功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇培訓(xùn)課件

1、功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇定義及發(fā)病情況 功能性胃腸病（FGID）又稱胃腸道功能紊亂，是一組胃腸綜合征的總稱，多伴有精神因素的背景，以胃腸道功能紊亂為主導(dǎo)，經(jīng)檢查排除器質(zhì)性病因。 臨床表現(xiàn)主要是胃腸道（口咽食道胃膽道小腸大腸肛門）有關(guān)癥狀，常伴失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等.主要包括功能性消化不良（FD）和腸易激綜合癥（IBS）。 10/5/20222功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇定義及發(fā)病情況 功能性胃腸?。‵GID）又稱胃腸道功FD指具有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等上腹不適癥狀，經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查（B-US、GIF）排除

2、器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合癥，癥狀持續(xù)或間歇反復(fù)發(fā)作、病程超過(guò)3個(gè)月（現(xiàn)縮短為1個(gè)月）。10/5/20223功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇FD指具有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔IBS指一組腹痛、腹脹伴排便習(xí)慣改變、大便性狀異常，粘液便等表現(xiàn)的臨床綜合征，持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作3個(gè)月以上，經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室（包括糞便病原體檢查）、影像學(xué)檢查（內(nèi)鏡、鋇餐等）排除器質(zhì)性疾病的臨床綜合癥。 10/5/20224功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇IBS指一組腹痛、腹脹伴排便習(xí)慣改變、大便性狀異常，粘液發(fā)病情況發(fā)病情況：是一組常見(jiàn)的胃腸道功能性疾病，它影響著22%的美國(guó)人，在消化道疾病中占50%。

3、以FD在FGID中最常見(jiàn)（半數(shù)），次為IBS，在歐美報(bào)導(dǎo)為1020%，我國(guó)北京報(bào)導(dǎo)為8.7%，中青年居多，男女之比為1：2。FGID既影響患者的生活質(zhì)量，又花費(fèi)相當(dāng)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，已成為當(dāng)代社會(huì)一非常重要的醫(yī)療保健問(wèn)題。10/5/20225功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇發(fā)病情況發(fā)病情況：是一組常見(jiàn)的胃腸道功能性疾病，它影響著22分類（按1988年羅馬標(biāo)準(zhǔn)） A類：食管病 A1癔球 A2 反流 A3 功能性食管源性胸痛 A4 功能性燒心感 A5 功能性吞咽困難 A6 非特異性功能性食管病10/5/20226功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇分類（按1988年羅馬標(biāo)準(zhǔn)） A類：食管病 10/2/2

4、B類：胃、十二指腸病 B1功能性消化不良 B2吞氣癥C類：腸病 C1 腸易激綜合征（IBS） C2 功能性腹脹 C3 功能性便秘 C4 功能性腹瀉 C5 非特異性功能性腸病10/5/20227功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇B類：胃、十二指腸病 10/2/20227功能性胃腸病的發(fā)D類：腹痛 D1 功能性腹痛綜合征 D2 非特異性功能性腹痛 E類：膽病 E1 膽道功能失調(diào) E2 oddi氏括約肌功能失調(diào) F類：肛門直腸病 F1 功能性大便失禁 F2 功能性肛門直腸?。ǜ靥峒【C合征） F3 功能性便秘 F4 非特異性功能性肛門直腸病10/5/20228功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇D類：腹痛

5、10/2/20228功能性胃腸病的發(fā)病發(fā)病因素及機(jī)理 精神心理因素在發(fā)病機(jī)制中的地位近年來(lái)國(guó)外學(xué)者提出發(fā)病的生理心理社會(huì)模式，此因素在發(fā)病中既獨(dú)立，又相互促進(jìn)，在FGID發(fā)病中，心理異常和社會(huì)壓力兩因素最為重要。10/5/20229功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇發(fā)病因素及機(jī)理 精神心理因素在發(fā)病機(jī)制中的地位10/2/20 心理異常（誘發(fā)或加重因素） 早年生活 癥狀表達(dá)（焦慮抑郁） 心理壓力 神經(jīng)系統(tǒng) 和行為疾病 皮質(zhì)腎上腺軸 生理異常（各種應(yīng)激的超常反應(yīng)）10/5/202210功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇 心理異常（誘發(fā)或加重因素）10/胃腸動(dòng)力學(xué)異常（運(yùn)動(dòng)失衡） 胃腸道動(dòng)力障礙是FGI

6、D的主要病理學(xué)基礎(chǔ)。超過(guò)半數(shù)的FD患者有胃固體排空延緩。近端胃及胃竇運(yùn)動(dòng)異常、幽門十二指腸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)失常、消化間期III相胃腸運(yùn)動(dòng)異常等胃腸動(dòng)力障礙表現(xiàn)；胃腸動(dòng)力障礙與胃電活動(dòng)異常并存；促胃腸動(dòng)力藥物治療可使大部分患者取得不同程度的癥狀改善。10/5/202211功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇胃腸動(dòng)力學(xué)異常（運(yùn)動(dòng)失衡） 胃腸道動(dòng)力障礙是FGID的主要病生理狀況下結(jié)腸的基礎(chǔ)電節(jié)律為慢波頻率6次/分，而3次/分的慢波頻率則與分節(jié)收縮有關(guān)，IBS以便秘、腹痛為主者3次/分，慢波頻率明顯增加。正常人結(jié)腸高幅收縮波主要出現(xiàn)在進(jìn)食或排便前后，與腸內(nèi)容物長(zhǎng)距離推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)有關(guān)，腹瀉型IBS高幅收縮波明顯增加。

7、 10/5/202212功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇生理狀況下結(jié)腸的基礎(chǔ)電節(jié)律為慢波頻率6次/分，而3次/分的慢內(nèi)臟感知異常 FD患者胃的感覺(jué)容量明顯降低，存在胃感覺(jué)過(guò)敏。與感覺(jué)傳入通道異常有關(guān)：正常的內(nèi)臟傳入信號(hào)在脊髓、腦的水平被放大，產(chǎn)生過(guò)強(qiáng)反應(yīng)。FD的癥狀在胃排空延遲者是通過(guò)機(jī)械感受器產(chǎn)生；在胃排空正常者由中樞信號(hào)放大產(chǎn)生。直腸氣囊充氣試驗(yàn)表明，IBS患者充氣疼痛閾明顯低于對(duì)照組?；啬c推進(jìn)性蠕動(dòng)增加可使60%的IBS患者產(chǎn)生腹痛，而健康對(duì)照組僅17%。10/5/202213功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇內(nèi)臟感知異常 FD患者胃的感覺(jué)容量明顯降低，存在胃感覺(jué)過(guò)敏。對(duì)食物和胃腸內(nèi)代謝物

8、不耐受 FGID中有1/3的患者對(duì)某些食物不耐受而誘發(fā)癥狀加重，（如對(duì)酒精和麻辣燙及海鮮類食物）。 胃腸激素和胃腸肽血清水平增高 近年來(lái)發(fā)現(xiàn)某些胃腸激素如膽囊收縮素（CCK）等可能與IBS癥狀有關(guān)10/5/202214功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇對(duì)食物和胃腸內(nèi)代謝物不耐受10/2/202214功能性胃腸病 胃腸內(nèi)病原體感染 胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)約半數(shù)FD患者有幽門螺桿菌（Hp）感染及由此引起的慢性胃炎。隨訪證明經(jīng)治療Hp被根除且慢性胃炎病理組織學(xué)改善后，多數(shù)患者癥狀并未得到改善。故認(rèn)為Hp感染及慢性胃炎在FD發(fā)病中不起主要作用。部分患者的IBS癥狀發(fā)生在腸道感染治愈之后。 10/5/202215功

9、能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇 胃腸內(nèi)病原體感染 胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)約半數(shù)FD患者有幽門FGID臨床表現(xiàn) FGID起病緩慢、病程長(zhǎng)，持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，精神、飲食等因素可誘發(fā)癥狀或加重。常以某一個(gè)或一組癥狀為主，或交替呈現(xiàn)。常因個(gè)體因素而有差異。 10/5/202216功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇FGID臨床表現(xiàn) FGID起病緩慢、病程長(zhǎng)，持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作FGID臨床表現(xiàn)（表1） 消化道癥狀 腹痛腹脹早飽噯氣納差惡心嘔吐腹瀉便秘排便不盡FD3+4+4+4+IBS4+4+4+全身表現(xiàn) 失眠焦慮抑郁頭痛頭昏注意力不集中恐癌FD3+3+3+3+3+IBS+3+10/5/202217功能性胃腸病的發(fā)病因素

10、和治療選擇FGID臨床表現(xiàn)（表1） 消化道癥狀 腹痛腹脹早飽噯氣納差惡FGID的診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷 FD 診斷標(biāo)準(zhǔn)有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、惡心嘔吐等上腹不適癥狀，至少持續(xù)4周； 內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管、胃及十二指腸潰瘍、糜爛、腫瘤等器質(zhì)性病變，也無(wú)上述疾病病史； 實(shí)驗(yàn)室、B-US、X線檢查排除肝膽胰疾??； 無(wú)糖尿病、腎臟病、結(jié)締組織病及精神??；無(wú)腹部手術(shù)史?？蒲胁±璩釯BS。經(jīng)隨訪1年以上未發(fā)現(xiàn)新的器質(zhì)性病變。 10/5/202218功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇FGID的診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷 FD 診斷標(biāo)準(zhǔn)10/2/202IBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)以腹痛、腹脹、腹瀉或便秘為主訴，伴有全身性神經(jīng)癥

11、癥狀，持續(xù)或反復(fù)超過(guò)3個(gè)；一般情況良好，無(wú)消瘦及發(fā)熱，系統(tǒng)體檢僅發(fā)現(xiàn)腹部壓痛 ；多次糞便常規(guī)及培養(yǎng)（至少3次） 、 OB均陰性；X線鋇劑灌腸檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)或結(jié)腸有激惹征象； 結(jié)腸鏡示部分患者運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)，無(wú)明顯黏膜異常，組織學(xué)檢查基本正常； 血、尿常規(guī)正常，血沉正常 ；無(wú)痢疾、血吸蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)病史，實(shí)驗(yàn)性治療無(wú)效（指甲硝唑試驗(yàn)治療和停用乳制品） 10/5/202219功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇IBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)10/2/202219功能性胃腸病的發(fā)病因素鑒別診斷FD 應(yīng)與胃食管反流病； 心源性、非心源性胸痛； 食道癌和賁門失弛緩癥；感染性（真菌）和藥物性食管炎相鑒別。 IBS 應(yīng)與腹痛、腹瀉、便

12、秘等相關(guān)性疾病進(jìn)行區(qū)別。 10/5/202220功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇鑒別診斷FD 應(yīng)與胃食管反流??； 心源性、非心源性胸痛治療選擇 治療原則：積極尋找祛除促發(fā)因素和對(duì)癥治療；遵循綜合治療；強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。 10/5/202221功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇治療選擇 治療原則：10/2/202221功能性胃腸病的發(fā)病治療措施 消化道及其癥狀的藥物選擇 促胃腸動(dòng)力藥物 適用于FD的運(yùn)動(dòng)障礙型腹脹、噯氣、早飽為主者；IBS中的便秘型。 選用藥物：多潘立酮（嗎丁啉）10mg Tid 普瑞博思（西沙比利）5mg Tid 胃復(fù)安（甲氧氯普胺）48mg Tid AC 1530min服用 藥效

13、差，F(xiàn)D者用抑酸藥，合用或交替使用。 10/5/202222功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇治療措施 消化道及其癥狀的藥物選擇 10/2/202222功功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇培訓(xùn)課件 胃腸解痙藥 適用腹痛癥狀重，胃腸蠕動(dòng)頻繁者。賁門失弛緩癥；IBS腹瀉型；膽道運(yùn)動(dòng)障礙。 選用藥物：* 抗膽堿能藥物普魯本辛、阿托品等；* 鈣通道阻滯劑硝苯地平（心痛定） 510mg Tid 忌用低血壓； 匹維溴胺 50mg Tid10/5/202224功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇 胃腸解痙藥 適用腹痛癥狀重，胃腸蠕動(dòng)頻繁者。賁門失弛緩癥根除幽門螺桿菌藥物 對(duì)少部分有Hp感染的FD患者可能有效。由于在

14、胃內(nèi)pH環(huán)境中活性降低和不能穿透黏液層到達(dá)細(xì)菌，故Hp感染不易根除。 選用藥物方案： PPI + 克拉霉素or阿莫西林or甲硝唑 CBS + 克拉霉素or阿莫西林or甲硝唑 10/5/202225功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇根除幽門螺桿菌藥物 對(duì)少部分有Hp感染的FD患者可能有腹瀉、便秘的對(duì)癥治療 腹瀉用：止瀉藥 癥狀重者：洛派丁胺（苯丁哌胺）初4mg一天，調(diào)整到大便正常，應(yīng)8mg/d，較復(fù)方地芬諾酯（苯乙哌啶）作用更強(qiáng)。癥狀輕中度者：思密達(dá)、藥用炭等。便秘者酌情用：瀉藥， 不宜長(zhǎng)期使用麻仁丸、果導(dǎo)、開(kāi)塞露等。半纖維素或親水膠體藥物歐車前子制劑和天然高分子多糖。10/5/202226功能性

15、胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇腹瀉、便秘的對(duì)癥治療 腹瀉用：止瀉藥10/2/202226功益生素制劑的選用 作為腸道菌群調(diào)節(jié)藥物以含雙歧桿菌、乳酸桿菌、酪酸菌的制劑居多。目前常用 ：培菲康、麗珠腸樂(lè)（回春生）、雙歧桿菌活菌片、乳酶生、腸泰口服液、聚克通、米雅BM。專性需氧菌類整腸生、促菌生 死菌制劑樂(lè)托爾、乳酸菌素片 10/5/202227功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇益生素制劑的選用 作為腸道菌群調(diào)節(jié)藥物以含雙歧桿菌、 輔助藥物治療的相關(guān)措施 增加膳食纖維，減少刺激性食物，調(diào)整生活習(xí)慣，避免產(chǎn)氣食物（乳制品、大豆、大蒜等），經(jīng)以上相關(guān)藥物和措施后，80%以上的FGID病人有效。10/5/202

16、228功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇 輔助藥物治療的相關(guān)措施 增加膳食纖維，減少刺激性食抗抑郁藥物的治療 常規(guī)治療獲得80%以上療效。有20%的FGID病人癥狀頑固，臨床處理棘手?？挂钟羲幨墙鉀Q難題的鑰匙，能提高抑郁癥病人的情緒，對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性抑郁有激活作用，但無(wú)興奮作用，故不同于興奮劑。FGID病人常常有失眠、焦慮、抑郁癥狀，在消化道藥物療效差時(shí)改用抗抑郁藥獲明顯改善、治愈。認(rèn)為FGID部分病人抗抑郁藥治療是主要方法，并鞏固療效。10/5/202229功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇抗抑郁藥物的治療 常規(guī)治療獲得80%以上療效。有20%的FG抗抑郁藥的分類 單胺重吸收抑郁劑： 三環(huán)類丙咪嗪（

17、米帕明）、阿米替林、多慮平、氯丙咪嗪 非三環(huán)類米安舍林（脫樂(lè)煩） 四環(huán)類馬普替林（麥普替林、路滴美） 單胺氧化酶抑制劑副作用大，現(xiàn)已淘汰 選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑（SSRI）氟西?。ò賾n解）怕羅西?。ㄙ惵逄兀?10/5/202230功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇抗抑郁藥的分類 單胺重吸收抑郁劑：10/2/202230功能抗抑郁藥物的選擇 情緒低落及焦慮：阿米替林、馬普替林；情緒低落及煩躁：阿米替林、硫利達(dá)嗪（甲硫達(dá)嗪、利達(dá)新）；情緒抑郁及精神運(yùn)動(dòng)性抑郁：丙咪嗪、氯丙咪嗪（氯米怕明）； 軀體癥狀敘述為主：馬普替林（34天見(jiàn)效），氯米怕明；伴妄想或幻覺(jué)：抗抑郁劑+抗精神病藥10/5/2022

18、31功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇抗抑郁藥物的選擇 情緒低落及焦慮：阿米替林、馬普替林；1抗抑郁藥劑量掌握及療程 劑量：老年人及兒童劑量小，軀體疾病劑量大。藥物副反應(yīng)大，劑量增加要慢。根據(jù)藥物血液濃度情況作適當(dāng)調(diào)整。 三環(huán)、四環(huán)類藥開(kāi)始服用劑量小，飯后服，有些宜早晨或中午用。每23天可增加劑量，直增加至治療劑量。 劑量掌握十分關(guān)鍵，太小起不到治療作用，太大不能耐受，原則上掌握能起治療作用而副反應(yīng)又小為適當(dāng)。10/5/202232功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇抗抑郁藥劑量掌握及療程 劑量：10/2/202232功能性胃療程 l三環(huán)類抗抑郁藥到一定階段才開(kāi)始起作用，口服吸收快，服藥2周后達(dá)恒定

19、的有效血漿濃度，過(guò)早停藥或換藥影響療效。療程46周。 副反應(yīng)出現(xiàn)后不宜擅自停藥，或改用他藥。觀察34周后確定藥是否有效。 四環(huán)類藥物的療效出現(xiàn)早（34天見(jiàn)效）。10/5/202233功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇療程 l三環(huán)類抗抑郁藥到一定階段才開(kāi)始起作用，口服吸收快抗抑郁藥物副反應(yīng)及處理 植物神經(jīng)性副反應(yīng)（抗膽堿副反應(yīng)） 口干 視力模糊 便秘 排尿困難10/5/202234功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇抗抑郁藥物副反應(yīng)及處理 植物神經(jīng)性副反應(yīng)（抗膽堿副反應(yīng)）10心血管副反應(yīng) 心率增快 體位性低血壓神經(jīng)精神副反應(yīng) 嗜睡、乏力、軟弱 震顫 痙攣發(fā)作10/5/202235功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇心血管副反應(yīng)10/2/202235功能性胃腸病的發(fā)病因素和治其他副反應(yīng) 體重增加及肥胖皮疹肝損害粒細(xì)胞減少女性月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)10/5/202236功能性胃腸病的發(fā)病因素和治療選擇其他副反應(yīng) 10/2/202236功能性胃腸病的發(fā)病因素和治FGID的抗抑郁藥物如何使用 治療FGID的抗抑郁藥的劑量，多數(shù)從半量開(kāi)始按療效情況個(gè)體化調(diào)整，療效多在23周（1020天）才出現(xiàn)，精神癥狀