黃峻心力衰竭患者利尿劑的選擇

1、鈉水潴留/容量超負(fù)荷與心衰的關(guān)系 鈉水潴留/容量超負(fù)荷既是心衰的結(jié)果，又是心衰進一步進展的“原因”第一頁，共四十二頁。大多數(shù)患者在住院期間體重沒有或只有輕微下降Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 7):S21-S30.第二頁，共四十二頁。3 2014中國心衰指南：急性力衰處理流程第三頁，共四十二頁。2014中國心衰指南慢性收縮性心衰的基本治療方案：“金三角”醛固酮拮抗劑ACEI/或ARB受體阻滯劑 金三角中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122. 第四頁，共四十二頁。 慢性收縮性心衰藥物治療

2、處理流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+受體阻滯劑ACEI(或ARB)+受體阻滯劑仍一NYHA-級，LVEF35%醛固酮拮抗劑仍NYHA -級LVEF35%竇律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA -級LVEF45%地高辛第五頁，共四十二頁。慢性心衰優(yōu)化的治療方案利尿劑 ：使液體滯留消失，處“干重”狀態(tài)ACEI： 達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量 阻滯劑 ：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量醛固酮拮抗劑：最大劑量20mg/天 伊伐布雷定：2.5-7.5mg bid第六頁，共四十二頁。 利尿劑和金三角的關(guān)系利尿劑是金三角的基座消除液體潴留是金三角發(fā)揮作用的基礎(chǔ)為了消除液體潴留和容量

3、超負(fù)荷，利尿劑的應(yīng)用是必不可少的。第七頁，共四十二頁。 主要內(nèi)容心力衰竭容量負(fù)荷控制的重要意義心力衰竭容量負(fù)荷控制的基本策略和困難解決容量超負(fù)荷的新思考方法 新型利尿劑應(yīng)用 超濾技術(shù)的社用第八頁，共四十二頁。 利尿劑是心衰住院患者最常用的藥物靜脈使用心衰藥物病人 (%)N = 2300/7931記錄的左心室射血分?jǐn)?shù) 0.40 89.412.510.57.412.76.21.10102030405060708090100利尿劑多巴酚丁胺多巴胺米力農(nóng)硝酸甘油奈西立肽硝普鈉The ADHERE Registry database. Data from 7931 patients collected

4、between July 2001 and July 2002 (unpublished data).ADHERE 注冊研究第九頁，共四十二頁。 利尿劑的局限性： 晚期心力衰竭袢利尿劑劑量和死亡率 Eshaghian, S. et al.: Am. J. Cardiol., 97(12), 1759-1764, 2006時間024681012141618202224P0.00010-40mg（n=465）40-80mg（n=365）80-160mg（n=320）160mg（n=204）100806040200Kaplan-Meier 生存評估袢利尿劑在晚期收縮性心衰的作用，劑量分成種，隨訪年（

5、%）（月）生存率第十頁，共四十二頁。利尿劑的局限性：ESCAPE研究: 利尿劑劑量和死亡率關(guān)系住院期間利尿劑最大用量 (mg)預(yù)測的觀察到的0.00.10.20.30.40.50100200300400500600700死亡率Hasselblad V, et al. J Card Fail. 2005第十一頁，共四十二頁。袢利尿劑抑制致密斑增加腎素-血管緊張素活性增加醛固酮心臟重構(gòu)和纖維化左心室功能異常心力衰竭一袢利尿劑對心衰患者RAAS系統(tǒng)影響 Schrier. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1-8.第十二頁，共四十二頁。13主要為袢利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼,

6、全部或大部靜脈應(yīng)用中等劑量，在起初6 h不超過80 mg，起初24 h不超過200 mg。與平時應(yīng)用相比，增加一倍。DOSE研究表明常規(guī)劑量與高劑量比較，復(fù)合終點事件無差異襻利尿劑單用效果不佳，可以增加劑量，加用噻嗪類利尿劑，或聯(lián)用兩種襻利尿劑利尿劑的應(yīng)用方法第十三頁，共四十二頁。 主要內(nèi)容心力衰竭容量負(fù)荷控制的重要意義心力衰竭容量負(fù)荷控制的基本策略和困難解決容量超負(fù)荷的新思考方法 新型利尿劑應(yīng)用 超濾技術(shù)的社用第十四頁，共四十二頁。急性心力衰竭伴體液潴留可選擇的治療策略利尿劑-新型利尿劑托伐普坦血管擴張劑-新活素(萘西立肽)正性肌力藥超濾第十五頁，共四十二頁。 新型利尿劑藥托伐普坦托伐普坦是

7、一種選擇性V2受體抑制劑，可競爭性阻斷抗利尿激素(ADH與)V2受體的結(jié)合，終止自由水重吸收過程，使不含電解質(zhì)的自由水從集合管排出增多,產(chǎn)生利尿作用其特點是排水不排鈉。第十六頁，共四十二頁。 托伐普坦心衰主要臨床試驗 ECLIPSE 托伐普坦均可顯著降低肺毛細(xì)血管楔壓、右心房和肺動脈壓托伐普坦顯著提高尿量而不影響腎功能 METEOR 托伐普坦不惡化心肌重構(gòu)對于死亡和因心衰住院綜合終點，托伐普坦有良好效果 VICTOR 單用托伐普坦的排尿量超過單用呋塞米托伐普坦同時能使血鈉糾正到正常范圍，不影響血鉀以及其它電解質(zhì)，耐受性更好ACTIV in CHF托伐普坦對基線時有低鈉血癥、腎功能不全和充血癥狀

8、患者有益 EVEREST 托伐普坦能明顯改善心衰癥狀無明顯副反應(yīng)托伐普坦不影響總體生存率對低鈉伴心衰的患者能改善心血管所致死亡率第十七頁，共四十二頁。 EVEREST 試驗: 心衰伴低鈉血癥患者基線鈉 130 mEq/L對象 (意向性分析人群總體心血管病死率/病殘率 (意向性分析) HR 1.04; 95%CI (.95-1.14)TLVPLCp 30%改變 30%時間 (天數(shù))0100200第二十三頁，共四十二頁。中藥芪藶強心膠囊治療心衰研究治療組NT-proBNP下降超過30%的患者比例顯著增多 -JACC 2013項目指標(biāo)試驗組對照組下降率超過30%否n(%)127(52.05%)168

9、(68.02%)是n(%)117(47.95%)79(31.98%)合計244247兩組比較P0.001(n)31.98%(79例)47.95%(117例)試驗組（244例）對照組（247例）第二十四頁，共四十二頁。左室射血分?jǐn)?shù)治療后顯著提高試驗組對照組（%）項目指標(biāo)試驗組對照組基線Mean(SD)31.85(641)31.86(6.46)訪視4Mean(SD)38.31(9.21)36.28(9.72)訪視4與基線差值Mean(SD)6.33(8.60)3.89(8.41)組內(nèi)訪視4與基線比較P值0.0010.001訪視4與基線差值兩組比較P值0.001訪視4與基線變化率Mean(SD)0.

10、23(0.33)0.14.(0.28)組內(nèi)訪視4與基線變化率比較P值0.0010.001兩組訪視4與基線變化率比較P值0.001左室射血分?jǐn)?shù)基線訪視4第二十五頁，共四十二頁。兩組復(fù)合終點事件發(fā)生率項目指標(biāo)試驗組對照組復(fù)合終點事件無n(%)233(95.49%)220(89.07%)有n(%)11(4.51%)27(10.93%)兩組比較P0.008復(fù)合終點事件分類比較復(fù)合終點事件試驗組（244例）對照組（247例）心力衰竭死亡47復(fù)蘇成功的心臟驟停01靜脈使用強心、擴血管藥4h以上而未入院02因心衰癥狀、體征加重而入院816因心衰惡化放棄治療01全因性死亡00腦卒中11總和1127第二十六頁，

11、共四十二頁。兩組左室舒張末期內(nèi)徑治療前后變化項目指標(biāo)試驗組對照組基線Mean(SD)66.54(10.13)66.63(10.67)訪視4Mean(SD)64.75(10.73)65.02(10.50)訪視4與基線差值Mean(SD)-1.74-1.11組內(nèi)訪視4與基線比較P值0.0010.001訪視4與基線差值兩組比較P值0.535訪視4與基線變化率Mean(SD)-0.03-0.01組內(nèi)訪視4與基線變化率比較P值0.0010.001兩組訪視4與基線變化率比較P值0.519左室舒張末期內(nèi)徑（mm)基線訪視4試驗組對照組第二十七頁，共四十二頁。 芪藶強心膠囊的利尿作用臨床經(jīng)驗提示，該藥有良好的

12、利尿作用可考慮應(yīng)用于金三角后仍有癥狀，或常規(guī)應(yīng)用利尿劑效果不理想的患者，可加強利尿作用該藥利尿作用的機制有待進一步研究?？赡軐δI小球細(xì)胞膜的水通道蛋白發(fā)揮作用第二十八頁，共四十二頁。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS重組人腦BNP（新活素），即萘西立肽DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成的凍干粉針劑32個氨基酸分子量：3464 Da與內(nèi)源性腦利鈉肽具有 相同的氨 基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具 有相同的作 用機制。第二十九頁，共四十二頁。 抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活資丁Andrew J, Burger, et al. Congestive Hear

13、t Failure . 2005; 11(1): 30-38新活素可顯著抑制對腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素-1的過度分泌第三十頁，共四十二頁。 利鈉排尿，對K+及SCr無影響資Marcus LS et al. Circulation. 1996;94:3184-3189.尿鈉(mEq/hr)尿量(mL/hr)尿鉀(mEq/hr)肌酐清除率 (mL/min)0255075100125025507510001234對照腦利鈉肽P0.05P0.05P0.05第三十一頁，共四十二頁。1.奈西立肽使氣急癥狀減少2.奈西立肽對全因死亡率無不良影響3.奈西立肽應(yīng)用不會使腎功能惡化。 臨床應(yīng)用有效和安全

14、在利尿劑基礎(chǔ)上靜滴新活素，可以增強利尿效果 ASCEND-HF試驗結(jié)果第三十二頁，共四十二頁。超濾脫水可調(diào)可控可預(yù)測中國心衰超濾治療的專家共識第三十三頁，共四十二頁。VascularSpaceUFVascularSpaceInterstitialSpace (edema)NaNaNaNaKPH2OKPPR 血液超濾替代利尿 快速單超脫水比常規(guī)血透 超濾具有更好的耐受性超濾-心衰的容量管理第三十四頁，共四十二頁。小膜面積濾器0.1-0.3 m2 低血流速度 (10-50 ml/min)低體外循環(huán)容積 65 ml(total)外周淺表靜脈或中心靜脈穿刺不需要透析技術(shù)支持不用頻繁檢測電解質(zhì)和血氣超濾

15、技術(shù)進步中國心衰超濾治療的專家共識第三十五頁，共四十二頁。 SAFE Study EUPHORIA Study RAPID-CHF Study UNLOAD Study CARRESS-HF Study 結(jié)果顯示，新型血液濾過裝置實現(xiàn)機械性利尿治療心衰安全有效，能有效緩解鈉水潴留、縮短住院時程、降低再住院率急性心衰的容量管理第三十六頁，共四十二頁。37中國早期超濾或利尿劑治療HF的對照研究主要療效評價指標(biāo) 基線、治療后3h、6h、12h、24h、72h、出院時、出院后30天呼吸困難評分樣本量 270例，試驗組：對照組=1:1研究周期 2015.5-2015.8牽頭單位 阜外心血管病醫(yī)院、北京大

16、學(xué)第一醫(yī)院第三十七頁，共四十二頁。 超濾的重要作用-利鈉 體外超濾從血漿抽出水和低分子量溶質(zhì)，形成與血漿等張的超濾液。各種利尿劑均產(chǎn)生低張尿，尿鈉濃度低于血漿。因此，超濾清除鈉的能力優(yōu)于利尿劑。第三十八頁，共四十二頁。心衰伴明顯的液體潴留容量負(fù)荷增加導(dǎo)致心衰癥狀加重需要住院治療的患者利尿劑抵抗或利尿效果不滿意心衰超濾適應(yīng)癥中國心衰超濾治療的專家共識第三十九頁，共四十二頁。急性左心衰超濾治療40分鐘心衰超濾適應(yīng)癥中國心衰超濾治療的專家共識第四十頁，共四十二頁。 總結(jié)心衰容量趨超負(fù)荷的控制具有重要意義，有利于藥物發(fā)揮治療效果，抑制心衰的進展心衰容量超負(fù)荷控制的傳統(tǒng)方法是應(yīng)用利尿劑，但存在利尿劑抵抗，大劑量又可能產(chǎn)生不良影響，促進心衰進展和增加死亡率。解決容量超負(fù)荷的新方法是及時應(yīng)用新型利尿劑托伐普坦、中藥芪藶