危重病人液體治療-課件

1、危重病人液體治療危重病人液體治療危重病人液體治療危重病人液體治療ISF 11 L3 L體重 70kgISF 11 L3 L體重 70kg危重病人液體治療水可以自由從各間隙進(jìn)出電解質(zhì)可以在細(xì)胞外液自由出入，但不能在細(xì)胞內(nèi)、外自由交流正常情況下，白蛋白大部分保留在血管內(nèi)成人, 70kg比例（%）絕對值（L）體液總量（TBW）6042細(xì)胞內(nèi)液（ICV）4028細(xì)胞外液（ECV）2014 組織間液（ISF）1611 血漿（PV）43血容量（BV）75危重病人液體治療水可以自由從各間隙進(jìn)出成人, 70kg比例（危重病人液體治療晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液5%GS天然膠體全血新鮮凍干血漿人白蛋

2、白溶液人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉危重病人液體治療晶體溶液天然膠體人造膠體危重病人液體治療病人體重70 kg，如果失血500 ml，需要補(bǔ)充血容量。如果分別用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液補(bǔ)充，各需要多少液體量？計算公式補(bǔ)充液體量危重病人液體治療病人體重70 kg，如果失血500 ml，需危重病人液體治療 當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時，其中的葡萄糖參與了機(jī)體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當(dāng)這些自由水進(jìn)入到血管內(nèi)時，它們將按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配，最終達(dá)到一個新的平衡組織間液血漿細(xì)胞內(nèi)液危重病人液體治療 當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時，其中的5%GS 用量其中expected

3、PV increment = 0.5 LDistribution volume = 總體液量 = 42 LNomal PV = 3 L5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L 危重病人液體治療5%GS 用量其中5%GS用量 = 0.5 42 3 =危重病人液體治療RL液在細(xì)胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻分布在細(xì)胞外液，其分布容積為14LRL液危重病人液體治療RL液在細(xì)胞外液自由出入。因此輸注RL液后均危重病人液體治療RL用量其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 細(xì)胞外液 = 14 LNormal PV = 3 LR

4、L用量 = 0.5 14 3 = 2.3 L 危重病人液體治療RL用量其中RL用量 = 0.5 14 危重病人液體治療1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水，5% albumin 500ml（25 g albumin）25 g 14 15 ml = 375 ml病人輸入100 ml 25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量400 ml危重病人液體治療1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水，危重病人液體治療5%GS需要輸注7.0 LRL液需要輸注2.3 L采用晶體液擴(kuò)容，需要的液體量明顯超過膠體溶液危重病人液體治療5%GS需要輸注7.0 L危重病人液體治療葡萄糖液氯化鈉溶液復(fù)方氯化鈉溶

5、液危重病人液體治療葡萄糖液危重病人液體治療pHNa+ K+ Ca 2+ Cl -HCO3-RL6 8.51304310928細(xì)胞外液7.41424510327RL液和細(xì)胞外液的成分十分相似危重病人液體治療pHNa+ K+ Ca 2+ Cl -HCO危重病人液體治療補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液增加腎小球濾過率補(bǔ)充電解質(zhì)價廉時效短危重病人液體治療補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液危重病人液體治療血漿白蛋白羥乙基淀粉明膠制劑右旋糖酐 危重病人液體治療血漿危重病人液體治療擴(kuò)容效果好，增加血容量 增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運量 增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少過敏 、價格比較昂貴危重病人液體治療擴(kuò)容效果好，增加血容量 危重病人液體治療輸入量

6、少組織水腫少快速充分地恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動力學(xué)，更好地改善組織氧合危重病人液體治療輸入量少危重病人液體治療危重病人液體治療危重病人液體治療生理需要量 維持性液體治療量補(bǔ)償性液體治療量已有液體損失量正在損失量繼續(xù)損失量危重病人液體治療生理需要量 維持性液體治療量 機(jī)體細(xì)胞的新陳代謝 呼吸 皮膚蒸發(fā) 尿量 禁食禁飲的體液丟失生理需要量提倡采用晶體溶液 危重病人液體治療 機(jī)體細(xì)胞的新陳代謝危重病人液體治療第1個10kg需要量 100ml/kg第2個10 kg需要量 50ml/kg第3及以后的10 kg需要量 20 25ml/kg60 kg體重的病人一天生理需要量10100 = 1000 ml

7、10 50 = 500 ml40 25 = 1000 ml危重病人液體治療2500 ml第1個10kg需要量 危重病人液體治療毫無疑問，用晶體液補(bǔ)充臨床最常用的是RL和葡萄糖溶液問題：在術(shù)中，補(bǔ)充生理需要量時可以用5%GS溶液嗎？為什么？答案：除非是兒童和糖尿病，一般不補(bǔ)充5%GS液原因危重病人液體治療毫無疑問，用晶體液補(bǔ)充危重病人液體治療來源于術(shù)前消化道丟失：惡心、嘔吐和腹瀉等傷口水腫和腹水丟失其它液體丟失圍手術(shù)期出血和血管擴(kuò)張危重病人液體治療來源于危重病人液體治療胃液丟失應(yīng)補(bǔ)充0.9%生理鹽水，腹瀉液丟失應(yīng)補(bǔ)充含有碳酸或乳酸的鹽水，如RL液等危重病人液體治療胃液丟失應(yīng)補(bǔ)充0.9%生理鹽水，

8、腹瀉液丟失應(yīng)傷口水腫液和腹水中富含白蛋白，是否需要補(bǔ)充白蛋白以提高血漿膠體滲透壓？不需要可以補(bǔ)充人工膠體液以提高血漿膠體滲透壓傷口水腫液和腹水中富含白蛋白，是否需要補(bǔ)充白蛋白以提高血漿膠危重病人液體治療-課件危重病人液體治療高滲性脫水：等張或低張晶體液等滲性脫水：等張晶體液低滲性脫水：等張晶體液+人造膠體溶液危重病人液體治療高滲性脫水：等張或低張晶體液如果病人同時存在低血容量電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)應(yīng)該首先糾正哪一種生理紊亂如果病人同時存在危重病人液體治療危重病人液體治療危重病人液體治療出血術(shù)后滲血、滲出液可能存在的溶血危重病人液體治療出血危重病人液體治療感染，毒血癥體溫升高血管活性藥物的使用其

9、它因素失血和血管擴(kuò)張所造成的液體損失量，可以采用膠體溶液補(bǔ)充危重病人液體治療感染，毒血癥失血和血管擴(kuò)張所造成的液體損失量Vogt N, et al: Comparison of human albumin 5% and 6% HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery. Anasth Intensivmed. Notfallmed. Schmerzth. 1994, 5: 150-156危重病人液體治療出血量治療方案0 1000 ml人工膠體按照失血量等量補(bǔ)充1000 5000 ml濃縮紅細(xì)胞 :人工膠體= 1 : 1 50

10、00 ml濃縮紅細(xì)胞 : FFP = 1 : 1Vogt N, et al: Comparison of h首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定危重病人液體治療首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持危重病人液體治療首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定危重病人液體治療首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持危重病人液體治療全血的血漿增量效力僅76% ，血液動力學(xué)改善并不理想（Ahnefeld 1965）全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注危重病人液體治療病原體傳播：HCV, HBV, HIV免疫抑制 多一

11、份血制品，多一份風(fēng)險早一分鐘輸血，早一分鐘危險健康人失血1000ml以內(nèi), 往往不必要輸注任何血液制品全血的血漿增量效力僅76% ，血液動力學(xué)改善并不理想（AhnWang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990單純晶體液難以改善重要臟器微循環(huán)灌注Wang P et al. Hemorrhage produ輸液量明顯減少水腫更少更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改

12、善組織氧合危重病人液體治療輸液量明顯減少危重病人液體治療危重病人液體治療繼續(xù)失血約達(dá)到1000ml（失血量達(dá)20%）以上時，此時必須補(bǔ)充紅細(xì)胞制劑，目的是提高Hb濃度（Hct值）第二階段，應(yīng)同時給予1:1容積比例的濃縮紅細(xì)胞和擴(kuò)容效力100%的膠體液危重病人液體治療繼續(xù)失血約達(dá)到1000ml（失血量達(dá)20%）危重病人液體治療氧供DO2CaO2(血氧含量)HRSaO2前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷CO (心排血量)SVHbHCTCO CaO2 DO230% 最佳25% 正常20% 下降危重病人液體治療氧供DO2CaO2(血氧含量)HRSaO2前危重病人液體治療補(bǔ)充FFP的意義是補(bǔ)充凝血因子，糾正重度血液

13、稀釋所致的低凝狀態(tài)根據(jù)需要補(bǔ)充血小板制劑應(yīng)同時給予1:1的FFP和濃縮紅細(xì)胞危重病人液體治療補(bǔ)充FFP的意義是補(bǔ)充凝血因子，糾正重度血液危重病人液體治療危重病人液體治療危重病人液體治療大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善手術(shù)后的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少危重病人液體治療大量證據(jù)表明危重病人液體治療適當(dāng)?shù)难萘垦軘U(kuò)張，無外周血管收縮Hb 適宜，能提供最大氧輸送高SaO2（ 96%）適宜的心輸出量消除過度氧耗各器官與全身生理調(diào)節(jié)適當(dāng)危重病人液體治療適當(dāng)?shù)难萘课Ｖ夭∪艘后w治療危重病人液體治療平均體循環(huán)壓動脈壓平均體循環(huán)壓右心房壓平均體循環(huán)壓動脈壓平均體循環(huán)壓右心房壓右房壓(mmHg)靜脈回流

14、曲線正常心功能心功能增強(qiáng)心功能減退右房壓(mmHg)靜脈回流曲線正常心功能心功能增強(qiáng)心功能減退右房壓(mmHg)Q (L/min)靜脈回流正常靜脈回流增加血容量不足右房壓(mmHg)Q (L/min)靜脈回流正常靜脈回流增加由此可見，要維持良好的組織灌注，應(yīng)避免低血容量由此可見，要維持良好的組織灌注，應(yīng)避免低血容量危重病人液體治療危重病人液體治療危重病人液體治療分布容積明顯大于膠體液達(dá)治療終點時的用量大引起明顯的血液稀釋血漿膠體滲透壓下降更明顯水腫（組織間液積聚）難以維持穩(wěn)定的容量擴(kuò)張危重病人液體治療分布容積明顯大于膠體液Stein等研究輸注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化鈉右旋糖酐林格

15、氏液瞬時擴(kuò)容27%，10 min 15%, 30 min 7%等滲晶體液在組織與血管內(nèi)分配比例為5:1，與教科書上3:1原則不同7.5%的氯化鈉右旋糖酐擴(kuò)容可達(dá)輸液量的兩倍，持續(xù)時間也長 Anesth Analg, 2001; 93: 823-31Stein等研究輸注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化鈉危重病人液體治療是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療危重病人液體治療是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充危重病人液體治療肝臟合成蛋白降低血液稀釋血管滲漏增加 Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16危重病人液體治療肝臟合成蛋白降低危重病人液體治療增加病人并發(fā)癥和死

16、亡率呼吸機(jī)支持時間延長發(fā)生ARDS危險增加ICU停留時間延長醫(yī)療費用增加多年來ICU治療病人應(yīng)用白蛋白已成為常規(guī)危重病人液體治療增加病人并發(fā)癥和死亡率危重病人液體治療BMJ發(fā)表了Meta-分析的文章結(jié)論：每17例危重病人應(yīng)用了白蛋白，則增加1例額外死亡，提出危重病人應(yīng)慎用或不用白蛋白不久就對該研究在病例選擇、統(tǒng)計方法、隨機(jī)分組和干擾措施等方面的不足提出批評意見危重病人液體治療BMJ發(fā)表了Meta-分析的文章危重病人液體治療2001年的第二組Meta分析報告得到的結(jié)論輸注白蛋白不會增加造成不良結(jié)局是否使用白蛋白就增加危險So where do we stand?危重病人液體治療2001年的第二組

17、Meta分析報告得到的結(jié)論危重病人液體治療引起液體過荷降低Ca2+利用，影響心肌收縮性通過抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏至間質(zhì)損害免疫機(jī)制大問題？危害?危重病人液體治療引起液體過荷危重病人液體治療正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān)有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡改變毛細(xì)血管通透性而影響微循環(huán)調(diào)節(jié)凝血功能（通過影響血小板功能）危重病人液體治療正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān)澳大利亞新西蘭國家健康醫(yī)學(xué)研究中心聯(lián)合組織，計劃7000例病人，雙盲隨機(jī)對照研究目的：解決此爭論2002年3月起，至年底完成5000例至2003年中完成

18、（完成6997例）危重病人液體治療澳大利亞新西蘭國家健康醫(yī)學(xué)研究中心聯(lián)合組織，計劃7000例病結(jié)果：治療中隨經(jīng)治醫(yī)師決定N = 6997（生理鹽水組3500，白蛋白組3497）創(chuàng)傷：生理鹽水組590例，白蛋白組596例膿毒血癥：生理鹽水組615例，白蛋白組603例ARDS：生理鹽水組66例，白蛋白組61例危重病人液體治療結(jié)果：治療中隨經(jīng)治醫(yī)師決定危重病人液體治療Ratio of albumin to saline for first four days = 1:1.4 (Mean difference per randomized patient for first four days 749 mL)P0.001P=0.026 P 0.5 ml/kg/hrCVP = 8 12 mmHgHCT 30%ScvO2 70%EGDT被列為2004年美國制訂的“嚴(yán)重感染治療”重要內(nèi)容關(guān)注臨床治療中的ABC早期復(fù)蘇適當(dāng)?shù)慕K點定為關(guān)注臨床治療中的ABC膿毒血癥：HCT 30%擴(kuò)容利尿血管活性藥：去甲腎上腺素或硝酸甘油吸氧、動脈和中心靜脈置管氣管插管 + 通氣鎮(zhèn)痛 + 鎮(zhèn)靜 + 肌松診斷后即刻 !膿毒血癥：HCT 30%擴(kuò)容利尿血管活性藥：去甲腎上腺素或硝危重病人液體