北京市基本醫(yī)療保險政策簡介課件1

1、北京市根本醫(yī)療保險政策簡介北京市根本醫(yī)療保險政策簡介 從以下三個方面，簡要介紹一下北京市醫(yī)療保險政策的情況。一是北京市根本醫(yī)療保險制度根本情況；二是北京市根本醫(yī)療保險制度改革情況；三是北京市根本醫(yī)療保險面臨的形勢與下一步工作思路。 從以下三個方面，簡要介紹一下北京市醫(yī)療保險政策的一、北京市根本醫(yī)療保險制度建設(shè)情況一、北京市根本醫(yī)療保險制度建設(shè)情況 北京市自2001年實(shí)施城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度改革以來，在城鎮(zhèn)職工中建立了以根本醫(yī)療保險為根底，以大額醫(yī)療互助、退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險等制度為補(bǔ)充，以社會醫(yī)療救助為托底的一整套的醫(yī)療保障體系。 北京市自2001年實(shí)施城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)

2、療保險制度改 2001年將個體委托存檔人員納入職工根本醫(yī)療保險覆蓋范圍后于2021年修改，目前執(zhí)行的是?靈活就業(yè)人員參加根本醫(yī)療保險方法? 2001年將個體委托存檔人員納入職工根本 2003年在農(nóng)村實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在農(nóng)村建立了以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。2007年建立無醫(yī)療保障老年人、學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險制度，2021年建立城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險制度。在城鎮(zhèn)居民中形成了以城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險、學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險為主要內(nèi)容的大病醫(yī)療保險制度。 2003年在農(nóng)村實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在農(nóng)村 2021年整合了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險，建立了城

3、鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險制度，建立城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌，進(jìn)一步健全了社會醫(yī)療保障體系，提高了城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保障水平。 2021年整合了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險，建立了城鎮(zhèn)居 2021年，將市級公費(fèi)醫(yī)療單位納入根本醫(yī)療保險范圍，完成公費(fèi)醫(yī)療和根本醫(yī)療保險的并軌。 2021年農(nóng)民工統(tǒng)一按照城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi) ，享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇。 2021年，將市級公費(fèi)醫(yī)療單位納入根本醫(yī)療保險 為有效提高重大疾病保障水平，解決城鄉(xiāng)居民因病致貧問題， 2021年建立了城鄉(xiāng)居民大病保險制度。 為有效提高重大疾病保障水平，解決城鄉(xiāng)居民因病致貧 通過這幾年的努力，已經(jīng)形成了覆蓋城鄉(xiāng)居民的城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險包括靈活就業(yè)人員、農(nóng)民

4、工、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險包括一老一小、無業(yè)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療市衛(wèi)計委負(fù)責(zé)三大醫(yī)療體系框架。 通過這幾年的努力，已經(jīng)形成了覆蓋城鄉(xiāng)居民的城鎮(zhèn)職特困醫(yī)療救助新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一老一小無業(yè)居民城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險多層次的醫(yī)療保障體系商業(yè)醫(yī)療保險單位補(bǔ)充醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金大額醫(yī)療互助退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險個人賬戶特困醫(yī)療救助新型農(nóng)村城鎮(zhèn)居民一無城鄉(xiāng)居民多層次的醫(yī)療保障體系一城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險一城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險 北京市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險堅持廣覆蓋、保根本；根本醫(yī)療保險費(fèi)實(shí)行用人單位和職工個人雙方負(fù)擔(dān)、共同繳納、全市統(tǒng)籌；根本醫(yī)療保險基金實(shí)行“統(tǒng)賬結(jié)合，以收定

5、支，收支平衡；根本醫(yī)療保險的保障水平應(yīng)當(dāng)與本市社會生產(chǎn)力開展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應(yīng)。 北京市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險堅持廣覆蓋、保根本；根1、城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險參保范圍1、城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險參保范圍 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員和與之形成勞動關(guān)系的農(nóng)民工；具有本市城鎮(zhèn)戶籍、在法定勞動年齡內(nèi)從事個體勞動或者自由職業(yè)，并在職業(yè)介紹效勞中心、人才交流效勞中心和社會保險代理機(jī)構(gòu)以個人名義存檔的人員。除中央公療單位和享受公費(fèi)醫(yī)療的在校大學(xué)生外已全部納入根本醫(yī)療保險 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、

6、機(jī) 截至2021年12月底，城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險參保人員萬人，其中在職職工1105萬人靈活就業(yè)萬人，農(nóng)民工萬人，退休人員萬人 截至2021年12月底，城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險參保2、城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險繳費(fèi)2、城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險繳費(fèi) 職工繳費(fèi)基數(shù)：個人的繳費(fèi)以上一年月平均工資為基數(shù)。職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費(fèi)工資基數(shù)；職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的局部，不作為繳費(fèi)工資基數(shù)。 職工繳費(fèi)基數(shù)：個人的繳費(fèi)以上一年月平均工資 單位繳費(fèi)比例9%+1%：按照全體在職職工繳費(fèi)基數(shù)總額的9%繳納根本醫(yī)

7、療保險統(tǒng)籌基金，按照1%繳納大額醫(yī)療互助資金。 在職職工繳費(fèi)比例2%+3：按照個人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納根本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，按照每人每月3元標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療互助資金。 單位繳費(fèi)比例9%+1%：按照全體在職職工繳費(fèi)基 靈活就業(yè)人員繳費(fèi)比例：以社會平均工資的70%為基數(shù)，按7%的比例繳納根本醫(yī)療保險費(fèi)。6.5%劃入統(tǒng)籌基金，0.5%劃入大額互助資金，不設(shè)個人賬戶 退休人員繳費(fèi)比例：不繳納根本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，按照每人每月3元繳納大額醫(yī)療互助資金。 靈活就業(yè)人員繳費(fèi)比例：以社會平均工資的70%為基3、城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險個人賬戶3、城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險個人賬戶 根據(jù)國家規(guī)定，我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實(shí)行“

8、統(tǒng)賬結(jié)合的管理模式，醫(yī)?；鸱譃榻y(tǒng)籌基金和個人賬戶兩局部。 統(tǒng)籌基金實(shí)行全市統(tǒng)籌管理，用于支付住院和門診醫(yī)療費(fèi)用。 個人賬戶資金用于支付門診和住院需個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。每年劃入個人賬戶資金約占全部醫(yī)?；鹂傤~的30%。 根據(jù)國家規(guī)定，我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實(shí)行“統(tǒng)賬結(jié)合個人賬戶資金劃入標(biāo)準(zhǔn)參保人員個人繳費(fèi)劃入 統(tǒng)籌基金劃入 個人賬戶在職人員35歲以下2%0.8%2.8%35歲-45歲2%1%3%45歲以上2%2%4%退休人員70歲以下100元/月97元/月70歲以上110元/月107元/月個人賬戶資金劃入標(biāo)準(zhǔn)參保人員個人繳費(fèi)劃入 統(tǒng)籌基金劃入 個人4、城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限4、城鎮(zhèn)職工根本

9、醫(yī)療保險繳費(fèi)年限 參保職工累計繳納根本醫(yī)療保險費(fèi)男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取根本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的根本醫(yī)療保險待遇，不再繳納根本醫(yī)療保險費(fèi)。繳納根本醫(yī)療保險費(fèi)不滿規(guī)定年限的，由本人一次性補(bǔ)足。經(jīng)勞動保障行政部門認(rèn)定，職工的連續(xù)工齡或者工作年限符合國家規(guī)定的，視同根本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限。 參保職工累計繳納根本醫(yī)療保險費(fèi)男滿25年、女滿25、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇5、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇 參保人員可以在250余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接就醫(yī)。其中包括參保人員在工作地或居住地選擇的4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及無需選擇可直接

10、就醫(yī)的A類、中醫(yī)和專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)A類醫(yī)院19家，中醫(yī)醫(yī)院81家，?？漆t(yī)院151家 參保人員可以在250余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接就醫(yī)。6、城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險待遇6、城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險待遇 考慮醫(yī)療消費(fèi)水平和醫(yī)療保障實(shí)際，北京市建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度，用來保障參保人員超過一定額度的門診費(fèi)用和超過統(tǒng)籌基金支付最高限額的局部費(fèi)用，并建立了退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，形成了由統(tǒng)籌基金、個人賬戶、大額互助資金和退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險組成的根本醫(yī)療保險制度。 在建立根本醫(yī)療保險的同時，要求參保單位建立單位補(bǔ)充醫(yī)療保險。單位補(bǔ)充醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金大額醫(yī)療互助退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險個人賬戶

11、 考慮醫(yī)療消費(fèi)水平和醫(yī)療保障實(shí)際，北京市建立了 退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險：為減輕退休人員的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，我們建立了全市退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。根本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下局部及大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付范圍內(nèi)不含門診1300元以下局部由個人按比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，由退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險支付50%。 退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險：為減輕退休人員的 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險：單位應(yīng)當(dāng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，用于支付職工和退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的以下費(fèi)用：個人賬戶缺乏支付時的醫(yī)療費(fèi)用；根本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付之余應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費(fèi)用；大額醫(yī)療互助資金支付之余應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費(fèi)用。

12、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在本企業(yè)職工工資總額4%以內(nèi)局部，列入本錢。 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險：單位應(yīng)當(dāng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險 特困職工一次性醫(yī)療救助：2021年開始，對按照先保險、后救助的原那么，通過向市政府申請職工特困醫(yī)療救助專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，對年度內(nèi)個人自付醫(yī)療費(fèi)用后扣除單位補(bǔ)充醫(yī)療保險及民政部門的醫(yī)療救助；不含超出醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)的人工器官、高值耗材、床位費(fèi)、自費(fèi)費(fèi)用超過4萬元以上的給予一次性醫(yī)療救助。 特困職工一次性醫(yī)療救助：2021年開始，對按照 一次醫(yī)療救助分為五檔：自付醫(yī)療費(fèi)用4萬元不含至6萬元含的救助1萬元、自付醫(yī)療費(fèi)用6萬元不含至8萬元含的救助2萬元、自付醫(yī)療費(fèi)用8萬元不含至12萬元含的救助3萬元、自

13、付醫(yī)療費(fèi)用12萬元不含至16萬元含的救助4萬元、自付醫(yī)療費(fèi)用16萬元(不含)的救助5萬元。 一次醫(yī)療救助分為五檔：自付醫(yī)療費(fèi)用4萬元不含醫(yī)保制度人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)報銷比例支付限額城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在職職工1800元醫(yī)院70%社區(qū)90%2萬元退休職工70歲以下1300元醫(yī)院85%社區(qū)90%70歲以上1300元醫(yī)院90%社區(qū)90%北京市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險門診待遇醫(yī)保制度人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)報銷比例支付限額城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險北京市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險住院待遇人員類別住院報銷(含退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險）軍殘補(bǔ)助最高支付數(shù)額基金類別起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級及以下醫(yī)院在職統(tǒng)籌基金1300元（第

14、二次級以后650元）起付線3萬85%87%90%5-6級殘疾軍人70%；1-4級殘疾軍人100%10萬3萬4萬90%92%95%4萬以上95%97%97%住院大額互助金超出統(tǒng)籌基金限額以上85%20萬退休70歲以下統(tǒng)籌基金1300元（第二次級以后650元）起付線3萬95.5%96.1%97.0%5-6級殘疾軍人50%；1-4級殘疾軍人100%10萬3萬4萬97.0%97.6%98.5%70歲以上4萬以上98.5%99.1%99.1%住院大額互助金超出統(tǒng)籌基金限額以上90%20萬北京市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險住院待遇人員類別住院報銷(含退休人公費(fèi)醫(yī)療改革前后在職人員待遇水平比照基本醫(yī)療保險公費(fèi)醫(yī)療改

15、革前公費(fèi)醫(yī)療改革后門診起付線1800元無1300元門診報銷比例大醫(yī)院70%3000元80%90%社區(qū)90%3000元90%門診封頂線2萬元無無住院起付線第一次1300元第二次及以后650元無單位補(bǔ)充保險報銷90%住院報銷比例10萬元85%-97%1萬元90%94%10萬元85%1萬元94%住院封頂線30萬元無無公費(fèi)醫(yī)療改革前后在職人員待遇水平比照基本醫(yī)療保險公費(fèi)醫(yī)療改革公費(fèi)醫(yī)療改革前后退休人員待遇水平比照基本醫(yī)療保險公費(fèi)醫(yī)療改革前公費(fèi)醫(yī)療改革后門診起付線1300元無1300元門診報銷比例90%3000元90%95%3000元95%門診封頂線2萬元無無住院起付線第一次1300元第二次及以后650

16、元無單位補(bǔ)充保險報銷95%住院報銷比例10萬元91%-98.2%1萬元95%97%10萬元85%1萬元97%住院封頂線30萬元無無公費(fèi)醫(yī)療改革前后退休人員待遇水平比照基本醫(yī)療保險公費(fèi)醫(yī)療改革 為減輕重病患者負(fù)擔(dān)，對長期在門診治療、費(fèi)用高的8種門診特殊病，其門診發(fā)生的費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)報銷。 腎透析、惡性腫瘤放化療、血友病、再生障礙性貧血、腎移植、肝移植、心臟移植和肺移植后抗排異治療。 為減輕重病患者負(fù)擔(dān)，對長期在門診治療、費(fèi)用高的8種二城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險二城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險 北京市城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險的原那么：籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)開展水平及各方面承受能力相適應(yīng)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)療需

17、求，適當(dāng)保障門診需求，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平；個人參保繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合；按照以收定支、收支平衡確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和支付待遇；堅持政府組織、屬地管理、部門配合、齊抓共管，統(tǒng)籌安排，促進(jìn)各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同開展。 北京市城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險的原那么：籌資標(biāo)準(zhǔn)和保1、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險參保范圍1、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險參保范圍具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍的以下人員： 1未納入城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險范圍，且男年滿60周歲和女年滿50周歲的城鎮(zhèn)居民簡稱“老年人； 2在冊學(xué)生包括非北京生源的大學(xué)生，以及非在校少年兒童包括托幼機(jī)構(gòu)的兒童、散居嬰幼兒和其他年齡在16周歲以下非在校少年兒童；簡稱“學(xué)生兒童；具有

18、本市非農(nóng)業(yè)戶籍的以下人員： 3在勞動年齡內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險范圍，且男年滿16周歲不滿60周歲，女年滿16周歲不滿50周歲的城鎮(zhèn)無業(yè)居民簡稱“無業(yè)居民。 4未納入城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險范圍，七至十級殘疾軍人、城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象以及民政部門負(fù)責(zé)管理的見義勇為的城鎮(zhèn)居民。 5國家和本市規(guī)定的其他人員。 3在勞動年齡內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險范圍，且 截至2021年12月底，我市城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險參保人數(shù)到達(dá)160萬人，其中老年人萬人、學(xué)生兒童萬人、無業(yè)居民萬人。 截至2021年12月底，我市城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)2、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)2、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn) 城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險基金

19、由政府補(bǔ)助和個人繳費(fèi)兩局部組成。按照收支平衡、略有結(jié)余的原那么， 2021年政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)又增加了320元，到達(dá)了860元，年人均籌資到達(dá)了1000元。 政府補(bǔ)助局部每人每年860元 個人繳費(fèi)局部年人均約140元 其中學(xué)生兒童每人每年100元 其中老年人每人每年300其中 其中無業(yè)居民每人每年600元 城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險基金由政府補(bǔ)助和個人繳費(fèi)兩3、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇3、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇 參保人員可以在250余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接就醫(yī)。其中包括參保人員在工作地或居住地選擇的4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及無需選擇可直接就醫(yī)的A類、中醫(yī)和專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)A類醫(yī)院1

20、9家，中醫(yī)醫(yī)院81家，?？漆t(yī)院151家 參保人員可以在250余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接就醫(yī)。 城鎮(zhèn)居民中“老年人和“無業(yè)居民的門診實(shí)行社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診。 城鎮(zhèn)居民中“老年人和“無業(yè)居民的門診實(shí)行社4、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險待遇4、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險待遇 城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險基金是按年收繳，保障年度為自然年度。 參保人員發(fā)生符合本市根本醫(yī)療保險藥品目錄、診療工程目錄、醫(yī)療效勞設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。 城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險基金是按年收繳，保障年度為自北京市城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險待遇人員類別門診報銷住院報銷起付線報銷比例最高支付數(shù)額起付線報銷比例最高支付限額城鎮(zhèn)居民學(xué)生兒童650元50%

21、2000元650元70%17萬元老年人1300元（第二次級以后650元）無業(yè)居民1300元（第二次級以后650元）北京市城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險待遇人員類別門診報銷住院報銷起付線 8種門診特殊病同職工醫(yī)保，其門診發(fā)生的費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)報銷。 8種門診特殊病同職工醫(yī)保，其門診發(fā)生的費(fèi)用按三新型農(nóng)村合作醫(yī)療三新型農(nóng)村合作醫(yī)療 新農(nóng)合目前由市衛(wèi)計委管理。實(shí)行區(qū)縣統(tǒng)籌，全市籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。 資金籌集由以政府補(bǔ)助為主，個人適當(dāng)繳費(fèi)。 2021年財政每人補(bǔ)助900元，個人繳費(fèi)平均100元。 2021年新農(nóng)合參合人員為萬人 新農(nóng)合目前由市衛(wèi)計委管理。實(shí)行區(qū)縣統(tǒng)籌，全市四城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險四城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險 1

22、、大病保險籌資。城鎮(zhèn)居民大病保險資金實(shí)行全市統(tǒng)籌，由城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥；農(nóng)村居民大病保險資金實(shí)行區(qū)縣統(tǒng)籌，由各區(qū)縣新農(nóng)合基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥。大病保險資金納入社會保障基金財政專戶，單獨(dú)核算,?？顚Ｓ谩３擎?zhèn)居民大病保險由市人社局負(fù)責(zé)；農(nóng)村居民大病保險由市衛(wèi)計委負(fù)責(zé) 1、大病保險籌資。城鎮(zhèn)居民大病保險資金實(shí)行全市2、大病保險的報銷范圍。城鄉(xiāng)居民在根本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險報銷范圍的費(fèi)用，在根本醫(yī)療保險報銷后，城鎮(zhèn)居民在根本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自付超過上一年度全市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的高額費(fèi)用，農(nóng)村居民在根本醫(yī)療

23、保險政策范圍內(nèi)個人自付超過上一年度全市農(nóng)村居民年人均純收入的高額費(fèi)用，納入本市城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍。2、大病保險的報銷范圍。城鄉(xiāng)居民在根本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)城鎮(zhèn)居民大病保險：參保人員享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險待遇后，個人自付醫(yī)療費(fèi)用已享受民政部門醫(yī)療救助金額做相應(yīng)扣減超過上一年度本市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的局部，納入大病保險支付范圍。個人自付的醫(yī)療費(fèi)用包括：一城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；二城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下按照比例應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；城鎮(zhèn)居民大病保險：參保人員享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險待 三檢查、治療工程中使用大型醫(yī)用設(shè)備及

24、單項(xiàng)費(fèi)用在200元含以上應(yīng)當(dāng)由個人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用； 四根本醫(yī)療保險診療工程目錄、醫(yī)療效勞設(shè)施范圍中的乙類應(yīng)當(dāng)由個人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用； 五?北京市根本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄?中的乙類藥品應(yīng)當(dāng)由個人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。 六城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上參照城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定可納入報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用以及符合三、四、五的醫(yī)療費(fèi)用。 三檢查、治療工程中使用大型醫(yī)用設(shè)備及單項(xiàng)費(fèi)用在2 3、大病保險待遇水平。大病保險實(shí)行“分段計算、累加支付。城鄉(xiāng)居民發(fā)生起付金額以上局部、5萬元含以內(nèi)的費(fèi)用，由大病保險資金報銷50%；超過5萬元的費(fèi)用，由大病保險資金報銷60%。一個

25、醫(yī)療保險年度結(jié)算一次。 3、大病保險待遇水平。大病保險實(shí)行“分段計算、累 4、城鎮(zhèn)居民大病保險的報銷流程。區(qū)縣民政部門將上一年度本轄區(qū)社會救助對象、優(yōu)撫對象、見義勇為人員、退離居委會老積極分子、95周歲及以上老人等民政對象享受醫(yī)療救助的信息，于每年2月10日前提供給區(qū)縣人力資源和社會保障局醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 4、城鎮(zhèn)居民大病保險的報銷流程。區(qū)縣民政部門將上 各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將于每年2月15日開始對上一年度大病保險費(fèi)用進(jìn)行審核、信息比對、醫(yī)療救助扣減等工作，并于3月15日前將享受大病保險待遇人員的支付通知單傳遞到區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。4月底，由區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向參保人支付大病保險報銷費(fèi)用。大病保險

26、報銷費(fèi)用將打入?yún)⒈Ｈ死U費(fèi)扣款的銀行存折中。2021年城鎮(zhèn)居民參照大病保險報銷的費(fèi)用于2021年5月底前支付給個人 各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將于每年2月15日開始對上一年 對于局部沒有繳費(fèi)存折的參保人，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將把報銷費(fèi)用打到參保人戶籍所在地社保所，并由社保所通知參保人及時領(lǐng)取。領(lǐng)取時要攜帶居民身份證或戶口本、社會保障卡。 對于局部沒有繳費(fèi)存折的參保人，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將把報 如果參保人對城鎮(zhèn)居民大病保險報銷、待遇領(lǐng)取等方面有疑問，可向戶籍所在地社保所反映，由社保所與社保中心、醫(yī)保中心溝通后，解答參保人員的疑問。 如果參保人對城鎮(zhèn)居民大病保險報銷、待遇領(lǐng)取等方面五北京市醫(yī)療保險基金支付范圍五北京市醫(yī)療

27、保險基金支付范圍 在“兩定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店范圍內(nèi)，發(fā)生的符合“三個目錄藥品目錄、診療工程目錄和效勞設(shè)施范圍規(guī)定的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。 職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療，目前執(zhí)行統(tǒng)一的“兩定三目錄。 在“兩定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店范1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店 目前我市共有各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1923家，其中三級醫(yī)院76家、二級醫(yī)院137家、一級醫(yī)院462家、社區(qū)衛(wèi)生站938家，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)310家。 全市定點(diǎn)藥店總計97家。 目前我市共有各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1923家，其中三級 參保人員可在定點(diǎn)零售藥店直接購藥，也可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購處方，可在定點(diǎn)藥店購藥，手工報銷

28、。 參保人員可在定點(diǎn)零售藥店直接購藥，也可憑定點(diǎn)醫(yī)療2、根本醫(yī)療保險藥品目錄2、根本醫(yī)療保險藥品目錄 藥品目錄分醫(yī)院藥品目錄和社區(qū)藥品目錄。 醫(yī)院目錄適用于醫(yī)保各級定點(diǎn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心，可報銷藥品2510種。其中西藥1292種，中成藥1218種；按類別分有兩種：甲類目錄1926種、乙類目錄584種。 社區(qū)目錄適用于社區(qū)衛(wèi)生效勞站、門診部、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室，可報銷藥品1435種。其中西藥679種，中成藥756 種。 藥品目錄分醫(yī)院藥品目錄和社區(qū)藥品目錄。 藥品目錄內(nèi)藥品分甲、乙類 甲類：全額納入報銷范圍，按比例報銷。 乙類：個人先行負(fù)擔(dān)10%50%，其余納入報銷范圍，按比例報銷。 藥品目錄內(nèi)

29、藥品分甲、乙類2021年版藥品目錄限制情況類別西藥中藥限適應(yīng)癥34626185限醫(yī)院級別30722186限使用科室826限費(fèi)用704416288限門診269140129限醫(yī)師11限二線用藥1414限險種5757 2021年版藥品目錄限制情況類別西藥中藥限適應(yīng)癥346261具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)： 1、在藥品目錄規(guī)定的范圍內(nèi)，基金予以支付；超出了藥品目錄規(guī)定的范圍，基金不支付。 2、符合目錄規(guī)定范圍內(nèi)的具體藥品，需到北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心備案后基金方可支付。具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)： 門診藥品開藥量： 按照原衛(wèi)生部?處方管理管理方法?規(guī)定，實(shí)行“急三慢七?？紤]到參保人員實(shí)際情況，行動不便的可開2周量；10種慢病高

30、血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大，且病情穩(wěn)定需長期服藥，門診不超過1個月量。 門診藥品開藥量：3、根本醫(yī)療保險診療工程3、根本醫(yī)療保險診療工程 醫(yī)療保險診療工程確定的范圍：符合根本醫(yī)療保險規(guī)定，臨床診療必需、平安有效、費(fèi)用適宜，技術(shù)成熟，由物價部門有統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的5000余項(xiàng)組成?北京市統(tǒng)一醫(yī)療效勞收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?京價收字1999第390號。目前，市發(fā)改委正在組織與國家新目錄的9000多項(xiàng)進(jìn)行對接與調(diào)整。 醫(yī)療保險診療工程確定的范圍：符合根本醫(yī)療保險規(guī)定 對于根本醫(yī)療保險正式實(shí)施以前的診療工程采用排除法，即發(fā)文明確根本醫(yī)療保險不予報銷的診療工程和效勞

31、設(shè)施工程。 對于根本醫(yī)療保險正式實(shí)施以后的新增診療工程和效勞設(shè)施工程采取準(zhǔn)入制的方式管理。 對于診療工程中使用的醫(yī)用耗材，那么采取排除法管理。 對于根本醫(yī)療保險正式實(shí)施以前的診療工程采用排除法甲類診療工程 指臨床診療必需，平安有效，費(fèi)用適宜的診療工程。乙類診療工程 主要是指臨床診療必需，效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療工程。甲類診療工程 使用甲類的診療工程所發(fā)生的費(fèi)用按根本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。 使用乙類的診療工程所發(fā)生的費(fèi)用，定額納入報銷范圍人工器官，或先由參保人員自付一定比例8%、10%、20%、30%其余局部再按根本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。 使用甲類的診療工程所發(fā)生的費(fèi)用按根本醫(yī)療保險的規(guī)定

32、 8%:使用大型醫(yī)用設(shè)備及單項(xiàng)費(fèi)用在200元以上的檢查、治療工程費(fèi)用個人先行負(fù)擔(dān)8%(包括6種大型設(shè)備CT、MRI、SPECT、心臟血管造影X線機(jī)、彩色多普勒、醫(yī)用直線加速器 10%:診療工程中的氬氦靶向治療氬氦刀 20%:診療工程中的直線加速器適形調(diào)強(qiáng)放療IMRT)、伽馬刀 30%:檢查、治療工程中使用單項(xiàng)費(fèi)用500元(含)以上的貴重醫(yī)用材料，納入根本醫(yī)療保險支付范圍的比例為70%；家庭病床建床費(fèi)、查床費(fèi)需要個人先行負(fù)擔(dān)30%。 8%:使用大型醫(yī)用設(shè)備及單項(xiàng)費(fèi)用在200元以上的 限額報銷：如人工器官、醫(yī)事效勞費(fèi)、診療費(fèi)等按照限額標(biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)保報銷范圍，超過限額標(biāo)準(zhǔn)局部，由個人負(fù)擔(dān)。 限額報銷：

33、如人工器官、醫(yī)事效勞費(fèi)、診療費(fèi)等按照4、根本醫(yī)療保險效勞設(shè)施報銷范圍4、根本醫(yī)療保險效勞設(shè)施報銷范圍住院床位費(fèi)；取暖費(fèi)不報銷；入住優(yōu)質(zhì)優(yōu)價病房超過局部不報銷；出診費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、急救車費(fèi)用不報銷住院床位費(fèi)；二、北京市根本醫(yī)療保險制度改革情況二、北京市根本醫(yī)療保險制度改革情況 一持卡就醫(yī)實(shí)時結(jié)算。2007年，我市啟動醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度改革，全面推進(jìn)社?？üこ探ㄔO(shè)。市委、市政府高度重視，將其列入為民辦的重要實(shí)事和折子工程，經(jīng)過3年多的努力，2021年完成了工程建設(shè)。目前，全市已發(fā)卡1300多萬張，1900多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)參保人員“持卡就醫(yī)、即時結(jié)算。 一持卡就醫(yī)實(shí)時結(jié)算。2007年，我市啟動醫(yī)療

34、費(fèi)用 實(shí)行持卡就醫(yī)、實(shí)時結(jié)算后，減輕了參保人員墊付醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，方便了群眾就醫(yī)結(jié)算，減輕了用人單位負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)效率。 實(shí)行持卡就醫(yī)、實(shí)時結(jié)算后，減輕了參保人員墊付醫(yī)療 二醫(yī)保付費(fèi)方式改革。醫(yī)療保險費(fèi)用管理是世界性難題，面對有限的保障能力與日益增長的消費(fèi)需求和醫(yī)療效勞利益驅(qū)動的矛盾，醫(yī)保付費(fèi)方式改革實(shí)在必行，采取科學(xué)的、適宜的支付方式是實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方的共贏的關(guān)鍵。 二醫(yī)保付費(fèi)方式改革。醫(yī)療保險費(fèi)用管理是世界 2001年北京市醫(yī)療保險制度建立之初，采取按工程付費(fèi)，雖然易于被醫(yī)院及患者理解認(rèn)識、操作方便，但也存在誘導(dǎo)過度效勞，難以控制費(fèi)用的問題。 2001年北京市醫(yī)療保險制度建立之

35、初，采取 因此，2002年我們開始著手研究醫(yī)保付費(fèi)方式改革工作。 2004年，通過組織專家論證得出疾病治療的臨床路徑，以闌尾炎為切入點(diǎn)，首次在宣武醫(yī)院等六家醫(yī)院試行單病種付費(fèi)。 因此，2002年我們開始著手研究醫(yī)保付費(fèi)方式改 通過這幾年的不斷推進(jìn)完善，我市共對19種疾病實(shí)行了單病種付費(fèi)。 闌尾炎、甲狀腺腫、白內(nèi)障、子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤、腹股溝疝、股疝、膽石癥、拇外翻、青光眼、股骨骨折、肛周膿腫、肛裂、肛瘺、痔、子宮內(nèi)膜異位、乳腺良性腫瘤、前列腺增生、下肢靜脈曲張。 通過這幾年的不斷推進(jìn)完善，我市共對19種疾病實(shí)行 2005年，針對局部慢性疾病，實(shí)行定額付費(fèi)。 現(xiàn)共有6個病種實(shí)行定額付費(fèi)腎移植

36、術(shù)后抗排異治療、肝移植術(shù)后抗排異治療、肺移植術(shù)后抗排異治療、心臟移植術(shù)后抗排異治療、造血干細(xì)胞移植、精神病。 2005年，針對局部慢性疾病，實(shí)行定額付費(fèi)。 單病種付費(fèi)和定額付費(fèi)降低了虛高收費(fèi)，緩解了醫(yī)療費(fèi)用快速增長的趨勢，但難以對所有疾病都采用這種付費(fèi)方式，所以，對醫(yī)院總體費(fèi)用控制力度有限。 單病種付費(fèi)和定額付費(fèi)降低了虛高收費(fèi)，緩解了醫(yī) 因此，面對整體醫(yī)?；鹬С鲞^快增長的壓力， 2021年，我們開始探索以總額預(yù)付、按病種DRG付費(fèi)為主的醫(yī)保付費(fèi)方式改革，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)?；鸸芾?。 因此，面對整體醫(yī)?；鹬С鲞^快增長的壓力， 20 從2021年下半年開始，在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)

37、院等4家醫(yī)院實(shí)行醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付試點(diǎn)；在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、人民醫(yī)院、北醫(yī)三院、天壇醫(yī)院、宣武醫(yī)院等6家醫(yī)院對108個病組實(shí)行按病種分組付費(fèi)試點(diǎn)；在全市1800多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總量控制。 從2021年下半年開始，在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同 2021年，總額預(yù)付試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到33家市屬、中央和軍隊醫(yī)院； 2021年，總額預(yù)付醫(yī)院擴(kuò)大到全市196家二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 2021年，總額預(yù)付試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到33家市屬、中央總額預(yù)付原那么: 總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、結(jié)余獎勵、超額分擔(dān)總量控制：分級下達(dá)醫(yī)保費(fèi)用增長控制指標(biāo)，控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長。 總額預(yù)付原那么: 2021年196家總額預(yù)付

38、醫(yī)院基金申報同比增長15.7%；1586家總量控制醫(yī)院基金申報同比增長22.8%。 2021年196家總額預(yù)付醫(yī)院基金申報同比增長1按病種分組付費(fèi)(DRGs)核心技術(shù)：分組原理患者病歷首頁ICD-10診斷（分出25大組）ICD-9手術(shù)方式ICD-9非手術(shù)治療方式用藥保守治療方式年齡、并發(fā)癥、嚴(yán)重并發(fā)癥600余DRGs分組按病種分組付費(fèi)(DRGs)核心技術(shù)：分組原理患者病歷首頁IC DRGs的作用機(jī)制：通俗講，DRGs就是一個成系統(tǒng)的單病種群，不同的是它采取的是預(yù)付制，而單病種是后付制，它正是避開了單病種付費(fèi)按臨床路徑測算支付標(biāo)準(zhǔn)的局限性，直接從預(yù)算費(fèi)用合理分配著手，實(shí)現(xiàn)了對復(fù)雜疾病支付標(biāo)準(zhǔn)的打

39、包測算。 DRGs的作用機(jī)制：通俗講，DRGs就是一 DRGs標(biāo)準(zhǔn)臨床行為，優(yōu)化資源利用，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。 但也存在誘導(dǎo)患者住院手術(shù)分次治療、減少必要效勞，無法實(shí)現(xiàn)對門診和慢性病住院治療的管理等問題。 DRGs標(biāo)準(zhǔn)臨床行為，優(yōu)化資源利用，有效控制 2021年DRGs結(jié)算46069例，總費(fèi)用億元，其中基金支付億元。如按工程付費(fèi)總費(fèi)用億元，基金支付億元。因此，基金增支億元，增幅27.5%。 2021年DRGs結(jié)算46069例，總費(fèi)用億 通過支付方式改革，探索鼓勵與約束并重的醫(yī)療保險付費(fèi)新機(jī)制，促進(jìn)了公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變“擴(kuò)張式開展方式，標(biāo)準(zhǔn)了醫(yī)療行為，減少了過度效勞和浪費(fèi)，控制了醫(yī)?；鸩缓侠碇С?，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險健康可持續(xù)開展。 通過支付方式改革，探索鼓勵與約束并重的醫(yī)療保險 任何一種醫(yī)保支付方式都有其優(yōu)勢和缺乏，如單獨(dú)實(shí)行其中之一，從長遠(yuǎn)來看都會產(chǎn)生較為集中的