫(yī)院權(quán)屬別與醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)行為1. 營(yíng)利醫(yī)院與非營(yíng)利醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效醫(yī)院權(quán)屬別的彙總不同權(quán)屬別醫(yī)院的行為，相似之處遠(yuǎn)多過(guò)相異處。不同所有權(quán)醫(yī)院的行為差異日趨縮小的主要原因，即是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力量的興起。簡(jiǎn)言之，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力量對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)績(jī)效的影響，遠(yuǎn)較所有權(quán)形態(tài)的差異更為重要。醫(yī)院權(quán)屬別的彙總不同權(quán)屬別醫(yī)院的行為，相似之處遠(yuǎn)多過(guò)相異處。醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的競(jìng)

32、爭(zhēng)型態(tài)醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)行為的本質(zhì)病患主導(dǎo)的競(jìng)爭(zhēng)(patient-driven competition)：非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)付費(fèi)者主導(dǎo)的競(jìng)爭(zhēng)(payer-driven competition)：價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)行為的影響效果醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)型態(tài)醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)行為的本質(zhì)Patient-Driven Competition醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)決策與其他物品的最大不同，在於消費(fèi)者既沒(méi)有動(dòng)機(jī)也沒(méi)有能力成為“good shoppers”。因?yàn)椋?.消費(fèi)者大部份皆有保險(xiǎn)，缺乏搜尋最低價(jià)格的誘因。2.消費(fèi)者缺乏醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的相關(guān)資訊。對(duì)消費(fèi)者而言，解決上述問(wèn)題的一個(gè)較佳方案，即是靠他的醫(yī)師(在國(guó)外為primary care p

33、hysicians)扮演代理人(agent)的角色，幫助他作各項(xiàng)購(gòu)買(mǎi)決策。在此一環(huán)境下，醫(yī)院及專(zhuān)科醫(yī)師之間的競(jìng)爭(zhēng)，主要是透過(guò)有保險(xiǎn)但資訊不足的病人及其(基層)醫(yī)師代理人來(lái)驅(qū)動(dòng)。Dranove等人(1993)將此一現(xiàn)象稱(chēng)為“病人主導(dǎo)的競(jìng)爭(zhēng)”(patient-driven competition)。Patient-Driven Competition醫(yī)療服務(wù)Patient-driven Competition的表現(xiàn)方式病人主導(dǎo)競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境下，因?yàn)椴∪巳狈λ褜ぷ畹蛢r(jià)格的意願(yuàn)與能力，醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)形態(tài)的展現(xiàn)，以非價(jià)格的方式為主。非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)最顯著的方式即是醫(yī)武競(jìng)賽(medical arms race) 。P

34、atient-driven Competition的表現(xiàn)方The Medical Arms Race(MAR)醫(yī)師作為病人的代理人，會(huì)影響病人對(duì)醫(yī)院的選擇。醫(yī)院為了提高住院率，必須想辦法吸引醫(yī)師。由於醫(yī)院直接付費(fèi)給轉(zhuǎn)介病人住院的醫(yī)師不符合專(zhuān)業(yè)倫理，同時(shí)也為 Medicare及Medicaid明文禁止。醫(yī)院吸引醫(yī)師的方式就傾向於多提供可以提高醫(yī)師生產(chǎn)力的各項(xiàng)設(shè)備。而醫(yī)院多提供設(shè)備所增加的成本，在以成本為支付基礎(chǔ)的制度下，則轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)。The Medical Arms Race(MAR)醫(yī)師作為MAR的影響在文獻(xiàn)上，MAR常被視為一種非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，使醫(yī)院所選擇的品質(zhì)超過(guò)社會(huì)的最適值：“In t

35、he MAR, hospitals compete for physicians and their patients by providing the latest technology, excessive staffing, and lavish amenities.”Enthoven(1978)的研究明確指出：MAR造成醫(yī)院成本的上升，而且此一上升可能超過(guò)“social optimum”。如果醫(yī)院所提供的服務(wù)量與品質(zhì)之間有一正相關(guān)(practice makes perfect)，則MAR所導(dǎo)致的高科技醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)散，最後可能造成品質(zhì)的降低。MAR的影響在文獻(xiàn)上，MAR常被視為一種非價(jià)格

36、競(jìng)爭(zhēng)，使醫(yī)估計(jì)MAR影響的實(shí)證方法實(shí)證文獻(xiàn)大部份是估計(jì)下列的縮減式(reduced form)： Y= f (H, X) Y 是成本或服務(wù)密集度； H 代表市場(chǎng)集中度，通常以賀氏指數(shù)代 表 X 則是其他控制變數(shù)。 估計(jì)MAR影響的實(shí)證方法實(shí)證文獻(xiàn)大部份是估計(jì)下列的縮減式(r市場(chǎng)集中度經(jīng)濟(jì)學(xué)家以市場(chǎng)集中度（concentration ratio）來(lái)衡量市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)程度。市場(chǎng)集中度的兩種衡量指標(biāo)： 1.四大廠售額指標(biāo)：前四大廠商所佔(zhàn)的市場(chǎng)銷(xiāo)售 2.賀氏指標(biāo)（Herfindahl-Hirschman Index)： 市場(chǎng)上前50家廠商或所有廠商銷(xiāo)售份額的平方和市場(chǎng)集中度指數(shù)愈低，表示市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度愈高；

37、市場(chǎng)集中度愈高，則表示市場(chǎng)愈缺乏競(jìng)爭(zhēng)。市場(chǎng)集中度經(jīng)濟(jì)學(xué)家以市場(chǎng)集中度（concentration 賀氏指數(shù)的計(jì)算實(shí)例完全壟斷市場(chǎng)：HHI100 10010,000 完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)：HHI0.12 50 0.5 0 （最大50家廠商，每家市場(chǎng)佔(zhàn)有率為0.1） 因此，賀氏指數(shù)通常大於0，但小於10,000美國(guó)司法部的判定標(biāo)準(zhǔn)： 高度競(jìng)爭(zhēng)：HHI1,000 中度競(jìng)爭(zhēng)：1,000HHI1,800 低度競(jìng)爭(zhēng)：HHI1,800賀氏指數(shù)的計(jì)算實(shí)例完全壟斷市場(chǎng)：HHI100 100MAR的實(shí)證研究文獻(xiàn)Robinson & Luft (1985)：市場(chǎng)上潛在的競(jìng)爭(zhēng)者愈多，醫(yī)院的平均成本就愈高，印證MAR假說(shuō)Zwa

38、nziger & Melnick (1988)：指出美國(guó)加州醫(yī)院支付制度的改革，改變了醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)型態(tài)：1983年的資料仍發(fā)現(xiàn)有支持MAR的證據(jù)，1985年以後的資料就沒(méi)有了。Dranove et al. (1992)：控制醫(yī)院供給的內(nèi)生性及規(guī)模經(jīng)濟(jì)的問(wèn)題後，發(fā)現(xiàn)支持MAR的證據(jù)很微弱。MAR的實(shí)證研究文獻(xiàn)Robinson & Luft (198Patient-driven competition的總結(jié)Arrow(1963)的分析指出，醫(yī)療市場(chǎng)存在有兩種不確定性：需求面：消費(fèi)者對(duì)自己健康狀況的不確定性；供給面：治療效果的不確定性。Arrow認(rèn)為人類(lèi)社會(huì)為解決（或減輕）這兩種不確定性，對(duì)應(yīng)發(fā)展出兩

39、種制度：需求面：保險(xiǎn)供給面：醫(yī)師代理人制度（醫(yī)病信任關(guān)係）。但醫(yī)師代理人的解決方式也隱含病人沒(méi)有動(dòng)機(jī)也沒(méi)有能力從事價(jià)格的搜尋。此一情形讓醫(yī)療服務(wù)提供者的收費(fèi)(價(jià)格)常遠(yuǎn)高於邊際成本，進(jìn)而提供provider擴(kuò)充各項(xiàng)硬體設(shè)備的經(jīng)濟(jì)誘因，形成設(shè)備的閒置與浪費(fèi)，造成醫(yī)療體系資源配置的無(wú)效率，也因而使醫(yī)療成本不斷上升。Patient-driven competition的總結(jié)Payer-driven competition的興起背景1美國(guó)政府提供的Medicare與Medicaid programs是美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的主要payers，為了因應(yīng)日益上升的成本，此一payer展現(xiàn)其市場(chǎng)的bargaining

40、 power，進(jìn)行了兩項(xiàng)支付制度改革：1.在1983年對(duì)醫(yī)院實(shí)施PPS；2.在1992年對(duì)醫(yī)師費(fèi)用實(shí)施RBRVS。私部門(mén)保險(xiǎn)市場(chǎng)並無(wú)美國(guó)政府的“公權(quán)力”，所以無(wú)法採(cǎi)取類(lèi)似的支付制度改革，但市場(chǎng)的力量也促使一個(gè)新組織體的興起，來(lái)解決醫(yī)療成本日益上漲的問(wèn)題，其中最有名的新組織體即是：Preferred Provider Organizations(PPOs)。Payer-driven competition的興起背景1Payer-driven competition興起背景2PPOs即是指payer與特定的醫(yī)院簽約，以獲取優(yōu)惠的折扣價(jià)格(discounted price)，而payer則以鼓勵(lì)病人

41、選擇特定簽約的特惠醫(yī)院(preferred providers)作為回報(bào)。Payer鼓勵(lì)病人選擇特惠醫(yī)院的方式即是：若病人選擇其他醫(yī)院，要付較高的部分負(fù)擔(dān)或甚至不予給付。PPO的核心基礎(chǔ)即是選擇性契約(selective contracting)，醫(yī)院若不給payer價(jià)格折扣，將被排除在PPO之外。HMO採(cǎi)取的做法也類(lèi)似。病人加入PPO或HMO之後，即是相當(dāng)於將搜尋價(jià)格的責(zé)任委託給payers。Payer有誘因搜尋最低價(jià)格，因?yàn)槿绱俗隹梢怨?jié)省其成本；payer也比個(gè)別病人有能力搜尋最低價(jià)格，因?yàn)槠浯頂?shù)十萬(wàn)個(gè)消費(fèi)者搜尋，可透過(guò)組織的力量建制各種資訊系統(tǒng)，降低搜尋品質(zhì)與成本資訊的成本。Payer

42、-driven competition興起背景2PPayer-driven competition興起背景3 PPO為何可獲取價(jià)格折扣？1.Larger purchasers obtain bigger discounts. (Melnick et al.,1992)2.但醫(yī)院可以給予PPO折扣，並不是因?yàn)槠溆谐~產(chǎn)能(例如很多空病床)，而是病人將搜尋最低價(jià)格的責(zé)任委託給HMO和PPO之後，病人放棄了自由就醫(yī)的權(quán)利。3.在patient-driven competition之下，病人自由就醫(yī)的權(quán)利常只是一種幻覺(jué)，因?yàn)榛鶎俞t(yī)師將病人轉(zhuǎn)診，常只是將病人轉(zhuǎn)診給熟識(shí)的同行或醫(yī)院，而PPO則是根據(jù)對(duì)病人

43、的價(jià)值來(lái)建立轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，而不是只靠專(zhuān)業(yè)的關(guān)係。Payer-driven competition興起背景3 Payer-driven competition的興起背景4在PPO制度下，基層醫(yī)師可以不再搜尋最低價(jià)格，而只專(zhuān)注於病人的醫(yī)療需要上。PPO興起之後，美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)第一次有了一個(gè)業(yè)者(player)，同時(shí)具有能力與誘因，幫助消費(fèi)者尋找最有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)。Dranove等人(1993)將其稱(chēng)之為payer-driven competition。Payer-driven competition的興起背景4Payer-driven competition的理論基礎(chǔ)醫(yī)院的平均價(jià)格並無(wú)明確的定義，但通常

44、是指每日住院價(jià)格(price per day)或每次住院價(jià)格(price per discharge)。在獨(dú)占性競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)下，每次住院價(jià)格主要受到下列四個(gè)因素的影響： 1.醫(yī)院的平均成本 2.醫(yī)院所醫(yī)治病人的疾病嚴(yán)重程度 3.相對(duì)於其他醫(yī)院的品質(zhì)與服務(wù)密集度 4.The hospitals price/cost marginPayer-driven competition的理論基礎(chǔ)醫(yī)PPO之下醫(yī)院的短期均衡在短期，醫(yī)院的品質(zhì)水準(zhǔn)固定不變。因此前三項(xiàng)因素決定醫(yī)院的邊際成本，而第四項(xiàng)因素則決定價(jià)格與邊際成本的差距(簡(jiǎn)稱(chēng)價(jià)差)，此一價(jià)差則取決於醫(yī)院認(rèn)知的需求價(jià)格彈性(p)。從PPO與醫(yī)院協(xié)商的性

45、質(zhì)可知， p主要取決於醫(yī)院的offer(報(bào)價(jià))被PPO接受的機(jī)率。PPO主要是透過(guò)若醫(yī)院不給低價(jià)，則將該醫(yī)院排除在PPO名單之外的威脅，來(lái)壓低醫(yī)院服務(wù)的價(jià)格。特定醫(yī)院一旦加入PPO之後，其病人數(shù)主要取決於病人對(duì)其相對(duì)品質(zhì)水準(zhǔn)的認(rèn)知。PPO之下醫(yī)院的短期均衡在短期，醫(yī)院的品質(zhì)水準(zhǔn)固定不變。因此PPO之下醫(yī)院的長(zhǎng)期均衡長(zhǎng)期時(shí)，醫(yī)院的品質(zhì)水準(zhǔn)並不是固定的。因此，在長(zhǎng)期，醫(yī)院的均衡價(jià)格與品質(zhì)水準(zhǔn)是同時(shí)決定的。假定在短期，PPO成功地透過(guò)提高每一醫(yī)院所面對(duì)的需求價(jià)格彈性來(lái)壓低醫(yī)院的價(jià)格。在醫(yī)院價(jià)格與成本的差距縮小之下，醫(yī)院所選擇的最適品質(zhì)會(huì)降低。因此PPO壓低價(jià)格的長(zhǎng)期效果是會(huì)使醫(yī)院的品質(zhì)水準(zhǔn)降低。若在

46、patient-driven competition的環(huán)境下，醫(yī)院所提供的品質(zhì)超過(guò)最適值，則由PPO所導(dǎo)致的品質(zhì)下降並不構(gòu)成問(wèn)題；但若原本的品質(zhì)水準(zhǔn)是適當(dāng)?shù)?，則PPO介入後所造成的品質(zhì)水準(zhǔn)下降就是值得關(guān)注的問(wèn)題。理論上，PPO可同時(shí)搜尋價(jià)格與品質(zhì)來(lái)避免醫(yī)院因?yàn)閮r(jià)格競(jìng)爭(zhēng)而過(guò)度壓低品質(zhì)。PPO搜尋品質(zhì)可提高醫(yī)院所面對(duì)的需求品質(zhì)彈性，從而提高醫(yī)院所決定的最適品質(zhì)水準(zhǔn)。PPO之下醫(yī)院的長(zhǎng)期均衡長(zhǎng)期時(shí)，醫(yī)院的品質(zhì)水準(zhǔn)並不是固定的。PPO影響效果的彙總在短期，PPO可解決一般醫(yī)師代理人所常碰到的問(wèn)題：基層醫(yī)師不是一個(gè)好的價(jià)格搜尋者。PPO取代primary care physicians，成為病人使用醫(yī)療

47、服務(wù)的搜尋者。但在長(zhǎng)期，PPO可能會(huì)產(chǎn)生一個(gè)嚴(yán)重的新問(wèn)題：醫(yī)院及其他醫(yī)療服務(wù)提供者所提供的品質(zhì)可能低於最適值。PPO影響效果的彙總在短期，PPO可解決一般醫(yī)師代理人所Payer-driven competition的實(shí)證分析1.影響PPO(或managed care)市場(chǎng)擴(kuò)展的因素2.醫(yī)院市場(chǎng)集中度與價(jià)格的關(guān)係Payer-driven competition的實(shí)證分析影響PPO市場(chǎng)擴(kuò)展的因素Dranove等人(1998)的研究指出：PPO所採(cǎi)用的選擇性契約在醫(yī)院家數(shù)愈多及有excess capacity的市場(chǎng)愈容易成功。同時(shí)，Dranove等人也指出：取得醫(yī)院的資訊成本與契約成本愈低的市場(chǎng)，選

48、擇性契約的策略愈容易成功。實(shí)證的結(jié)果證實(shí)上述假說(shuō)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：選擇性契約盛行率高的市場(chǎng)具有下列特色：1.醫(yī)院家數(shù)多 2.佔(zhàn)床率低 3.有組織的醫(yī)師多。從上述研究顯示：在Patient-driven competition之下，因?yàn)镸AR的現(xiàn)象，導(dǎo)致價(jià)格與市場(chǎng)集中度之間有負(fù)向關(guān)係(市場(chǎng)集中度愈低的市場(chǎng)，醫(yī)武競(jìng)爭(zhēng)愈激烈，價(jià)格愈高)；但在Payer-driven competition之下，市場(chǎng)集中度與價(jià)格之間則呈現(xiàn)正相關(guān)：市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)愈激烈(集中度愈低)，selective contracting愈盛行，價(jià)格愈低。影響PPO市場(chǎng)擴(kuò)展的因素Dranove等人(1998)的研究Dranove et al

49、. (1993)的研究利用加州醫(yī)院在1980年代的資料，探討價(jià)格與市場(chǎng)集中度的關(guān)係。1983年的資料顯示，價(jià)格與市場(chǎng)集中度有顯著的負(fù)相關(guān)，但1988年的資料則發(fā)現(xiàn)兩者之間有顯著的正相關(guān)。上述結(jié)果印證，美國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)在1980年代初期為patient-driven competition，但到1980年代末期在managed care的發(fā)展趨勢(shì)下，已轉(zhuǎn)變?yōu)閜ayer-driven competition。Dranove et al. (1993)的研究利用加州醫(yī)院品質(zhì)的問(wèn)題1Payer-driving competition導(dǎo)致價(jià)格的下降，使醫(yī)院的價(jià)差縮小。如果消費(fèi)者無(wú)法明確的衡量品質(zhì)，則醫(yī)院會(huì)以

50、降低品質(zhì)來(lái)回應(yīng)。品質(zhì)不容易衡量，因?yàn)椋?.品質(zhì)是多面向的，對(duì)不同的人有不同的意義 2.科學(xué)的證據(jù)不容易取得，同時(shí)也不易向一般消費(fèi)者解釋。儘管有這些困難，美國(guó)近年興起一股衡量品質(zhì)的風(fēng)潮。但是為了改善品質(zhì)資訊所做的努力可能對(duì)消費(fèi)者沒(méi)有多大益處，因?yàn)椋?.研究實(shí)證發(fā)現(xiàn)，如果消費(fèi)者不了解品質(zhì)的資料，就不會(huì)去用它。2.醫(yī)療服務(wù)提供者與payer通常只注意到容易衡量的品質(zhì)面向，忽略了不容易衡量的品質(zhì)面向。品質(zhì)的問(wèn)題1Payer-driving competitio品質(zhì)的問(wèn)題2如果PPO在選醫(yī)院時(shí)，也加重臨床品質(zhì)的權(quán)數(shù)，則醫(yī)院會(huì)有誘因來(lái)提高品質(zhì)。Dranove and Satterthwaite (2000

51、)指出：專(zhuān)責(zé)衡量醫(yī)療品質(zhì)的組織，在未來(lái)可能扮演類(lèi)似PPO透過(guò)選擇性契約壓低價(jià)格的功能，藉著監(jiān)控醫(yī)療品質(zhì)來(lái)改變醫(yī)療服務(wù)提供者的誘因，成為提高醫(yī)療品質(zhì)的推手。品質(zhì)的問(wèn)題2如果PPO在選醫(yī)院時(shí)，也加重臨床品質(zhì)的權(quán)數(shù)，則醫(yī)醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)行為的影響結(jié)果醫(yī)院市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)所產(chǎn)生的影響，相關(guān)文獻(xiàn)的研究有兩種不同的觀點(diǎn)：第一種觀點(diǎn)：醫(yī)院市場(chǎng)與其他市場(chǎng)的差異，使醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)導(dǎo)致社會(huì)福利的降低。第二種觀點(diǎn)：競(jìng)爭(zhēng)可降低成本，改善品質(zhì)，增加醫(yī)院服務(wù)市場(chǎng)的生產(chǎn)效率。這是一般經(jīng)濟(jì)理論的觀點(diǎn)。醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)行為的影響結(jié)果醫(yī)院市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)所產(chǎn)生的影響，相關(guān)文醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)會(huì)減少社會(huì)福利的觀點(diǎn)價(jià)格訊號(hào)的扭曲與缺少價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)： 保險(xiǎn)使消費(fèi)者對(duì)價(jià)格

52、不敏感，使醫(yī)院之間從事醫(yī)武競(jìng)賽，同時(shí)提供過(guò)多的醫(yī)療服務(wù)。如果競(jìng)爭(zhēng)所導(dǎo)致多提供的醫(yī)療服務(wù)，從病人病況改善與生產(chǎn)的社會(huì)成本相比較是過(guò)多的，則醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)是一種社會(huì)浪費(fèi)。資訊的不完全之下，競(jìng)爭(zhēng)將減少社會(huì)福利。醫(yī)院市場(chǎng)不是完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，競(jìng)爭(zhēng)將會(huì)導(dǎo)致超額產(chǎn)能。醫(yī)院市場(chǎng)以非營(yíng)利性的廠商居多，根據(jù)追求最大利潤(rùn)假設(shè)所得出的競(jìng)爭(zhēng)模型不一定能說(shuō)明競(jìng)爭(zhēng)對(duì)社會(huì)福利的影響。醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)會(huì)減少社會(huì)福利的觀點(diǎn)價(jià)格訊號(hào)的扭曲與缺少價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)：醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)會(huì)增加社會(huì)福利的觀點(diǎn)MAR之下，如果政府能設(shè)定適當(dāng)?shù)墓苤苾r(jià)格，競(jìng)爭(zhēng)也可能導(dǎo)致社會(huì)福利的增加。MAR模型現(xiàn)在看來(lái)已過(guò)時(shí)，因?yàn)閙anaged care的發(fā)展已使醫(yī)院之間日益趨向價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，而不再是早期MAR環(huán)境之下的非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。如果managed care plan比病人更有能力來(lái)協(xié)商與影響醫(yī)院之間的執(zhí)業(yè)型態(tài)，則managed care的發(fā)展會(huì)促使醫(yī)院之間從事價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，選擇具成本