XX醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)施方案

1、XX 醫(yī)院創(chuàng)建級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)施方案院文件深萬醫(yī) 20XX 9 院創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)施方案各部門（科室我院自 創(chuàng)建以來，經(jīng)過多年的學(xué)科發(fā)展及企業(yè)文化沉淀，現(xiàn)具備申報(bào)“級(jí)綜合醫(yī)院”條件，經(jīng)院委會(huì)研究決定，報(bào)董事會(huì)批準(zhǔn)同 意，正式啟動(dòng)創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院工作。創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院是為了促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平及和服務(wù)效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求?，F(xiàn)根據(jù)廣東?。ǘ?jí)綜合醫(yī)院審標(biāo)準(zhǔn)及 評(píng)價(jià)細(xì)則等文件要求，結(jié)合本院實(shí)際，制定本方案。一、指導(dǎo)思想全面落實(shí)各項(xiàng)法律法規(guī)及各項(xiàng)規(guī)章制度，緊緊圍繞提升醫(yī)院綜合實(shí)力，加強(qiáng)環(huán)節(jié)、細(xì)節(jié)管理。動(dòng)員全體員工行動(dòng)起來，不斷完善以

2、人為本的服務(wù)理念，提高各項(xiàng)工作質(zhì)量，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達(dá)到 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。通過“級(jí)綜合醫(yī)院”創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整理實(shí)力及綜合競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)醫(yī)院快 速發(fā)展。二、目標(biāo)任務(wù)1全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立 三好一滿意”醫(yī)院，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級(jí)醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié) 調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。2全院上下團(tuán)結(jié)一心、共同努力，力爭(zhēng) 20XX 年底前通過*市醫(yī)院 等級(jí)評(píng)審委員會(huì)對(duì)我院二級(jí)綜合醫(yī)院的評(píng)審、驗(yàn)收。3以評(píng)審迎檢為契機(jī)，全面推進(jìn)醫(yī)院正規(guī)化建設(shè)。三、組織保障1創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組主 任：茅建輝、廖賢平副主任：曹學(xué)權(quán)、安海明

3、成 員：林宗敏、魏 君、熊柳冰、肖淑君、李中星。職 責(zé)：全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中的協(xié)調(diào)運(yùn)作工作，召開各級(jí)會(huì)議，傳達(dá)相關(guān)文件精神，全程組織、督導(dǎo)檢查、部署指導(dǎo)、統(tǒng)籌安排工作。創(chuàng)建工作實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)掛 帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。2創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院辦公室在醫(yī)務(wù)科，成員組成如下：主 任：副主任：成 員：職 責(zé)：在醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的指導(dǎo)下 ，具體落實(shí)各項(xiàng) 工作。制訂全院創(chuàng)建實(shí)施方案，各階段工作安排和工作要求； 督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，檢查各科室創(chuàng)“級(jí)綜合醫(yī)院”作是否到位，歸檔資料是否規(guī)范齊全、病歷書寫是否規(guī)范，發(fā)現(xiàn)問題

4、及時(shí)提出改進(jìn)意見；掌握評(píng)審內(nèi)容，負(fù)責(zé)對(duì)創(chuàng) “二級(jí)綜合醫(yī)院”作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，組織落實(shí)評(píng)審工作。收集整理、匯總分析各類資料信息；好溝通協(xié)調(diào)，完 成創(chuàng)建所需的相關(guān)材料。三、工作步驟與要求（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（ 6 月 至 6 月 30 ）1醫(yī)院召開全院動(dòng)員大會(huì)，宣講創(chuàng)建 “級(jí)綜合醫(yī)院”我院生存與發(fā)展的重要意義，布置實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動(dòng)全院每一個(gè)員工的積極性，步調(diào)一致、上下齊心、通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好 工作。2組織全院中高層管理人員、全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)細(xì)則的精神實(shí)質(zhì)、目的要求，結(jié)合工作實(shí)際，對(duì)照醫(yī) 院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)細(xì)則好本職工作。3各職能科室工作人員要認(rèn)真

5、學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，結(jié)合科室管理職能及衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和意見，逐條比對(duì)，找出差距， 落實(shí)措施，做好自身及分管科室的創(chuàng)建工作。4各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，按要 求逐條落實(shí)，做好醫(yī)護(hù)質(zhì)量、安全及科室管理工作。5組織相關(guān)人員到相鄰友好醫(yī)院參觀，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提升管理水 平和能力。6各職能部門、各科室要按照醫(yī)院實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，結(jié)合科室實(shí)際情況，制定創(chuàng)建工作計(jì)劃、月工作安排與落實(shí)措施，召開會(huì)議，作好宣傳發(fā)動(dòng)，組織全院職工進(jìn)一步學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)辦法及醫(yī)院實(shí)施方案，提高認(rèn)識(shí)，深刻領(lǐng)會(huì)創(chuàng)建二級(jí)綜合醫(yī)院的重要性，增強(qiáng)申評(píng)信心。 （二）組織實(shí)施階段（ 7 月 1 日

6、至 8 月 31 ）在原有日常工作的基礎(chǔ)上，制定創(chuàng)建工作進(jìn)度時(shí)間表，進(jìn)一步明確工作重點(diǎn)，將任務(wù)、指標(biāo)分解細(xì)化到科室，各科室根據(jù)實(shí)施方案制訂出具體實(shí)施計(jì)劃，成立以科室主任為科室第一責(zé)任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作。抓好各項(xiàng)工作的落實(shí)，各創(chuàng)建工作組及各科室進(jìn)行全面的自查、自我評(píng)價(jià)、自我評(píng)分。結(jié)合實(shí)際制定達(dá)標(biāo)整改方案，狠抓落實(shí)，有計(jì)劃、期限 完成。1職能部門要加強(qiáng)檢查考核，各創(chuàng)建組要按照醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)細(xì)則院的具體情況，每月有工作重點(diǎn)，每月有檢查考核結(jié) 果，加大管理考核力度。按照職能職責(zé)，落實(shí)以下工作： 加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。把 以人為本”“病人為中心”為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每

7、位員工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實(shí)際行動(dòng)踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧 醫(yī)患關(guān)系。 嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，實(shí)施規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及工作制 度，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅(jiān)持實(shí)施醫(yī)院職能部門科室三級(jí)考評(píng)， 實(shí)現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。 合理設(shè)置醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)，建立 科學(xué)、民主、法治”決策機(jī)制。按照標(biāo)準(zhǔn)要求完善組織機(jī)構(gòu)的合理設(shè)置，保證高效運(yùn)行，滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。認(rèn)真落實(shí)科兩級(jí)管理責(zé)任制，堅(jiān)持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，把“以人為本 ”貫穿于整個(gè)管理工作中，充分發(fā)揮各級(jí)管理干部和全院?jiǎn)T 工的積極性，加強(qiáng)

8、協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。 發(fā)揮醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理組織作用，實(shí)行綜合目標(biāo)長(zhǎng)效管理，充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、護(hù)理、醫(yī)技、院感等管理委員會(huì)的職能和作 用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照“量、安全、服 務(wù)、科教、管理、績(jī)效”合目標(biāo)認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動(dòng)。 加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各創(chuàng)建組、各科室要大力倡導(dǎo)“真務(wù)實(shí)、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)”工作作風(fēng)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)，體現(xiàn)對(duì)生命高度負(fù)責(zé)，全面提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量。強(qiáng)化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做 實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工

9、作。 統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科和特色?？平ㄔO(shè)，圍繞“人才、學(xué)科、團(tuán)隊(duì) ”位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理，強(qiáng)力推 進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。 加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實(shí)“級(jí)綜合醫(yī)院 ”財(cái)務(wù)管理和信息管理的要求；進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，強(qiáng)化后勤服務(wù)社會(huì)化管理，著力為病人及工作人員營(yíng)造良好的就醫(yī) 和工作環(huán)境。 強(qiáng)化培訓(xùn)，提高員工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí) 三基三嚴(yán)”訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，專業(yè)技術(shù)人員三基考核要人人達(dá)標(biāo)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評(píng)議 工作，要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法

10、規(guī)，依法行醫(yī)。 開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以“人為中心”化自律、整體意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保 證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。2各創(chuàng)建組要加強(qiáng)工作落實(shí)。對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，查找存在問題， 認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃方案與具體措施，確保達(dá)標(biāo)。 各創(chuàng)建工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施創(chuàng)建工作計(jì)劃方案，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成，各創(chuàng)建組無權(quán)放棄任何一個(gè)項(xiàng)

11、目的分值，嚴(yán)禁單項(xiàng)否決項(xiàng)目發(fā)生。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項(xiàng)目，要列出問題或項(xiàng)目的名稱及解決的意見建議及時(shí)報(bào)創(chuàng)建辦，對(duì)創(chuàng)建辦不能處理可 上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)委員會(huì)統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)解決。 要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級(jí)管理要求，實(shí)施科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項(xiàng)管理工作要及時(shí)記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長(zhǎng)抓不懈，為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門為臨床提供及時(shí)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。 各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，積極開展質(zhì)控活動(dòng)，質(zhì)量管理記

12、錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過程，尤其要 反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。 強(qiáng)化 “三基三嚴(yán)”訓(xùn)，加強(qiáng)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員三 基考核要求人人達(dá)標(biāo)。 各創(chuàng)建組除做好本組的達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室的 專業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強(qiáng)督導(dǎo)和支持，幫助解決實(shí)際困難。3各創(chuàng)建組要按照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，時(shí)間涵蓋為 年 ，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料作支撐，作好 創(chuàng)建匯報(bào)材料的準(zhǔn)備。4醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)委員會(huì)要按照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，定期組織全 面檢查。（三）自查自糾階段（ 9 月 1 日至 9 月 30 ）1醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)委員會(huì)對(duì)各科室各項(xiàng)創(chuàng)建工作進(jìn)行

13、逐條、逐項(xiàng)檢查、梳理、評(píng)定，提出整改措施。各創(chuàng)建工作組和各科室根據(jù)達(dá)標(biāo) 工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃地進(jìn)行自查，不斷地查漏補(bǔ)缺。2醫(yī)院將統(tǒng)一組織模擬上級(jí)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)評(píng)審方式，分專業(yè)組進(jìn) 行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對(duì)醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收。3根據(jù)自查考評(píng)驗(yàn)收的得分情況，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。對(duì)考評(píng)結(jié)果實(shí) 行評(píng)比獎(jiǎng)罰。4邀請(qǐng)市內(nèi)有關(guān)專家來院檢查、指導(dǎo)，針對(duì)存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)我院創(chuàng)建工作進(jìn)行全面的評(píng)估，加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)，強(qiáng)化工作落實(shí)，針對(duì)存在問題限時(shí)整改。創(chuàng)建辦收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查材料后，向上級(jí)遞交評(píng)審申請(qǐng)書及相關(guān)材料。（四）迎檢階段（ 20XX ）1根據(jù)自查情況，醫(yī)院寫出自評(píng)報(bào)告，填寫好 二級(jí)綜合醫(yī)院

14、”報(bào) 材料按程序呈報(bào)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)。2對(duì)沒有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取扎實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺完善，迅速全面整 改，落實(shí)整改責(zé)任人，明確整改時(shí)限。3各項(xiàng)工作準(zhǔn)備就緒，進(jìn)入迎檢狀態(tài)。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)，迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的專家對(duì)我院的 考核評(píng)審。四、具體要求1提高思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。高度認(rèn)識(shí)等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的重要性，要堅(jiān)持分工明確，落實(shí)到人的工作責(zé)任制，院領(lǐng)導(dǎo)作為分管創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，要充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用，切實(shí)履行職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過場(chǎng)，保證政令暢通和工作落實(shí)。同時(shí)，醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)委員會(huì)作為組織保障體系和統(tǒng)領(lǐng)全局體系，在實(shí)際工作中，要廣納雅言，集思廣益，群策群力，

15、使全院?jiǎn)T工主觀能動(dòng)性得到最大的發(fā)揮，將創(chuàng)建工作真正落實(shí) 到位。2強(qiáng)調(diào)全員參與，營(yíng)造良好氛圍。要始終堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，此次開展“建二級(jí)醫(yī)院”作，每一位員工都將參與其中，都應(yīng)有強(qiáng)烈的責(zé)任感、使命感和榮譽(yù)感。樹立“興我榮，院衰我恥”意識(shí)。此次創(chuàng)建工作與日常工作相互貫穿、相互融合，領(lǐng)導(dǎo)委員會(huì)辦公室和各創(chuàng)建組要根據(jù)階段性工作重點(diǎn)，利用網(wǎng)站、宣傳欄等各種形式廣泛宣傳，層層動(dòng)員，營(yíng)造“人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評(píng)審”濃厚氛圍。3各創(chuàng)建組要繼續(xù)抓實(shí)抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進(jìn)工作中的不足。通過創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā) 展

16、。4醫(yī)院將創(chuàng)建“級(jí)綜合醫(yī)院”工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項(xiàng)目和倒扣分項(xiàng)目情況發(fā)生。各職能部門根據(jù)創(chuàng)建工作計(jì)劃方案和月工作安排，加大管理力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，每月有督查考核，并將月考核結(jié)果作為綜合目標(biāo)管理內(nèi)容之一報(bào)總經(jīng)理、院長(zhǎng)和創(chuàng)建辦公室，月工作總結(jié)中要反映出創(chuàng)建工作的專項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況。全院工作人員在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，各科室要按照醫(yī)院績(jī)效考核方案進(jìn)行嚴(yán)格考核。對(duì)未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。創(chuàng)建結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)創(chuàng)建工作中成績(jī)突出的集體和個(gè)人予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)；也作為晉升、調(diào)薪、調(diào)崗的重要依 據(jù)。5創(chuàng)建工作堅(jiān)持 “誰主管、誰負(fù)責(zé)”工作責(zé)任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，要求各級(jí)各類人