室性心動(dòng)過(guò)速診斷和治療課件

1、室性心動(dòng)過(guò)速診斷和治療吳國(guó)偉開(kāi)化縣中醫(yī)院室性心動(dòng)過(guò)速診斷和治療吳國(guó)偉67歲男性，有心肌梗死和心衰病史，因心悸和頭昏就診. 血壓80/40. 其診斷和下一步如何處理 ?67歲男性，有心肌梗死和心衰病史，因心悸和頭昏就診. 血壓8寬QRS心動(dòng)過(guò)速定義：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的QRS 0.12 秒 分類： SVT伴束支阻滯 SVT伴房室旁道傳導(dǎo) VT寬QRS心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速診斷和治療課件診斷評(píng)估全面評(píng)估：重視病史癥狀體征+ECG病史：嚴(yán)重心臟疾病提示室速：心梗后發(fā)生多為室速；病史超過(guò)3年室上速并差傳可能大， 但特發(fā)性室速數(shù)十年體征：S1強(qiáng)弱不一 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，首先考慮室速心電圖診斷評(píng)估全面評(píng)估：重視

2、病史癥狀體征+ECG心律失常處理的原則要考慮的問(wèn)題： 是哪一種心律失常？ 是否伴有器質(zhì)性心臟病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在誘發(fā)因素？處理的原則： 基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) 相應(yīng)指南的建議 與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身心律失常處理的原則要考慮的問(wèn)題：室速分類根據(jù)臨床癥狀來(lái)分類 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定根據(jù)心電圖來(lái)分類 非持續(xù)性室速（單形性、多形性）持續(xù)性室速（單形性、多形性）束支折返性心動(dòng)過(guò)速雙向性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速室撲室顫根據(jù)心臟疾病來(lái)分類 室速分類根據(jù)臨床癥狀來(lái)分類 室性心律失常的分類以心臟基礎(chǔ)分類 不合并器質(zhì)性

3、心臟病 合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類 良性：無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室 性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò) 速。 潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無(wú)癥狀的短陣室性心動(dòng)過(guò)速。 惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。 室性心律失常的分類以心臟基礎(chǔ)分類血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速診斷步驟第一步：評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮電復(fù)律第二步：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定12導(dǎo)聯(lián)心電圖 室性心動(dòng)過(guò)速 室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳 旁路參予的心動(dòng)過(guò)速第三步：心動(dòng)過(guò)速是否規(guī)則 規(guī)則：室速，室上速伴差傳 不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多行室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）血流動(dòng)力學(xué)

4、穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速診斷步驟第一步：評(píng)價(jià)血流動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速在急診情況下的診斷步驟 病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷考慮 12導(dǎo)聯(lián)心電圖和/或食管心電圖：主要是尋找室房分離的證據(jù) 不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以“寬QRS心動(dòng)過(guò)速”診斷即可血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速在急診情況下的診斷步驟血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速處理步驟QRS整齊的心動(dòng)過(guò)速 若考慮為室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳，按室上速處理，可用維拉帕米，腺苷 室速或診斷不清，可以考慮直接同步電復(fù)律，也可用抗心律失常藥血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速處理步驟QRS整齊的心動(dòng)過(guò)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)

5、定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速處理步驟QRS不規(guī)則的心動(dòng)過(guò)速 房顫伴差傳：按一般房顫處理 房顫伴預(yù)激：注意避免可加速旁路傳導(dǎo)的藥物，必要時(shí)電復(fù)律 多形室速：電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速處理步驟QRS不規(guī)則的心動(dòng)持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：I 類寬QRS 心動(dòng)過(guò)速如果診斷不清，應(yīng)按照VT 處理（證據(jù)級(jí)別：C） 病史，12導(dǎo)聯(lián)心電圖 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)并不能區(qū)別機(jī)制 持續(xù)單形性VT 伴有血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)，推薦鎮(zhèn)靜下給予直流電復(fù)律（證據(jù)級(jí)別：C） 不能預(yù)防復(fù)發(fā) 持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速 2006ACC/AHA/ESC 持續(xù)性單形

6、性室性心動(dòng)過(guò)速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：IIa類穩(wěn)定的持續(xù)單形性VT 患者可首先給予靜脈注射普魯卡因胺（證據(jù)級(jí)別：B） 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT 患者，如電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予普魯卡因胺或其它藥物后復(fù)發(fā)，建議靜脈給予胺碘酮（證據(jù)級(jí)別：C） 對(duì)于電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予抗心律失常藥物后反復(fù)發(fā)作的持續(xù)單形性VT，經(jīng)靜脈導(dǎo)管起搏終止可能有用（證據(jù)級(jí)別：C） 持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速 2006ACC/AHA/ESC 持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：IIb 類穩(wěn)定的持續(xù)性

7、單形性VT 患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可首先靜脈給予利多可因。（證據(jù)級(jí)別：C） III 類對(duì)于不明原因的寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速，特別是有心功能不全病史的患者，應(yīng)避免使用鈣通道阻斷劑如維拉帕米和地爾硫卓（證據(jù)級(jí)別：C） 持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速 2006ACC/AHA/ESC 中止反復(fù)單形性VT 發(fā)生于CHD和特發(fā)性 指由連發(fā)室早形成的短陣NSVT 靜注胺碘酮、BBs、普酰胺 a、C中止反復(fù)單形性VT 發(fā)生于CHD和特發(fā)性持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南藥物治療： 注意低血壓和促心律失常作用 胺碘酮負(fù)荷可用于不穩(wěn)定和反

8、復(fù)的VT，特別是除顫和其他藥物后復(fù)發(fā) 胺碘酮在靜脈后可以口服 胺碘酮在院外除顫無(wú)效的VF好于利多卡因 胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)穩(wěn)定的VT并不理想 普魯卡因胺更適于需要盡快減慢心室率和終止單形室速，但要注意低血壓 與缺血有關(guān)的VT利多卡因有效持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速 2006ACC/AHA/ESC 胺碘酮的劑量與用法血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用 負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 靜脈負(fù)荷：150 mg，用5%葡萄糖稀釋，10 分鐘注入。1015分鐘后可重復(fù)150 mg 靜脈維持：1 mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5 mg/min 維持18小時(shí) 第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg 最高不超過(guò)20

9、00 mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o(wú)反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過(guò)34天 胺碘酮的劑量與用法血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)無(wú)休止的室性心動(dòng)過(guò)速VT風(fēng)暴：定義為超過(guò)2次/24小時(shí)，但可以大大超過(guò)無(wú)休止室速：持續(xù)超過(guò)數(shù)小時(shí)可有多種機(jī)制，可有間歇依賴現(xiàn)象無(wú)臨床試驗(yàn)資料多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，可為單形，也可為多形VT重新調(diào)整ICD參數(shù)病因治療無(wú)休止的室性心動(dòng)過(guò)速VT風(fēng)暴：定義為超過(guò)2次/24小時(shí)，但可無(wú)休止的室性心動(dòng)過(guò)速 建議：I 類急性心肌缺血導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作或無(wú)休止的VT，推薦靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或胺

10、碘酮，隨后給予阻滯劑并血運(yùn)重建（證據(jù)級(jí)別：） IIa 類反復(fù)發(fā)作的或無(wú)休止的單形性VT，靜脈給予胺碘酮或普魯卡因胺及消融治療有效（證據(jù)級(jí)別：） IIb 類室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)暴的患者，靜脈胺碘酮和阻滯劑單獨(dú)使用或聯(lián)合應(yīng)用有效（證據(jù)級(jí)別：）反復(fù)發(fā)作或無(wú)休止的VT，可考慮超速起搏及全身麻醉（證據(jù)級(jí)別：）反復(fù)發(fā)作或無(wú)休止的VT，可考慮脊髓調(diào)節(jié)（Spinal cord modulation ）（證據(jù)級(jí)別：）無(wú)休止的室性心動(dòng)過(guò)速 建議：I 類多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等 應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng) 伴QT延長(zhǎng)者為扭轉(zhuǎn)性室速 不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速 二者的鑒別

11、十分重要，將直接影響急診處理沒(méi)有QT延長(zhǎng)，沒(méi)有短長(zhǎng)短特征患者多存在竇速往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速治療上以糾正誘因?yàn)橹鳎剐穆墒СＫ幬餅檩o，可用阻滯劑，胺碘酮，利多卡因等多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澏嘈涡允宜?急性缺血多形性室速-急性缺血室性心動(dòng)過(guò)速診斷和治療課件中止多形性VT 持續(xù)性多形性VT、血流動(dòng)力學(xué)受損，DC復(fù)律 、 B 疑有缺血引起或不能排除的，靜注BBs 、 B 基線QT正常，與先天或后天長(zhǎng)QT無(wú)關(guān)，反復(fù)發(fā)作者靜注 胺碘酮 、 C 不能排除心肌缺血，急診造影、冠脈重建 、 C 急診心肌缺血或AMI中發(fā)生，利多卡因?yàn)?b、C中止多形性VT 持續(xù)性多形性VT、血流

12、動(dòng)力學(xué)受損，D尖端扭轉(zhuǎn)室速（Torsades de Pointes）多形性室速伴QT延長(zhǎng)QTC500 ms 或 QT 600 ms.多由長(zhǎng)間隙后發(fā)作 多為醫(yī)源性可為先天性的尖端扭轉(zhuǎn)室速（Torsades de Pointes）多形性室性心動(dòng)過(guò)速診斷和治療課件QT延長(zhǎng)的原因先天性QT延長(zhǎng)綜合征獲得性QT延長(zhǎng)： 電解質(zhì)紊亂：低鉀，低鎂 心動(dòng)過(guò)緩：高度房室阻滯，竇緩 藥物：某些抗心律失常藥，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素，三環(huán)抗抑郁藥，抗組織胺藥等 液體蛋白飲食，減肥QT延長(zhǎng)的原因先天性QT延長(zhǎng)綜合征長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂心動(dòng)過(guò)緩者可用臨時(shí)起搏器，等待時(shí)可用提高心率的藥物：

13、異丙胺碘酮等III類藥物禁忌先天性可考慮用阻滯劑（有起搏器）或利多卡因長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南積極的血運(yùn)重建以及阻滯劑的應(yīng)用使VF（出現(xiàn)在ACS 發(fā)生48 小時(shí)之內(nèi)）的發(fā)生率降低應(yīng)用利多卡因進(jìn)行預(yù)防可以減少ACS 的VF 發(fā)生率，但可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩而使死亡率增加，因此目前已經(jīng)很少采用AMI 時(shí)使用阻滯劑可預(yù)防VF 的發(fā)生，對(duì)于適合的病例，應(yīng)鼓勵(lì)使用。低鎂血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致VF，應(yīng)積極糾正最近的一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究，AMI 后LVEF40% 并有HF 表現(xiàn)的患者

14、，在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑eplerenone，可將SCD 的風(fēng)險(xiǎn)降低37%急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常 2006ACC/AHA/ES急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南無(wú)脈的室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)： 標(biāo)準(zhǔn)的ACLS 方案開(kāi)始實(shí)施 VF 復(fù)蘇成功后，可使用藥物預(yù)防再發(fā)，通常使用胺碘酮加用阻滯劑。室性自主心律和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速： ACS 患者的室性自主心律或NSVT（持續(xù)短于30 秒）是將出現(xiàn)VF 的可靠標(biāo)志 加速性室性自主心律與再灌注有關(guān)，無(wú)需預(yù)防性使用抗心律失常藥。 持續(xù)的、伴或不伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的VT，應(yīng)積極處

15、理急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常 2006ACC/AHA/ES急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速 ： 單形性的、EF 值正常，可使用普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮或利多卡因 單形性的、EF 值低，推薦使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg 靜推，推注時(shí)間大于10 分鐘；或利多卡因0.50.75mg/kg 靜推） 多形性的，同時(shí)基線QT 正常，應(yīng)強(qiáng)調(diào)糾正缺血及電解質(zhì)紊亂。可隨后或同時(shí)給予阻滯劑或利多卡因或胺碘酮或普魯卡因胺或索他洛爾 多形性VT 同時(shí)EF 值低，推薦給予胺碘酮150mg， 推注時(shí)間大于10

16、分鐘，或利多卡因0.50.75mg/kg 靜推急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常 2006ACC/AHA/ES電除顫加大劑量胺碘酮搶救急性心肌梗死電風(fēng)暴1例男，48歲，省雷防站職員。因持續(xù)性心前區(qū)壓榨性疼痛1小時(shí)，突發(fā)暈厥1分鐘 患者意識(shí)喪失，呼吸音和心音均未聞及，血壓測(cè)不到，心電監(jiān)護(hù)示室顫。 電除顫加大劑量胺碘酮搶救急性心肌梗死電風(fēng)暴1例男，48歲，省搶救經(jīng)過(guò)：14日： 9點(diǎn)10-9:40 胸外心臟按壓、上氧、人工呼吸、靜脈推注腎上腺素（1mg，3mg），電擊除顫（第一次200焦耳，第二次300焦耳均無(wú)效，第三次為360焦耳于9:45出現(xiàn)逸博心律）后，予阿托品1mg靜推、利多卡因100mg靜滴、多

17、巴胺200mg阿拉明100mg靜滴 搶救經(jīng)過(guò)：14日： 9點(diǎn)10-9:40 胸外心臟按壓、上氧、搶救經(jīng)過(guò)：14日 9:50至11:50 先后10次發(fā)生室顫，其中三次分別給予胺碘酮150mg靜脈推注（10分鐘內(nèi)推完），每次給予360焦耳非同步電擊除顫后均能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，同時(shí)加用異丙腎上腺素1mg、阿拉明120mg靜脈滴注，將利多卡因改為胺碘酮2mg/min靜滴 搶救經(jīng)過(guò)：14日 9:50至11:50 先后10次發(fā)生室顫，搶救經(jīng)過(guò)： 12:20再發(fā)室顫，給予360J電除顫3次后無(wú)效，遂立即予腎上腺素5mg靜推，胺碘酮300mg加入5%葡萄糖溶液20ml中快速靜推（2分鐘內(nèi)推完），并第17次給予電除

18、顫，此次患者成功轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，繼續(xù)給予胺碘酮1mg/min靜滴維持 搶救經(jīng)過(guò)： 12:20再發(fā)室顫，給予360J電除顫3次后無(wú)效恢 復(fù)2月15日15:00恢復(fù)神志，胺碘酮靜脈用藥改為口服，每日600mg，同時(shí)加用抗凝、抗血小板、抗炎等對(duì)癥支持治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，未再發(fā)作室顫。2月16日0:20拔除氣管插管，停用呼吸機(jī)，2月23日停用升壓藥。復(fù)查心肌酶學(xué)基本恢復(fù)正常。能逐漸下床活動(dòng)，于3月6日出 恢 復(fù)2月15日15:00恢復(fù)神志，胺碘酮靜脈用藥改為室性心動(dòng)過(guò)速診斷和治療課件體 會(huì)室顫： 持續(xù)發(fā)生，不能放棄搶救胺碘酮增加電復(fù)律的機(jī)會(huì)，足量： 2400mg/4h, 與交感興奮，缺血反復(fù)、再灌注等有關(guān) b阻滯劑可能更有幫助大量腎上腺素：13mg/4hr，可能有致心律失常作用體 會(huì)室顫： 持續(xù)發(fā)生，不能放棄搶救無(wú)器質(zhì)性心臟病的室速發(fā)作時(shí)的治療： 對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速（心動(dòng)過(guò)速圖形為L(zhǎng)BBB+電軸正?；蛴移┛蛇x用維拉帕米、普羅帕酮、-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激 對(duì)左室特發(fā)性室速（心動(dòng)過(guò)速圖形為RBBBLAH），首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮