鼻咽癌診治專題知識講座培訓(xùn)課件

1、鼻咽癌診治專題知識講座鼻咽癌診治專題知識講座發(fā)生于鼻咽粘膜的惡性腫瘤我國頭頸部最常見腫瘤華南地區(qū)發(fā)病率最高，又稱“廣東癌”。 鼻咽癌診治專題知識講座2發(fā)生于鼻咽粘膜的惡性腫瘤鼻咽癌診治專題知識講座2有地區(qū)性、種族差異及家族高發(fā)傾向，亞洲地區(qū)高發(fā)，黃種人多于白種人男多于女， 2.42.8:140-60歲多見流行病學(xué)鼻咽癌診治專題知識講座3流行病學(xué)鼻咽癌診治專題知識講座3鼻咽癌診治專題知識講座4鼻咽癌診治專題知識講座4鼻咽癌診治專題知識講座5鼻咽癌診治專題知識講座5病 因鼻咽癌的病因尚未完全明確，可能相關(guān)的因素如下： 1、病毒感染 2、 環(huán)境與飲食： 微量元素鎳、 咸魚與腌制食物 3、 遺傳因素：

2、鼻咽癌病人10%有家族史鼻咽癌診治專題知識講座6病 因鼻咽癌的病因尚未完全明確，可能相關(guān)的因素如下：鼻咽鼻咽癌診治專題知識講座7鼻咽癌診治專題知識講座7病理類型肉眼形態(tài)： 結(jié)節(jié)型 菜花型 黏膜下型 浸潤型 潰瘍型鼻咽癌診治專題知識講座8病理類型肉眼形態(tài)：鼻咽癌診治專題知識講座8病理組織類型：低分化鱗癌占8590高分化鱗癌占5未分化癌占5其他類型占5（腺癌、腺樣囊性癌、惡性混合瘤等）鼻咽癌診治專題知識講座9病理組織類型：鼻咽癌診治專題知識講座9臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)腫瘤引起的臨床表現(xiàn)1、回縮性血涕或鼻出血 占初發(fā)癥狀的23.2%2、耳鳴 占首發(fā)癥狀的19.8%3、聽力減退 初診時占14.1%4、鼻塞

3、 占初發(fā)癥狀的15.9%5、頭痛 初發(fā)時26.9%有頭疼鼻咽癌診治專題知識講座10臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)腫瘤引起的臨床表現(xiàn)1、回縮性血涕或鼻出血 （二）腦神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn) 確診時有33.9%的患者有腦神經(jīng)損害的表現(xiàn) 臨床上常多對腦神經(jīng)相繼或同時受累及 三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)受累較多見。鼻咽癌診治專題知識講座11（二）腦神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn) 確診時有33.9%的患者有腦神顱神經(jīng)受侵的癥狀和體征 舌肌萎縮，伸舌時偏向患側(cè) 顱神經(jīng) 受侵的癥狀和體征 發(fā)生頻數(shù) 嗅覺下降或消失 0 單側(cè)失明 2.8 眼球除能向外及外下側(cè)運動外，處于固定狀態(tài)伴眼瞼下垂 7.0 眼球向外下運動障礙 6.0 復(fù)視

4、、外展運動障礙 感覺過敏 麻木 額紋消失，閉眼不全，鼻唇溝淺 2.1 神經(jīng)性耳聾、眩暈 0.3 舌后1/3麻木，軟腭弓下陷，吞咽障礙 喉及喉咽感覺消失，嗆咳、聲嘶，聲帶單癱， 9.3 外耳道及耳屏感覺異常 斜方肌及胸鎖乳突肌萎縮，聳肩無力 1.727.416.814.915.5鼻咽癌診治專題知識講座12顱神經(jīng)受侵的癥狀和體征 舌肌萎縮，伸舌時偏（三）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)頸部腫塊為首發(fā)癥狀者占 40%初診時上頸部有腫塊者達60%80%。雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也達30%50%。鼻咽癌診治專題知識講座13（三）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)頸部腫塊為首發(fā)癥狀者占 4（四）遠處轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)鼻咽癌血行轉(zhuǎn)移多見，以骨轉(zhuǎn)移

5、多見。其次是肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移不到。鼻咽癌診治專題知識講座14（四）遠處轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)鼻咽癌血行轉(zhuǎn)移多見，以骨轉(zhuǎn)移多見診 斷 癥狀+體征 VCA-IgA 影像學(xué)檢查（首選MRI） 頸部淋巴結(jié)檢查 鼻咽鏡檢查+活檢 N2以上者行胸部CT及骨ECT檢查鼻咽癌診治專題知識講座15診 斷 癥狀+體征鼻咽癌診治專題知識講座151、鼻咽鏡+活檢 慎重進行： 鼻咽出血傾向 高血壓鼻咽癌診治專題知識講座161、鼻咽鏡+活檢鼻咽癌診治專題知識講座16鑒別診斷1、纖維血管瘤2、鼻咽結(jié)核3、淋巴瘤4、淋巴結(jié)炎5、顱咽管癌鼻咽癌診治專題知識講座17鑒別診斷1、纖維血管瘤鼻咽癌診治專題知識講座17分期鼻咽癌診治專題

6、知識講座18分期鼻咽癌診治專題知識講座18鼻咽癌2008分期T分期：T1 限于鼻咽T2 侵犯鼻腔、口咽、咽旁間隙T3 侵犯顱底、翼內(nèi)肌T4 侵犯顱神經(jīng)、鼻竇、翼外肌及以外的 咀嚼肌間隙、顱內(nèi)（海綿竇、腦膜等）鼻咽癌診治專題知識講座19鼻咽癌2008分期T分期：鼻咽癌診治專題知識講座19N0 影像學(xué)及體檢無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 N1a 咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b 單側(cè)b、a區(qū) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且直徑3cmN2 雙側(cè)b、a區(qū)淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或直徑3cm， 或淋巴結(jié)包膜外侵犯N3 、b區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鼻咽癌診治專題知識講座20N0 影像學(xué)及體檢無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鼻咽癌診治專題知識講座20復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院頸淋巴結(jié)分區(qū) 上界 下

7、界 前界 后界 外界 內(nèi)界a 頦舌骨肌 頸闊肌 頦聯(lián)合 舌骨體 二腹肌前腹內(nèi)緣 /b 頜下腺上緣 頸闊肌 頦聯(lián)合 頜下腺后緣 下頜骨； 二腹肌前腹 頸闊肌 外緣a C1上緣 舌骨體下緣 頸內(nèi)動脈前緣 頸內(nèi)靜脈后緣 胸鎖乳突肌內(nèi)緣 頸內(nèi)動脈內(nèi)緣 頜下腺后緣 腮腺 椎旁肌肉b C1上緣 舌骨體下緣 頸內(nèi)靜脈后緣 胸鎖乳突肌后緣 胸鎖乳突肌內(nèi)緣 頸內(nèi)動脈內(nèi) 緣；椎旁肌肉 舌骨體下緣 環(huán)狀軟骨下緣 胸鎖乳突肌前緣 胸鎖乳突肌后緣 胸鎖乳突肌內(nèi)緣 頸總動脈內(nèi)緣 斜角肌外緣 環(huán)狀軟骨 胸鎖關(guān)節(jié) 胸鎖乳突肌前緣 胸鎖乳突肌后緣 胸鎖乳突肌內(nèi)緣 頸總動脈內(nèi)緣 下緣 上2cm 斜角肌外緣 舌骨體上緣 鎖骨 胸鎖

8、乳突肌后緣 斜方肌前緣 頸闊肌 肩胛提肌 甲狀軟骨下緣 胸骨切跡 皮膚；頸闊肌 氣管食管溝 甲狀腺內(nèi)緣, / 胸鎖乳突肌前內(nèi)緣RP 顱底 舌骨體上緣 腭帆提肌 椎前肌肉 頸內(nèi)動脈內(nèi)緣 體中線鼻咽癌診治專題知識講座21復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院頸淋巴結(jié)分區(qū)鼻咽癌診治專題知識講座21M0 無遠處轉(zhuǎn)移M1 有遠處轉(zhuǎn)移（包括頸部以下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）鼻咽癌診治專題知識講座22M0 無遠處轉(zhuǎn)移鼻咽癌診治專題知識講座22臨床分期期 T1N0M0期 T1N1a1bM0，T2N01bM0期 T3N02M0,T12N2M0期 a期:T4N03M0,T13N3M0 b期:任何T、任何N和M1鼻咽癌診治專題知識講座23臨床分期期

9、 T1N0M0鼻咽癌診治專題知識講座23治療鼻咽癌診治專題知識講座24鼻咽癌診治專題知識講座24綜合治療目的：提高鼻咽原發(fā)灶和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶控制率減少局部腫瘤的復(fù)發(fā)率及降低遠處轉(zhuǎn)移率提高患者生活質(zhì)量鼻咽癌診治專題知識講座25綜合治療目的：鼻咽癌診治專題知識講座25治療原則放射治療為主化療治療手術(shù)治療根據(jù)TNM分期選用不同的綜合治療方法鼻咽癌診治專題知識講座26治療原則放射治療為主鼻咽癌診治專題知識講座26綜合治療原則 早期鼻咽癌（I/II期）單純放射治療，包括外照射或外照射加腔內(nèi)后裝治療 中晚期病例可選用放療與化療綜合治療，包括同期放化療、誘導(dǎo)化療或輔助化療 遠處轉(zhuǎn)移病例，應(yīng)采用化療為主，輔以

10、放射治療 放射治療后頸部淋巴結(jié)殘留患者手術(shù)治療鼻咽癌診治專題知識講座27綜合治療原則 早期鼻咽癌（I/II期）單純放射治療，包括放射治療鼻咽癌IMRT的優(yōu)勢：鼻咽癌以放療為主生存期長，對生活質(zhì)量要求高靶區(qū)形狀極不規(guī)則危及器官多，與靶區(qū)的解剖關(guān)系復(fù)雜不同靶區(qū)所需的根治劑量不同原發(fā)灶與淋巴引流區(qū)應(yīng)納入同一照射野體位固定簡單可靠，器官無相對運動鼻咽癌診治專題知識講座28放射治療鼻咽癌IMRT的優(yōu)勢：鼻咽癌診治專題知識講座28放射源鼻咽原發(fā)灶： 加速器6-10Mv X射線 60Co射線 頸部淋巴結(jié)： 加速器6-10Mv X射線+電子線 60Co射線+電子線鼻咽癌診治專題知識講座29放射源鼻咽癌診治專題

11、知識講座29GTV腫瘤靶區(qū)指腫瘤臨床灶，為臨床檢查和影像學(xué)檢查能夠診斷出的腫瘤范圍，包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其它轉(zhuǎn)移的病灶。GTV治療體積照射體積CTVPTV危及器官鼻咽癌診治專題知識講座30GTV腫瘤靶區(qū)GTV治療體積照射體積CTVPTV危及器官鼻咽CTV臨床靶區(qū)（CTV）亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍；GTV+1.0cm。CTV1高危亞臨床灶CTV2預(yù)防照射區(qū)GTV治療體積照射體積CTVPTV危及器官鼻咽癌診治專題知識講座31CTV臨床靶區(qū)（CTV）GTV治療體積照射體積CTVPTV危PTV計劃靶區(qū)（PTV）照射中患者器官的移動、 由于擺位、治療中患者體位的重復(fù)性誤差、 靶位置和靶體積變化

12、等因素引起的擴大照射的組織范圍 ;CTV+0.5cm。GTV治療體積照射體積CTVPTV危及器官鼻咽癌診治專題知識講座32PTV計劃靶區(qū)（PTV）GTV治療體積照射體積CTVPTV危蝶竇底壁 CTV前界：后組篩竇后界：斜坡后緣外界：翼腭窩外緣，卵圓孔外緣鼻咽癌診治專題知識講座33蝶竇底壁 CTV鼻咽癌診治專題知識講座3鼻咽層面 CTV前界：鼻中隔后1/3后界：枕骨1/2外界：翼突外側(cè)板外緣，頸內(nèi)靜脈外緣鼻咽癌診治專題知識講座34鼻咽層面 CTV鼻咽癌診治專題知識講座34鼻咽層面 紅色：GTV綠色：PTV-g 藍色：CTV1前界：上頜竇后壁連線前5mm后界：枕骨2/3外界：翼外板外緣，翼外肌內(nèi)

13、緣，頸內(nèi)靜脈外緣鼻咽癌診治專題知識講座35鼻咽層面 紅色：GTV鼻咽癌診治專題知識講座35C1 C2 椎間盤層面 CTV前界：懸雍垂前緣后界：椎體前緣外界：莖突內(nèi)緣，翼內(nèi)肌內(nèi)緣鼻咽癌診治專題知識講座36C1 C2 椎間盤層面 CTV鼻咽癌診治專題知識CTV2的勾畫 對于上頸部淋巴結(jié)陽性的病例，還要求勾畫下頸和鎖骨上的淋巴引流區(qū)（CTV2）鼻咽癌診治專題知識講座37CTV2的勾畫 對于上頸部淋巴結(jié)陽性的病例，還要求勾畫環(huán)狀軟骨下緣CTV2前界：胸骨舌骨肌后外緣，胸鎖乳突肌前緣后界：斜方肌前緣外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，頸闊肌內(nèi)界：肩胛提肌外緣，斜角肌外緣，頸總動脈內(nèi)緣鼻咽癌診治專題知識講座38環(huán)狀軟骨

14、下緣CTV2鼻咽癌診治專題知識講座38食道入口層面CTV2前界：胸骨舌骨肌后外緣，胸鎖乳突肌前緣后界：斜方肌前緣外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，內(nèi)界：肩胛提肌的外緣，頸總動脈內(nèi)緣鼻咽癌診治專題知識講座39食道入口層面CTV2鼻咽癌診治專題知識講座39T1層面 CTV2前界：胸骨舌骨肌后外緣，胸鎖乳突肌前緣后界：斜方肌前緣,第一肋骨前緣外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，內(nèi)界：肩胛提肌和斜角肌外緣，頸總動脈內(nèi)緣鼻咽癌診治專題知識講座40T1層面 CTV2鼻咽癌診治專題知識講座40鎖骨肩峰端層面 CTV2前界：胸骨舌骨肌后外緣，胸鎖乳突肌前緣后界：鎖骨前緣,肋骨前緣外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，內(nèi)界：斜角肌外緣， 頸總動脈內(nèi)緣鼻

15、咽癌診治專題知識講座41鎖骨肩峰端層面 CTV2鼻咽癌診治專題知識講座41肺尖層面CTV2前界：胸骨舌骨肌后外緣，胸鎖乳突肌前緣后界：斜方肌前緣,肋骨前緣外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，鎖骨內(nèi)緣，頸闊肌內(nèi)界：斜角肌外緣，頸總動脈內(nèi)緣鼻咽癌診治專題知識講座42肺尖層面CTV2鼻咽癌診治專題知識講座42胸鎖關(guān)節(jié)上2cm CTV2前界：胸骨舌骨肌后外緣，胸鎖乳突肌后界：肋骨前緣外界：鎖骨內(nèi)緣內(nèi)界：斜角肌的外緣， 頸總動脈內(nèi)緣鼻咽癌診治專題知識講座43胸鎖關(guān)節(jié)上2cm CTV2鼻咽癌診治專題知識講座43鼻咽癌診治專題知識講座培訓(xùn)課件腔內(nèi)近距離放療適應(yīng)證：1、局限于鼻咽腔的T1病變；2、足量外照射后鼻咽腔仍有腫瘤

16、殘存患者；3、鼻咽癌放射治療后腔內(nèi)局部復(fù)發(fā)。鼻咽癌診治專題知識講座45腔內(nèi)近距離放療適應(yīng)證：鼻咽癌診治專題知識講座45腔內(nèi)放療劑量原發(fā)灶極小的病灶，可僅給腔內(nèi)治療5次，總量50Gy；體外6070Gy后鼻咽仍有殘留者可腔內(nèi)治療一次，以粘膜下0.5cm為參考點，劑量20Gy；鼻咽癌診治專題知識講座46腔內(nèi)放療劑量原發(fā)灶極小的病灶，可僅給腔內(nèi)治療5次，總量50G根治性放療后殘存灶的治療 鼻咽殘存灶的治療殘存灶較大： 體外照射加腔內(nèi)照射，每次4Gy，每周2次，總量1620Gy；殘存灶較小： 腔內(nèi)放療，以粘膜下0.5cm為參考點，810Gy/次，每周一次，補充13次不等；鼻咽癌診治專題知識講座47根治性

17、放療后殘存灶的治療 鼻咽頸部淋巴結(jié)殘存灶治療頸淋巴結(jié)照射6070Gy殘存率為36%；頸淋巴結(jié)越大殘存率越高： 小于3cm的殘存率為25 大于8cm的殘存率為88%鼻咽癌診治專題知識講座48頸部淋巴結(jié)殘存灶治療鼻咽癌診治專題知識講座48根治性放療頸淋巴結(jié)殘存灶治療 23cm的殘存淋巴結(jié)在23個月不消退，可局部切除手術(shù)； 切除后病理無癌或雖有殘存癌，但有明顯退變壞死、胞膜完整、切除干凈，可予觀察； 清掃后發(fā)現(xiàn)有多數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后應(yīng)全頸照射3040Gy；鼻咽癌診治專題知識講座49根治性放療頸淋巴結(jié)殘存灶治療 23cm的殘存淋巴結(jié)在2鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)情況放療后鼻咽、頸部復(fù)發(fā)率為4060%；23年內(nèi)復(fù)發(fā)

18、的占7085%；復(fù)發(fā)時間間隔越短生存率越低： 6個月內(nèi)復(fù)發(fā)再放療5年生存率為0； 3年后復(fù)發(fā)再放療5年生存率在30左右；鼻咽癌診治專題知識講座50鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)情況放療后鼻咽、頸部復(fù)發(fā)率為4060%；鼻復(fù)發(fā)鼻咽癌1年內(nèi)鼻咽復(fù)發(fā)者，選用腔內(nèi)放療、IMRT或化療放療后頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，建議手術(shù)治療，不能手術(shù)者可采用放療或化療放療后1年以上鼻咽和或頸部頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，可做第二程根治性放射治療，包括單純外照射或外照射+近距離照射鼻咽癌診治專題知識講座51復(fù)發(fā)鼻咽癌1年內(nèi)鼻咽復(fù)發(fā)者，選用腔內(nèi)放療、IMRT或化療鼻咽復(fù)發(fā)鼻咽癌復(fù)發(fā)鼻咽癌再程放射治療時，只照射復(fù)發(fā)部位已經(jīng)出現(xiàn)腦、脊髓放射性損傷時，不主張再程放射治療，因采用化療鼻咽癌診治專題知識講座52復(fù)發(fā)鼻咽癌復(fù)發(fā)鼻咽癌再程放射治療時，只照射復(fù)發(fā)部位鼻咽癌診治化學(xué)治療 對T3-4或N2-3的患者采用化療與放射治療綜合治療，包括： 新輔助化療 同步放化療 輔助化療 鼻咽癌診治專題知識講座53化學(xué)治療 對T3-4或N2-3的患者采用化療與放射治療化療方案新輔助化療： DDP+5-FU是經(jīng)典方案 TPF或TP方案近年來流行 同期放化療：FP方案 DDP 30-40mg/m2 qw DDP 80-100mg/m2 q3w 順鉑單藥是最佳的同期放化療方案輔助化療： DDP+5-FU q3w 4療程鼻咽癌診治專題知識講座54化療方案新輔助化療：