從新指南看長(zhǎng)效CCB未來(lái)發(fā)展的新概念專(zhuān)家版-0621課件

1、從最新高血壓指南看長(zhǎng)效CCB未來(lái)發(fā)展的新概念 醫(yī)院 教授5月15日正式發(fā)布2010版中國(guó)高血壓防治指南2010版中國(guó)高血壓防治指南高血壓新定義：高血壓是心血管綜合征 高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)“達(dá)標(biāo)” 首先是血壓達(dá)到控制目標(biāo)在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)盡早干預(yù)血管風(fēng)險(xiǎn) 2010版中國(guó)高血壓防治指南再次強(qiáng)調(diào)： 診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因長(zhǎng)期隨訪，單藥治療患者比例INSIGHT研究：拜新同單藥治療達(dá)標(biāo)率更高

2、拜新同4年單藥達(dá)標(biāo)率保持在60%以上MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756長(zhǎng)效硝苯地平聯(lián)合ARB降壓達(dá)標(biāo)率優(yōu)于ARB單藥加量 收縮壓舒張壓P=0.0025P=0.0164血壓達(dá)標(biāo)率（）拜新同聯(lián)合ARB ARB增加劑量28.517.240.827.301020304050J hypertens. 2005; 23: 445-453.2010版中國(guó)高血壓防治指南關(guān)注心血管“剩余危險(xiǎn)”，進(jìn)行早期干預(yù) 在高危患者中，雖然經(jīng)過(guò)降壓、調(diào)脂及其他危險(xiǎn)因素的干預(yù)，患者的心血管“剩余危險(xiǎn)”仍然很高 。為了

3、改變這種局面，需要進(jìn)行更早期的有效干預(yù)，即對(duì)低、中?；颊哌M(jìn)行更積極治療，以預(yù)防或延緩此類(lèi)患者的疾病發(fā)展進(jìn)入高危階段。2010版中國(guó)高血壓防治指南血管病變?cè)谠u(píng)估靶器官損害中的作用新增兩項(xiàng)靶器官損害與血管病變有關(guān)頸股動(dòng)脈脈搏波速度(PWV)踝/臂血壓指數(shù)(ABI)頸動(dòng)脈超聲IMT2008 R3i全球倡議書(shū)：關(guān)注剩余血管風(fēng)險(xiǎn)，更早干預(yù)血管病變Am J Cardiol 2008;102suppl:1K34K剩余風(fēng)險(xiǎn)倡議書(shū)：降低血脂異?；颊呤Ｓ嘌茱L(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)的號(hào)召臨床工作者應(yīng)采用改變生活方式或藥物治療的手段來(lái)早期干預(yù)疾病的進(jìn)程早期逆轉(zhuǎn)血管風(fēng)險(xiǎn)與CCB 血管風(fēng)險(xiǎn)與危險(xiǎn)因素 血管風(fēng)險(xiǎn)與靶器官損害 15 從十幾

4、歲開(kāi)始 從30歲開(kāi)始 從40歲開(kāi)始 血管功能障礙及結(jié)構(gòu)改變 平滑肌細(xì)胞和膠原增生 栓塞 出血 內(nèi)皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998血管病變進(jìn)程伴隨人的終生 血管損傷隨血壓增高而加重 Ilke Sipahi, et al. JACC. 2006.48(4):8338 局部加權(quán)平滑散點(diǎn)圖顯示的收縮壓(SBP)和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度之間的關(guān)系(n=274)。在約120至140毫米汞柱收縮壓范圍內(nèi)冠狀動(dòng)脈疾病沒(méi)有明顯的改變動(dòng)脈粥樣斑塊大小(mm3)收縮壓(mm Hg) 隨機(jī)對(duì)照研究：274名冠狀動(dòng)脈狹窄20%或舒張壓100mmHg的患者，分別給

5、予CCB、ACEI及安慰劑，使用血管內(nèi)超聲觀察動(dòng)脈粥樣硬化情況，平均隨訪2年。與正?；颊呦啾雀哐獕呵捌诨颊呒案哐獕夯颊叩膭?dòng)脈粥樣硬化程度沒(méi)有顯著差異(p=0.039)，而高血壓患者與正?；颊呒案哐獕呵捌诨颊咧g差異顯著(p0.001)，因此隨著血壓增高患冠狀動(dòng)脈粥樣硬化疾病的風(fēng)險(xiǎn)隨之增高。血管損傷隨血壓增高而加重 Ilke Sipahi, et al. JACC. 2006.48(4):8338正常高血壓前期高血壓動(dòng)脈粥樣斑塊大小(mm3)P=0.039p20%或舒張壓100mmHg的患者，分別給予CCB、ACEI及安慰劑，分為正常血壓組(n=76)，高血壓前期組(n=155)及高血壓組(n=

6、44)對(duì)動(dòng)脈粥樣斑塊大小進(jìn)行比較，平均隨訪2年。JACC Vol. 45, No. 9, 2005:14616脈壓與動(dòng)脈粥樣硬化呈明顯負(fù)相關(guān) 隨機(jī)對(duì)照研究：將103例 4270歲之間的動(dòng)脈粥樣硬化患者分為2組，即高血壓患者組(n=51)血壓正常組(n=52) ，觀察其24小時(shí)動(dòng)態(tài)脈壓(%)及心外膜冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張反應(yīng)變化的相關(guān)性。24小時(shí)動(dòng)態(tài)脈壓(mmhg) 動(dòng)脈直徑改變(%)血壓正常患者 所有患者 高血壓患者 吸煙與動(dòng)脈硬化密切相關(guān)Circ J 2011; 75: 698 702隨機(jī)研究：對(duì)10名吸煙男性即時(shí)吸煙后的心臟-腳踝血管指數(shù)(CAVI)及脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)進(jìn)行了評(píng)估分析，以闡

7、明吸煙對(duì)動(dòng)脈僵硬度的影響。數(shù)據(jù)分析得出：吸煙后 CAVI及baPWV均出現(xiàn)不同程度的增加(baPWV:1,171115 to 1,222112 cm/s； CAVI:7.00.9 to 7.30.7,P0.01)。脈搏波傳導(dǎo)速度(cm/sec)心臟-腳踝血管指數(shù)吸煙前 吸煙后 吸煙后 吸煙前 CVD致死病例中，有35%可直接 歸因于吸煙 中年婦女中，約50%心血管事件 源于吸煙 與非吸煙者相比，吸煙者發(fā)生急性非致死性心梗的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍 吸煙與心血管事件密切相關(guān)2010：吸煙顯著增加交感神經(jīng)活性Blood Pressure. 2010; 19: 152155P420mmol/L(男)，360mm

8、ol/L(女)校正所有因素包括年齡、BMI、吸煙飲酒、靜息脈率、服用高血壓藥物、快速血糖、LDL-Cp0.001p0.001p0.01p=7mg/dl)的比例(%)6個(gè)月與基線期比較尿酸水平的變化(mg/dl)硝苯地平控釋片組n=2844安慰劑組n=2844硝苯地平控釋片組n=3364安慰劑組n=3418Journal of Hypertension 2007, 25:17111718拜新同是目前唯一擁有改善尿酸代謝證據(jù)的CCB2009一項(xiàng)研究顯示肥胖者動(dòng)脈硬化程度更嚴(yán)重 Am J Cardiol. 2009 Nov 15;104(10):1441-5. 正常體重n=52超重者n=51肥胖者n

9、=62BMI23(0.27)27(0.29)33(0.32)*肱動(dòng)脈MAP88(1.1)88(1.0)94(1.3)*頸動(dòng)脈壁僵硬度4.4(0.21)4.7(0.2)5.4(0.3)*頸動(dòng)脈IMT0.457(0.011)0.467(0.010)0.506(0.012)*P0.05 肥胖 vs 正常體重和超重 對(duì)照研究：將110名消防員按照體重質(zhì)量指數(shù)分為3組，即正常體重組(n=52)、肥胖組(n=62)和超重組(n=51) ，評(píng)估了其在體重指數(shù)，肱動(dòng)脈壓，頸動(dòng)脈順應(yīng)性及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度等方面的差異。隨機(jī)對(duì)照研究：將年齡在55歲75歲之間的36名肥胖患者分為對(duì)照組(n=11)及體重減輕組(n=

10、25)，進(jìn)行體重減輕與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性研究，隨訪12個(gè)星期。結(jié)果顯示改變-硬度指數(shù)、動(dòng)脈順應(yīng)性及頸-股動(dòng)脈搏波傳導(dǎo)速度均可改善動(dòng)脈粥樣硬化(P0.05)。Hypertension. 2010 April ; 55(4): 8558612010一項(xiàng)研究顯示肥胖患者減輕體重可以顯著改善動(dòng)脈硬化 -硬度指數(shù)(U)頸-股動(dòng)脈搏波傳導(dǎo)速度(cm/s)動(dòng)脈順應(yīng)性(mm2/mmHg101)根據(jù)這個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致IMTC、IMTF以及ABI升高的危險(xiǎn)因素相關(guān)性由強(qiáng)到弱依次是：肥胖、高血壓、高膽固醇血癥、吸煙和超重2011一項(xiàng)即將發(fā)表的研究顯示 危險(xiǎn)因素與IMT，ABI等亞臨床靶器官指標(biāo)相關(guān) doi:10.1

11、016/j.atherosclerosis.2011.01.034早期逆轉(zhuǎn)血管風(fēng)險(xiǎn)與CCB 血管風(fēng)險(xiǎn)與靶器官損害 血管風(fēng)險(xiǎn)與危險(xiǎn)因素2010公布的FEVER亞組分析顯示治療策略前移:早期干預(yù)血管危險(xiǎn)獲益更大 分組患者患者數(shù)CCB組血壓(mmHg)安慰劑組血壓(mmHg)HRHR 95% CI P合并心血管疾病是4111137.9/82.4142.2/84.40.8430.2217否5600138.1/82.8142.2/850.640.0015心血管危險(xiǎn)分層高危患者4833139.1/82.8143.1/84.80.8060.1004低?；颊?878137.1/82.4141.3/84.70.

12、6560.00550.40.60.81.01.52.0有利于CCB有利于安慰劑FEVER亞組分析，ESH 2010.2005年，美國(guó)ACC提出了將血管疾病(Vascular disease)、高血壓(Hypertension)和預(yù)防(Prevention)三者作為一個(gè)整體來(lái)對(duì)待的VHP概念；2007年，歐洲高血壓指南中首次將血管結(jié)構(gòu)和功能檢測(cè)列為評(píng)估指標(biāo)；2011年5月 , 即將公布的中國(guó)高血壓防治指南也強(qiáng)調(diào)血管病變?cè)谠u(píng)估靶器官損害中的作用，在原有的頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)（IMT）基礎(chǔ)上增加脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)和踝/臂血壓指數(shù)(ABI)兩項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)。高血壓患者早期血管病變檢測(cè)的重視逐步增加PWVA

13、BIIMTIMT反映血管損傷程度的變化 *P0.01, *P0.05, *P2mm或雙側(cè)斑塊2mm600.730.16*490.680.09*雙側(cè)斑塊2mm140.760.08*130.700.10*無(wú)論男性(P0.03)還是女性(P0.05) ，IMT均與斑塊的嚴(yán)重程度呈遞進(jìn)的線性關(guān)系有1個(gè)男性和2個(gè)女性的斑塊部位IMT不能夠被縱視圖定量測(cè)量頸總動(dòng)脈 IMT與頸內(nèi)動(dòng)脈 、頸動(dòng)脈體斑塊之間的相關(guān)性 A. Zanchetti, et al. Hypertension.1999, 21(5&6), 595-607通常，我們測(cè)量IMT會(huì)選取不同水平的3級(jí)頸動(dòng)脈測(cè)量IMT是否可以作為降壓治療試驗(yàn)的中間

14、終點(diǎn)事件仍有爭(zhēng)議因?yàn)椋焊哐獕夯颊咄ǔ?huì)有IMT的改變且這種改變與收縮壓及脈壓密切相關(guān)；IMT的改變可以預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加；在降壓治療期間可以發(fā)生IMT的改變；至少有一個(gè)研究證實(shí)不同種類(lèi)的降壓藥對(duì)于IMT的作用是不同的1999年Zanchetti等正式提出：IMT （頸動(dòng)脈中層厚度）可反映疾病進(jìn)展情況 試驗(yàn)名稱(chēng)n基線 IMT(m)變化值/y(m)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35

15、792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17All trails142:145異質(zhì)性分析: x2=4.5, P=0.34-100 -50 0 50 100 CCBs更優(yōu)ACEIs更優(yōu)-23(-42 to -4)P=0.022006薈萃分析顯示CCB改善降低IMT顯著優(yōu)于ACEIJi-Guang Wang, Jan A. Staessen, Yan Li, et al. Stroke 2006;37;1933-1940;INSIGHT研究IMT亞組： 硝苯地平控釋片有效延緩頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層的增厚 P值：對(duì)所有基線數(shù)據(jù)和舒張壓變化進(jìn)行校正后；* 0.01IMT增厚速

16、度（mm/年）-0.002000.00200.00400.00600.0080*拜新同組 (n=115)利尿劑聯(lián)合組(n=127) 0.0077 0.0018 -0.0007 0.0020P=0.003Laura Tripkovic, Kathryn Hart. Summer Meeting 30 June3 July 2008PWV可反映血管損傷時(shí)內(nèi)皮結(jié)構(gòu)功能變化 動(dòng)脈硬化可反映年齡、高血壓等危險(xiǎn)因 素導(dǎo)致內(nèi)皮功能及結(jié)構(gòu)變化的程度PWV可評(píng)估大動(dòng)脈的彈性及硬度，是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素測(cè)量PWV充血性心衰Sutton-Tyrrell K et al. Circulation. 2005 J

17、un 28;111(25):3384-90在2488例Health ABC研究的參與者，基線時(shí)測(cè)量他們的大動(dòng)脈PWV值，隨訪4.6年，統(tǒng)計(jì)總死亡率、心血管死亡率以及心血管事件發(fā)生。評(píng)估大動(dòng)脈PWV是否與老年人總死亡率、心血管死亡率以及心血管事件發(fā)生有關(guān)。結(jié)果顯示PWV升高增加老年人心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)冠心病卒中P=0.01P=0.001P=0.33K-M估算值第一四分位數(shù)第二四分位數(shù)第三四分位數(shù)第四四分位數(shù)隨訪時(shí)間(月)隨訪時(shí)間(月)隨訪時(shí)間(月)2005 circulation一項(xiàng)研究顯示 PWV升高增加老年人心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn) ESH 2010 CongressOR值95CIP值CF-PWV2.

18、451.633.670.0001AIx*1.061.01-1.110.013PP1.061.01-1.100.023*動(dòng)脈反射波增強(qiáng)指數(shù)：為壓力擴(kuò)增與脈壓之比多元回歸分析顯示，CF-PWV和AIx升高是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，獨(dú)立于年齡、平均動(dòng)脈壓之外 脈壓增大是動(dòng)脈僵硬度增大的表現(xiàn) 脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）是衡量動(dòng)脈僵硬度的金指標(biāo)2010年ESH大會(huì)：PWV升高是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素長(zhǎng)效硝苯地平改善PWV更優(yōu) 20-40P=0.0433 試驗(yàn)前后臂踝脈搏波速度變化Hypertension Res.2009;32:392398我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)早期血管病變認(rèn)識(shí)調(diào)查：CCB逆轉(zhuǎn)早期血管病變認(rèn)識(shí)

19、不足Medical Journal of Chinese Peoples Health 2008.20(9):859-61血管病變?cè)缙跈z測(cè)相關(guān)內(nèi)容認(rèn)知度(%)降低心腦血管事件手段早期血管病變檢測(cè)技術(shù)逆轉(zhuǎn)早期血管病變的藥物手段百分比(%)方法百分比(%)藥物百分比(%)逆轉(zhuǎn)早期血管病變87.94動(dòng)脈內(nèi)皮功能57.4ACEI76.49充分降壓41.37血管造影46.72他汀53.89充分降脂35.57PWV40.61ARB31.6充分控制血糖30.53IMT31.76CCB14.66改善動(dòng)脈功能27.33超速CT23.97利尿劑6.87血管病變?cè)缙跈z測(cè)技術(shù)是否利于降低心腦血管疾病負(fù)擔(dān)是否未答96.

20、79%2.44%0.76%超聲核磁PWV前臂血流2009：Noninvasive Assessment of Subclinical Atherosclerosis in Children and AdolescentsHypertension. 2009;54:919-950.我國(guó)已開(kāi)展項(xiàng)目早期干預(yù)血管風(fēng)險(xiǎn) 2010年北京市衛(wèi)生局下發(fā)北京市社區(qū)腦卒中項(xiàng)目高危人群規(guī)范化管理方案以實(shí)現(xiàn)腦卒中和頸動(dòng)脈狹窄的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)和早治療體格檢查 問(wèn)卷調(diào)查頸動(dòng)脈彩超檢查45歲人群，n=20279北京市政府把本項(xiàng)目列為醫(yī)改重大公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容此次共篩查了20279人，問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果半數(shù)以上居民有一種及一種以上腦

21、卒中高危因素，頸動(dòng)脈狹窄比例接近10%，高血壓、吸煙和血脂異常是其三個(gè)最重要的危險(xiǎn)因素高危風(fēng)險(xiǎn)人群n=15511 我國(guó)城市化進(jìn)程導(dǎo)致的生活方式的改變影響了以腦血管疾病為代表的慢性病的發(fā)病率和疾病的進(jìn)展，已成為嚴(yán)重威脅人們生命健康的主要疾病無(wú)左室肥厚(n=43)左室肥厚(n=27)P0.0011.61.20.80.40IMT*(mm)FrancescoM, et al.Angiology 2002. 532002 FrancescoM等的研究顯示左室肥厚與較重的血管損傷（IMT）相關(guān) *IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度 此研究入選70例年齡超過(guò) 65歲的患者，37例冠脈疾病患者，33例出冠脈疾病以外的心

22、血管疾病患者，且血壓控制在160/95mmHg；研究顯示伴有左室肥厚的受試者經(jīng)過(guò)年齡、性別、高血壓史、糖尿病、高膽固醇血癥和吸煙等校正后，不同類(lèi)型(有或無(wú))左室肥厚的頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的差異血 壓ACEI(n=59)利尿劑(n=76)-blocker(n=66)平均基線收縮壓/舒張壓(mmHg)147.1/91.4149.8/89.5150.5/89.512月平均收縮壓/舒張壓(mmHg)126.3/80.4128.8/76.5125.9/78.0達(dá)到目標(biāo)血壓的患者比例(%)796773一級(jí)終點(diǎn):12月MRI評(píng)估的左室質(zhì)量改變(gm/m2)-7.9-6.7-6.3ASH2009：LVH的逆轉(zhuǎn)主要

23、來(lái)自降壓本身，而非降壓外作用 使血壓降至臨床指南推薦的目標(biāo)血壓水平，能夠逆轉(zhuǎn)頑固性高血壓患者的左室肥厚(LVH)。這種重要的獲益并不限于應(yīng)用血管緊張素-腎素抑制劑的患者，而可發(fā)生在臨床醫(yī)師所用的任意降壓藥物的聯(lián)合中。研究者認(rèn)為，當(dāng)達(dá)到推薦的目標(biāo)血壓時(shí)，這些新數(shù)據(jù)支持廢除先前認(rèn)定的不同降壓藥逆轉(zhuǎn)LVH能力不同的觀點(diǎn)。Journal of Hypertension 2010, 28:3843882010 The Strong Heart研究：LVH與脈壓密切相關(guān)變量LV diameterIVS thicknessPW thicknessRWTLVMI肱收縮壓0.2420.4320.3990.2500.374中心收縮壓0.1790.4