血管內(nèi)超聲IVUS的臨床應用

1、內(nèi) 容IVUS的原理和應用超聲波：高于20000Hz的聲波稱為超聲波血管內(nèi)超聲（IntraVascular UltraSound, IVUS） 醫(yī)用超聲的一個分支 通過介入導管技術將微型化的超聲探頭送入血管內(nèi)，經(jīng)導絲至靶病變部位的遠端，繼而回撤導管，用以顯示血管內(nèi)的橫切面，能提供管腔和管壁的橫截面積圖像基本概念 壓電晶體超聲換能器，即探頭發(fā)出超聲波。由于組織的性質(zhì)不同，對超聲的吸收和反射不同 根據(jù)探頭接收到的超聲信號的強弱以不同灰階的形式顯示出來，據(jù)此判斷病變的性質(zhì)和程度IVUS的原理和應用IVUS基本原理高頻超聲從血管壁反射回來并返回系統(tǒng)系統(tǒng)電路處理后形成圖像IVUS成像原理IVUS的原理和

2、應用超聲主機 超聲導管導管回撤裝置IVUS的原理和應用IVUS基本組成IVUS的原理和應用超聲探頭特點機械式探頭 探測晶體為單片,在驅(qū)動軸上旋轉(zhuǎn)(波士頓公司) 40 MHz, 單片晶體, 實時成像相控陣式探頭 晶體不需要旋轉(zhuǎn)(VolcanoTM) 20 MHz, 64 片晶體, 合成圖像取出導管并檢查核心軸位置排氣，導管注水時防止濺濕IVUS導管金屬線路馬達準備連接導管自動回撤功能檢測IVUS的原理和應用機械式探頭導管準備導絲和IVUS導管進入體內(nèi)之前預先給予肝素-避免血栓形成成像之前冠脈內(nèi)注射硝酸甘油-避免冠脈痙攣左主干或右冠開口病變成像，指引導管撇至主動脈內(nèi)-避免將指引導管誤認為開口病變導

3、管放置和顯像IVUS的原理和應用內(nèi)膜病變斑塊是致密的,所以表現(xiàn)為白色中膜由均勻的平滑肌細胞構(gòu)成,不反射超聲波,所以表現(xiàn)為圓型暗區(qū)外膜 由膠原組成,反射大量超聲波,所以表現(xiàn)為白色冠脈圖像表現(xiàn)IVUS的原理和應用Boston Scientific Atlantis SR 40MHz Catheter中膜內(nèi)膜超聲探頭外膜IVUS “活體的組織學 ”檢查IVUS的原理和應用內(nèi) 容冠脈造影與IVUS的對比AngioIVUS只顯示管腔輪廓，不能顯示管壁病變顯示管腔，同時顯示管壁病變受血管彎曲、重疊、透視角度的影響不受血管彎曲、重疊的影響管腔內(nèi)病變不能清楚顯示可顯示管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)冠脈造影與IVUS影像特點的比較

4、冠脈造影低估或不能發(fā)現(xiàn)的病變冠脈造影與IVUS的對比冠脈造影對偏心病變病變局限冠脈造影與IVUS的對比 在884條原發(fā)的冠脈血管中,冠脈造影“正?！钡膮⒖脊?jié)段的斑塊負荷為5113%-Mintz GS, et al. Atherosclerosis in angiographically normal coronary artery reference segments. J Am Coll Cardiol 1995;25:1479-1485120例靶病變造影未能發(fā)現(xiàn)鈣化83例IVUS發(fā)現(xiàn)鈣化 IVUS發(fā)現(xiàn)鈣化的預測指標為其他冠脈分支造影可見的鈣化 J Am Coll Cardiol 1996;

5、27:832-8.冠脈造影與IVUS的對比鈣化病變的對比造影所見N（%）潰瘍183(81)內(nèi)膜片撕裂91(40)血栓15(7)瘤樣擴張15(7)管腔不規(guī)則9(4)復合病變/簡單病變205(20)TIMI血流（3/2/1/0）217/1/3/4J Am Coll Cardiol 2002;40:904-10.223例病人中225處斑塊破裂（IVUS）冠脈造影與IVUS的對比斑塊破裂的對比冠脈造影與IVUS的對比心肌橋的對比IVUSAngioD（mm ）舒張期 3.2 2.7A（mm2）舒張期 8.1 5.1D（mm ）收縮期 2.6 1.7A（mm2）收縮期 5.0 2.1Circulation

6、 1994；89；1725-173214例造影診斷的心肌橋6例IVUS不能通過12/14肌橋近端有斑塊，8/8肌橋段及遠端無斑塊冠脈造影與IVUS的對比冠脈造影發(fā)現(xiàn)的支架邊緣夾層發(fā)生率及預后European Heart joumal 2.6:27:540-5464630病變(2418病人)，77(1.7%)邊緣夾層【67(2.8%)】院內(nèi)MACE（11.9vs.5.2% P0.017），1月MACE（13.4vs.6.0% P 0.013）累積支架內(nèi)血栓（ST）（6.3vs.1.3% P 0.011）冠脈造影與IVUS的對比血管內(nèi)超聲對支架邊緣夾層的評價1045病變（887病人）支架邊緣夾層8

7、2（9.2%）無病變處夾層常伴壁間血腫34.1%J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:977-1004IVUS發(fā)現(xiàn)的支架邊緣小夾層的長期預后 390病人420病變（1）281病變無邊緣夾層 （2）67病變合并小的支架邊緣夾層夾層（n=67）無夾層（n=260）院內(nèi)死亡00急診搭橋00Q波心梗02（0.8）亞急性血栓006個月死亡00心梗00再血管化治療16（23.9%）58（22.3%）AJC 2000:10:791-795內(nèi) 容支架植入術中IVUS的應用IVUS能夠精確地測量和評價病變的形態(tài)學 評價潛在風險(如，左主干病變, 顯著的近端或遠端病變) 評價病變的嚴重性，特

8、別是臨界病變 評價少見病變的形態(tài)學特性（如，動脈瘤，鈣化，血栓，ISR等） 測量血管直徑 測量病變長度 確定和調(diào)整介入治療的最終結(jié)果（后擴張？） 評價并發(fā)癥（夾層，血腫等）支架植入術前 -評估病變的嚴重性 -尋找病變的近端及遠端參考，確定支架的長度 -測量血管大小從而幫助選擇合適直徑的支架支架植入術后 -優(yōu)化支架膨脹 -評估病變是否被支架完全覆蓋 -發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 支架植入術中IVUS的應用支架植入術中IVUS的應用支架植入后的基本觀測指標評估支架膨脹，測量最小支架面積（MSA）評估支架貼壁發(fā)現(xiàn)支架邊緣問題（包括殘留狹窄、夾層等）發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（血腫、血管破裂、支架移位、斑塊脫垂等）支架植入術中IVU

9、S的應用IVUS診斷冠脈“顯著”狹窄的標準近端心外膜血管: 最小管腔面積(MLA)70%為限制冠脈血流Takagi, et al. Circulation 1999;100:250-5臨界狹窄判斷:如果在近端 LAD, CX or RCA, 狹窄處的MLA 4 mm2 則該狹窄明顯限制血流,應該干預IVUS對“臨界病變”的評價支架植入術中IVUS的應用支架植入術中IVUS的應用IVUS對“左主干病變”的評價左主干病變: 最小管腔面積（MLA）6.0mm2 最小管腔直徑（MLD）2.9mm 正性重構(gòu)對比負性重構(gòu)的標準前尚無定論支架植入術中IVUS的應用IVUS對“左主干病變”的評價Abizaid

10、, et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:707-715左主干MLA 6 mm2臨界左主干狹窄評價:IVUS測量的管腔直徑狹窄 與參照段血管相比大于 50%，參照段病變10 mm管腔 CSA = 18.3mm2管腔直徑 = 5.0mm管腔 CSA = 3.6mm2管腔直徑 = 1.3mm管腔CSA = 11.9mm2管腔直徑 = 3.5mm正常左主干開口病人被誤認為病變而進行CABG病人有嚴重的左主干末端狹窄，沒被識別，被醫(yī)生建議治療LAD支架植入術中IVUS的應用支架植入術中IVUS的應用理想支架置入標準 支架完全貼壁 支架對稱，最小管腔直徑/最大管腔直 徑（對稱

11、指數(shù)，SSI）0.8 急性獲益（AG）0.8 支架完全覆蓋病變或夾層 支架貼壁不良 支架邊緣撕裂 支架擴張不全 斑塊在支架內(nèi)脫垂支架植入后面臨的問題支架植入術中IVUS的應用內(nèi) 容IVUS應用典型病例患者，男，67歲胸悶、胸痛15h，心電圖提示“急性下后壁、右室心?！保l(fā)病2h溶栓治療，癥狀5h緩解有腦梗塞病史，無高血壓病及糖尿病史急診CAG：1.RCA為梗死相關血管，已再通 2.LAD近中段90%長段嚴重狹窄16天后復查造影及行RCA及LAD PCI術IVUS應用典型病例心電圖IVUS應用典型病例急診冠脈造影IVUS應用典型病例LAD PCIIVUS應用典型病例IVUSPCI 術后，最小CS

12、A（7.48mm2）管腔直徑（2.214.23）支架對稱指數(shù)（0.52）IVUS應用典型病例后擴張IVUS應用典型病例心電圖后擴張后，最小CSA（9.86m2）管腔直徑（3.154.11）支架對稱指數(shù)（0.8）內(nèi) 容IVUS的安全性IVUS的并發(fā)癥血管痙攣急性冠狀動脈閉塞冠狀動脈夾層及血栓形成其他（心律失常、導絲卷折等）IVUS的安全性 n=2207 Certain Uncertain冠脈痙攣 63(2.9) 0acute complications 6 (0.3) 9(0.4)major complications 3 (0.1) 5(0.2)Hausmann et al.Circ 1995IVUS