血管性疾病1課件

1、 顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病 顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病 腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率都很高，嚴(yán)重地威脅著人類健康，它與惡性腫瘤和冠心病構(gòu)成人類死亡的三大疾病。 有些腦血管疾病，如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦卒中需外科手術(shù)治療。 腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率都很高，嚴(yán)重地第一節(jié) 自發(fā)性殊網(wǎng)膜下腔出血subarachnoid hemorrhage，SAH第一節(jié) 自發(fā)性殊網(wǎng)膜下腔出血subarachnoid he 任何原因引起腦血管破裂，血液流至SA稱SAH。是一些疾病的常見臨床癥狀，70一80屬于外科范疇。 SAH分為自發(fā)性和外傷性兩類。自發(fā)性SAH 占急性腦血管意外的15左右。 任何原因引起腦血管破裂，血液

2、流至SA稱SAH。是一些一.病因 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦(脊髓)血管畸形破裂出血，約 占70，后者少見。 其他有動(dòng)脈硬化、腦底異常血管網(wǎng)癥(煙霧病， moymoya病)、腦腫瘤卒中、血液病、動(dòng)脈炎、腦 炎、腦膜炎及抗凝治療的并發(fā)癥。一.病因 二.臨床表現(xiàn) 1出血 突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐、眩暈、面色蒼白、全身冷汗。精神癥狀：煩躁不安、意識(shí)模糊、定向力障礙等。以一過性意識(shí)障礙多見，嚴(yán)重的昏迷、腦疝而死亡。20抽搐發(fā)作；腦膜刺激征（項(xiàng)背痛、強(qiáng)直、下肢疼痛）常在蛛網(wǎng)膜下腔出血后12天內(nèi)出現(xiàn)。 常有情緒激動(dòng)、用力、排便、咳嗽等誘因。二.臨床表現(xiàn) 動(dòng)脈瘤在首次破裂出血后，如末及時(shí)適當(dāng)治療，部分病人可能會(huì)再次或三次

3、出血。死于再出血者約占13。 動(dòng)脈瘤在首次破裂出血后，如末及時(shí)適當(dāng)治療，2腦神經(jīng)損害 病側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見，占6一20，多為同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。2腦神經(jīng)損害 3偏癱 偏癱和輕偏癱者約占20。由病變或出血累及運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)和其傳導(dǎo)束所致。 3偏癱4視力視野障礙 SAH可沿視神經(jīng)鞘延伸，可見玻璃體膜下片塊狀出血，病后1小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，是診斷SAH的有力證據(jù)。大量出血時(shí)，血液可浸入玻璃體內(nèi)，引起視力障礙。 10一20可見視乳頭水腫。當(dāng)視交叉、視束或視放射受累時(shí)產(chǎn)雙顳偏盲或同向偏盲。4視力視野障礙 5其它癥狀 顱內(nèi)雜音：約1的顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形和顱內(nèi)動(dòng)脈 瘤可出現(xiàn)。 低熱：部分SAH發(fā)病后數(shù)日可有。

4、5其它癥狀三. 診斷 1頭部CT 特征表現(xiàn)是腦溝與腦池高密度, 外側(cè)裂（頸內(nèi)動(dòng)脈瘤、中動(dòng)脈瘤），腳間池與環(huán)池（基底動(dòng)脈瘤）。一周內(nèi)CT顯示最清晰，12周后逐漸吸收。診斷急性SAH準(zhǔn)確率近100。 CT可見腦(室)內(nèi)血腫，腦積水，腦梗死和腦水腫。 增強(qiáng)CT還可顯示腦血管畸形和直徑大1.0cm 的動(dòng)脈瘤。三. 診斷 CTA可了解顱內(nèi)修改性疾病的部位、大小、數(shù)量，可360觀察病變與正常血管的關(guān)系，部分病人可代替CAG。 CTA可了解顱內(nèi)修改性疾病的部位、大小、數(shù)量，可血管性疾病1課件血管性疾病1課件2頭部MRI 病后一周內(nèi)的急性SAH在MRI很難查出。磁共振血管造影(MRA)是非創(chuàng)傷性的腦血管成像方

5、法，對(duì)頭頸及顱內(nèi)血管性疾病可作為初步診斷。2頭部MRI 3腦血管造影（CAG) 確定SAH病因的必須手段，應(yīng)常規(guī)檢查。盡早檢查，可明確動(dòng)脈瘤大小、部位、單發(fā)或多發(fā)，有無血管痙攣；AVM的供應(yīng)動(dòng)脈和引流靜脈，以及側(cè)支循環(huán)情況。 脊髓AVM應(yīng)行脊髓動(dòng)脈造影。 數(shù)字減影血管造影(DSA)對(duì)腦血管病有較高的診斷價(jià)值。3腦血管造影（CAG) 血管性疾病1課件4腰椎穿刺 CT確診的SAH不需要腰穿。有顱內(nèi)壓增高的SAH 腰穿可能誘發(fā)腦疝。腰穿有導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再次破裂 出血的危險(xiǎn)。4腰椎穿刺 血管性疾病1課件四.鑒別 自發(fā)性SAH的鑒別診斷 動(dòng)脈瘤 動(dòng)靜脈畸形 動(dòng)脈硬化 煙霧病 腦瘤卒中發(fā)病年齡 4060歲 5

6、0歲 青少年多見 3060歲前驅(qū)癥狀 N 癲癇 高血壓史 偏癱 iicp和病灶癥狀血壓 正?；蛟龈?正常 增高 正常 正常再出血 常見且有規(guī)律 少見（2） 可見 可見 少見意識(shí)障礙 多較嚴(yán)重 較重 較重 有輕有重 較重腦神經(jīng)麻痹 IIVI 無 少見 少見 顱底腫瘤常見偏癱 少見 較常見 多見 常見 常見眼癥狀 可見玻璃體出血 可有同向偏盲 眼底動(dòng)脈硬化 少見 視乳頭水腫CT SAH 增強(qiáng)可見AVM 腦萎縮或梗死 腦室出血 增強(qiáng)可見腦瘤影 CAG 動(dòng)脈瘤和血管痙攣 AVM 腦動(dòng)脈粗細(xì)不均 異常血管網(wǎng) 可見腫瘤染色四.鑒別 自發(fā)性SAH的鑒別診斷五.治療1一般治療 出血急性期，病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，

7、可應(yīng)用止血?jiǎng)?。頭痛劇烈者可給止痛、鎮(zhèn)靜劑，并應(yīng)保持大便通暢。當(dāng)伴顱內(nèi)壓增高時(shí)，應(yīng)用甘露醇脫水治療。2盡早病因治療，如開顱動(dòng)脈瘤夾閉，動(dòng)靜脈畸形或腦腫瘤切除等。五.治療 第二節(jié) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤intracranial aneurysm 第二節(jié) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤intracranial aneury 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁的囊性膨出，是SAH的首位病因。 在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。好發(fā)于4060歲中老年人，青少年少見。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁的囊性膨出，是SAH的首位一.病因 動(dòng)脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚。 先天因素：顱內(nèi)willis環(huán)的動(dòng)脈分叉處的動(dòng)脈壁先天性平滑肌層缺乏。 后天性因素：

8、顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓，使動(dòng)脈內(nèi)彈力板發(fā)生破壞，漸漸膨出形成囊性動(dòng)脈瘤。 感染：如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肺部感染等，感染性栓子脫落，侵蝕腦動(dòng)脈壁而形成感染性動(dòng)脈瘤。 外傷：動(dòng)脈損傷后形成，少見。一.病因 血管性疾病1課件血管性疾病1課件血管性疾病1課件二.病理 組織學(xué)上動(dòng)脈瘤壁僅有一層內(nèi)膜，缺乏中層平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡下可見瘤壁彈力板消失。巨大動(dòng)脈瘤內(nèi)常有血栓形成，甚至鈣化，血栓分層呈“洋蔥”狀。 動(dòng)脈瘤為囊性，呈球形或漿果狀，外觀紫紅色，瘤壁極薄，術(shù)中可見瘤內(nèi)的血流旋渦。瘤頂部更為薄弱，98的動(dòng)脈瘤出血位于瘤頂。動(dòng)脈瘤破裂后被血腫包裹，破口處與周圍組織粘連。

9、二.病理血管性疾病1課件三.分類 1.頸內(nèi)動(dòng)脈：約占90，常見ICA-PCOA、ACOA、 MCA動(dòng)脈瘤； 2.椎基底動(dòng)脈，約占10，常見 VA、BA、PCA。三.分類血管性疾病1課件 小型：直徑 2.5cm 。 直徑小的動(dòng)脈瘤出血幾率較多。 顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤約占20，以兩個(gè)者多見，亦有三個(gè)以上的動(dòng)脈瘤。 小型：直徑 0.5cm，四.臨床表現(xiàn) 1. 出血 動(dòng)脈瘤破裂出現(xiàn)SAH癥狀，頭痛劇烈，頻繁嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高。頸強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性。也可能出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷。 有勞累，情緒激動(dòng)等誘因，也有無誘因或在睡眠中發(fā)病的。 四.臨床表現(xiàn) 約1/3的病人，動(dòng)脈瘤破裂后因末及時(shí)診治而死亡。動(dòng)脈瘤

10、破裂后破口被凝血封閉停止出血，病情逐漸穩(wěn)定。血塊溶解，動(dòng)脈瘤可能再次破潰出血。二次出血多發(fā)生在第一次出血后2周內(nèi)。 約1/3的病人，動(dòng)脈瘤破裂后因末及時(shí)診治而死亡 2. 腦血管痙攣 SAH后，紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生5經(jīng)色胺、兒荼酚胺等多種血管活性物質(zhì)作用于腦血管。 發(fā)生率：21一62，多發(fā)生在出血后的3 -15天。 局部血管痙攣病人癥狀不明顯，只在腦血管造影上顯示。 廣泛腦血管痙攣病人意識(shí)障礙、偏癱，其至死亡。 2. 腦血管痙攣血管性疾病1課件 3局灶癥狀 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：?jiǎn)蝹?cè)眼險(xiǎn)下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。 偏癱、運(yùn)動(dòng)性或感覺性失語(yǔ)：動(dòng)脈瘤出血形成血腫，或動(dòng)脈瘤出血后，腦血

11、管痙攣、腦梗死。 視力視野障礙：巨大動(dòng)脈瘤影響到視通路。 3局灶癥狀 4 .臨床分級(jí) 為便于判斷病情，選擇造影和手術(shù)時(shí)機(jī)，評(píng)價(jià)療效，常用Hunt分類法：一級(jí)：無癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直二級(jí)：頭痛較重，頸強(qiáng)直，除動(dòng)眼神經(jīng)等腦神經(jīng) 麻痹外，無其他神經(jīng)癥狀三級(jí)：輕度意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安和輕度腦癥狀四級(jí)：半昏迷、偏癱，早期去腦強(qiáng)直和自主神經(jīng) 障礙五級(jí)：深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài)4 .臨床分級(jí)五.診斷 1自發(fā)性SAH的表現(xiàn)。 CT診斷安全、迅速、可靠。 出血一周后，CT不易診斷。 腰椎穿刺可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血，故一般 不再作為確診SAH的首選。五.診斷血管性疾病1課件 2確定動(dòng)脈瘤部位 小于1.0cm

12、的動(dòng)脈瘤，CT不易查出，大于1.0cm， 增強(qiáng)CT可檢出。 MRI優(yōu)于CT。MRA可提示不同部位動(dòng)脈瘤，常用 于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩選。 三維CT(3D-CT)從不同角度了解動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng) 脈的關(guān)系，為手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤決策提供更多的資料。 2確定動(dòng)脈瘤部位血管性疾病1課件血管性疾病1課件血管性疾病1課件 CAG可判明動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣對(duì)確定手術(shù)方案十分重要。 DSA選擇性腦血管造影，可避免遺漏多發(fā)動(dòng)脈瘤。 CAG可判明動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、 血管性疾病1課件 腦血管造影應(yīng)及早進(jìn)行，三級(jí)和三級(jí)以上病人可待病情穩(wěn)定后，再行造影檢查。 盡早造影確診，盡快手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，可以防止

13、動(dòng)脈瘤再次破裂出血。 首次造影陰性，可能因腦血管痙攣而動(dòng)脈瘤未顯影，高度懷疑動(dòng)脈瘤者，應(yīng)在3個(gè)月后重復(fù)造影。 腦血管造影應(yīng)及早進(jìn)行，三級(jí)和三級(jí)以上病人可待六.治療 1手術(shù)時(shí)機(jī) 一、二級(jí)病人，應(yīng)盡早造影，爭(zhēng)取在一周內(nèi)手術(shù)。 三級(jí)及三級(jí)以上，出血嚴(yán)重，有腦血管痙攣和腦 積 水，此時(shí)手術(shù)危險(xiǎn)性較大，待數(shù)日病情好轉(zhuǎn)后 再進(jìn)行手術(shù)。六.治療 2手術(shù)方法 動(dòng)脈瘤夾閉：最理想的方法，為首選； 孤立術(shù)：動(dòng)脈瘤的兩端夾閉載瘤動(dòng)脈，在未能 證明腦的側(cè)支供血良好情況時(shí)應(yīng)慎用： 動(dòng)脈瘤壁加固：術(shù)療效不肯定應(yīng)盡量少用。 栓塞：不宜手術(shù)，導(dǎo)管技術(shù)可達(dá)部位的動(dòng)脈瘤， 可選氣囊，彈簧圈 的介入治療。 2手術(shù)方法 血管性疾病1課件血管性疾病1課件血管性疾病1課件血管性疾病1課件3圍手術(shù)期治療 動(dòng)脈瘤破裂后，病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，盡量減少不良的聲、光刺激，最好將病人置ICU監(jiān)護(hù)。 便秘者應(yīng)給緩瀉劑。 維持正常血壓，適當(dāng)鎮(zhèn)靜