妊娠高血壓疾病的診治培訓(xùn)課件

1、妊娠高血壓疾病的診治妊娠高血壓疾病的診治妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓（Gestational hypertension，含以往的pregnancy-induced hypertension or transient hypertension）子癇前期（Preeclampsia）子癇（Eclampsia）慢性高血壓并子癇前期（Preeclampsia superimposed on chronic hypertension）慢性高血壓并妊娠（chronic hypertension）妊娠高血壓疾病的診治2妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓（Gestational hyp妊娠期高血壓血壓140/90mm

2、Hg，妊娠期首次出現(xiàn)于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常尿蛋白（-）可伴有上腹不適或血小板減少產(chǎn)后方可確診 妊娠高血壓疾病的診治3妊娠期高血壓血壓140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)妊娠高子癇前期孕20周后出現(xiàn)的以高血壓和蛋白尿為特征的疾病。孕32周后發(fā)病多見 輕度：BP14090mmHg，尿蛋白300mg24小時或（+），可伴有上腹不適、頭痛等癥狀重度：BP160110mmHg，尿蛋白2g24小時或（+），可伴有血小板減少、轉(zhuǎn)氨酶升高，或持續(xù)性頭痛或視覺障礙，或上腹部不適 妊娠高血壓疾病的診治4子癇前期孕20周后出現(xiàn)的以高血壓和蛋白尿為特征的疾病。孕32子癇前期 下列情況增加對重度先兆子癇診斷的肯定收縮壓1

3、60mmHg或舒張壓110mmHg24h尿蛋白2.0g（+或+）孕期首次出現(xiàn)，產(chǎn)后消失血清肌酐升高（1.2mg/dl）血小板10萬/ul，存在微血管內(nèi)溶血證據(jù)（LDH）肝酶（ALT和/或AST）升高持續(xù)頭痛或視力下降、腦功能受損持續(xù)性上腹痛妊娠高血壓疾病的診治5子癇前期 妊娠高血壓疾病的診治5子癇先兆子癇的孕婦抽搐不能用其他原因解釋血壓常升高，但 20%患者血壓不高（舒張壓90mmHg）分娩前(71%)、分娩時(常是分娩前的延續(xù))、或產(chǎn)后（29%）妊娠高血壓疾病的診治6子癇先兆子癇的孕婦抽搐不能用其他原因解釋妊娠高血壓疾病的診治慢性高血壓孕前或孕20周前有血壓升高的表現(xiàn)，收縮壓140mmHg或

4、舒張壓90mmHg孕20周后首次發(fā)現(xiàn)有血壓升高，但產(chǎn)后12周未恢復(fù)到正常妊娠高血壓疾病的診治7慢性高血壓孕前或孕20周前有血壓升高的表現(xiàn)，收縮壓140m慢性高血壓合并子癇前期孕20周前出現(xiàn)有高血壓，尿蛋白（-）， 孕20周后出現(xiàn)了蛋白尿，24小時0.3g孕20周前即有高血壓和蛋白尿，以下情況也應(yīng)懷疑：尿蛋白突然增加原來血壓控制滿意，后來突然出現(xiàn)血壓升高血小板減少（1.2mg/dl）反映腎功能受損眼底視網(wǎng)膜小動脈變化正常2:31:2或1:3，視網(wǎng)膜水腫、滲出或脫離妊娠高血壓疾病的診治18孕婦的評估與監(jiān)測尿蛋白是子癇前期病情發(fā)展最重要的一個標志妊娠孕婦的評估與監(jiān)測以下情況建議1周內(nèi)評估頭痛和/或視

5、物不清但舒張壓90mmHg無蛋白尿或有微量，加強監(jiān)測 孕20周后首次出現(xiàn)尿蛋白（+）無高血壓妊娠高血壓疾病的診治19孕婦的評估與監(jiān)測以下情況建議1周內(nèi)評估妊娠高血壓疾病的診治1孕婦的評估與監(jiān)測以下情況建議48小時內(nèi)住院評估孕20周后首次出現(xiàn)高血壓，舒張壓90-100mmHg無尿蛋白孕20周后首次出現(xiàn)尿蛋白（+）無高血壓妊娠高血壓疾病的診治20孕婦的評估與監(jiān)測以下情況建議48小時內(nèi)住院評估妊娠高血壓疾病孕婦的評估與監(jiān)測以下情況建議當日住院評估舒張壓90-100mmHg，有自覺癥狀血壓 160/100mmHg孕20周后首次出現(xiàn)舒張壓 90mmHg，尿蛋白（+）孕20周后首次出現(xiàn)尿蛋白（+）無高血壓

6、，但伴有明顯自覺癥狀上腹部疼痛但舒張壓90mmHg，無蛋白尿或有微量妊娠高血壓疾病的診治21孕婦的評估與監(jiān)測以下情況建議當日住院評估妊娠高血壓疾病的診治孕婦的評估與監(jiān)測以下情況建議立即住院評估舒張壓 110mmHg，尿蛋白（+）收縮壓 170mmHg，尿蛋白（+）舒張壓 90mmHg，尿蛋白（+）并伴有明顯自覺癥狀妊娠高血壓疾病的診治22孕婦的評估與監(jiān)測以下情況建議立即住院評估妊娠高血壓疾病的診治重度子癇前期住院監(jiān)測 重度子癇前期應(yīng)住院監(jiān)測病情變化臨床癥狀：有無頭痛、視覺異常、上腹部不適每4小時測量血壓一次每2天測尿蛋白一次每周12次檢查血小板計數(shù)、血細胞容積、肝腎功能、凝血功能每周1次胎心監(jiān)

7、護，異常時酌情增加定期超聲檢查胎兒大小、成熟度及羊水量妊娠高血壓疾病的診治23重度子癇前期住院監(jiān)測 重度子癇前期應(yīng)住院監(jiān)測病情變化妊娠重度子癇前期住院監(jiān)測是否繼續(xù)妊娠要每日作評估，行嚴密的母嬰監(jiān)護定期進行實驗室檢查，包括血小板計數(shù)、血清肝酶、腎功能、尿蛋白檢查對于血壓惡化的患者，應(yīng)嚴密監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)損傷的證據(jù)包括：重度頭痛、定向障礙、視物模糊，肝臟受累包括上腹痛和壓痛妊娠高血壓疾病的診治24重度子癇前期住院監(jiān)測是否繼續(xù)妊娠要每日作評估，行嚴密的母嬰監(jiān)胎兒的評估與監(jiān)測 妊娠期高血壓（僅有高血壓無蛋白尿，實驗室檢查正常，無癥狀）診斷時評估胎兒的生長情況及羊水量。如果結(jié)果正常，只在母親情況發(fā)生明顯改變

8、時重復(fù)檢查診斷時應(yīng)行NST，如果NST為無反應(yīng)型，行BPP，如果BPP值為8或NST為反應(yīng)型，只在母親情況發(fā)生明顯改變時重復(fù)檢查妊娠高血壓疾病的診治25胎兒的評估與監(jiān)測妊娠高血壓疾病的診治25胎兒的評估與監(jiān)測 輕度先兆子癇 （輕度高血壓、血小板及肝功正常，無癥狀）診斷時評估胎兒的生長情況及羊水量，如結(jié)果正常，每3周重復(fù)檢查診斷時應(yīng)NST和/或BPP；如果NST為反應(yīng)型，或BPP 8分，每周重復(fù)檢查根據(jù)超聲估計胎兒體重小于第10百分位或有羊水過少（AFI5cm），應(yīng)至少每周兩次進行檢查妊娠高血壓疾病的診治26胎兒的評估與監(jiān)測 輕度先兆子癇妊娠高血壓疾病的診治26胎兒的評估與監(jiān)測重度先兆子癇胎心監(jiān)

9、護羊水量S/D比值妊娠高血壓疾病的診治27胎兒的評估與監(jiān)測重度先兆子癇妊娠高血壓疾病的診治27治療原則 * 解痙、鎮(zhèn)靜、降壓等住院治療 * 最終選擇對母兒損害最小情況下終止妊娠 妊娠高血壓疾病的診治28治療原則妊娠高血壓疾病的診治28硫酸鎂用于抗抽搐減慢神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)、降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹性預(yù)防抽搐 與苯妥英鈉、安定相比，防止反復(fù)抽搐效果更強降低胎盤早剝的危險 對血壓無明顯的效果抑制運動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放阻斷神經(jīng)和肌肉間的傳導(dǎo)，從而使骨骼肌松弛妊娠高血壓疾病的診治29硫酸鎂用于抗抽搐抑制運動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放阻斷神經(jīng)和肌硫酸鎂用量依照血液中鎂離子濃度四個治療方案妊娠高血壓疾病的診

10、治30硫酸鎂用量依照血液中鎂離子濃度妊娠高血壓疾病的診治30硫酸鎂濃度（mg/dl）正常 1.32.6治療濃度 4 8膝腱反射消失 8 10嗜睡 10 12呼吸窘迫 12 17麻痹 15 17心跳驟停 30 35妊娠高血壓疾病的診治31硫酸鎂濃度（mg/dl）正常 硫酸鎂監(jiān)測正常腎功能者毒性少見以下情況需核對硫酸鎂的水平尿量110mmHg時理想的藥物能夠快速地降壓、控制血壓不影響心臟輸出量、腎血流量能夠逆轉(zhuǎn)子宮胎盤的血管收縮不會給母胎造成不利的影響 妊娠高血壓疾病的診治33降壓舒張壓110mmHg時妊娠高血壓疾病的診治33降壓藥物 硝苯地平： 鈣離子通道阻滯劑全身血管擴張，血壓下降 10mg

11、口服 3次/日 若同時使用了硫酸鎂應(yīng)注意，有藥物協(xié)同作用妊娠高血壓疾病的診治34降壓藥物 硝苯地平： 鈣離子通道阻滯劑妊娠高血壓疾病的診治3降壓藥物拉貝洛爾：、-受體阻滯劑100mg葡萄糖250-500ml 靜點 20-40滴分（1-2 mg/分）5天血壓穩(wěn)定后改口服 100mg 2-3次日惡性高血壓：20mg、40mg 、80mg、80mg，靜推，總量200mg/日妊娠高血壓疾病的診治35降壓藥物拉貝洛爾：、-受體阻滯劑妊娠高血壓疾病的診治35妊娠高血壓疾病的診治培訓(xùn)課件降顱壓腦水腫 20%甘露醇 250ml/靜脈點滴腦水腫加肺水腫地塞米松10mg 靜脈小壺速尿20mg 靜脈小壺妊娠高血壓疾

12、病的診治37降顱壓腦水腫妊娠高血壓疾病的診治37利尿 不主張理由：孕晚期出現(xiàn)的水腫70%屬生理性水腫此患血液濃縮、血容量減少不宜利尿過度利尿?qū)е码娊赓|(zhì)平衡紊亂應(yīng)用指征：全身水腫 潛在肺水腫、心功能不全妊娠高血壓疾病的診治38利尿 不主張理由：妊娠高血壓疾病的診治38擴容 反對理論：此患體內(nèi)已有過多液體潴留且細胞外液在血管內(nèi)外分布不均擴容可加重此分布不良，增加心肺負擔(dān)，增加肺水腫、腦水腫的危險妊娠高血壓疾病的診治39擴容 反對理論：妊娠高血壓疾病的診治39擴容嚴格掌握擴容指征：血球壓積3537%尿比重1.020心率100次分妊娠高血壓疾病的診治40擴容嚴格掌握擴容指征：妊娠高血壓疾病的診治40終

13、止妊娠指征*終止妊娠是治療先兆子癇唯一明確有效的方法*需綜合考慮母親和胎兒的情況及孕周大小妊娠高血壓疾病的診治41終止妊娠指征*終止妊娠是治療先兆子癇唯一明確有效的方法妊娠高母親方面孕周*血小板計數(shù)10萬/ul肝、腎功能進行性受損懷疑胎盤早剝持續(xù)重度頭痛或視力改變持續(xù)性上腹痛、惡心、嘔吐妊娠高血壓疾病的診治42母親方面孕周*妊娠高血壓疾病的診治42胎兒方面重度胎兒宮內(nèi)生長受限羊水過少、胎心率曲線不確定S/D比值升高* 孕32周之前，延長孕周保守治療對于某些患者或許是可能的，延長孕期，降低圍產(chǎn)期的病率和死亡率 妊娠高血壓疾病的診治43胎兒方面重度胎兒宮內(nèi)生長受限妊娠高血壓疾病的診治43分娩時機所

14、有診斷為先兆子癇者均在孕40周前分娩宮頸條件成熟者也可在孕38周時進行引產(chǎn)重度先兆子癇，可在3234周后終止妊娠 使用皮質(zhì)激素胎兒可能會受益妊娠高血壓疾病的診治44分娩時機所有診斷為先兆子癇者均在孕40周前分娩妊娠高血壓疾病分娩方式陰道分娩較剖宮產(chǎn)佳，可避免手術(shù)應(yīng)激對生理產(chǎn)生的影響。處理得當，等待數(shù)小時不會增加母親危險一旦決定需要終止妊娠，要積極進行引產(chǎn)。如果胎兒孕周較早，母胎情況穩(wěn)定，可等待48小時，使用糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟一旦決定終止妊娠，通常要在24小時內(nèi)，大多專家推薦無論宮頸條件如何，可先嘗試引產(chǎn)，如失敗或有其它產(chǎn)科指征，行剖宮產(chǎn)妊娠高血壓疾病的診治45分娩方式妊娠高血壓疾病的診治4

15、5早發(fā)型重度子癇前期終止妊娠指征血壓控制不穩(wěn)定低蛋白血癥加重尿蛋白增多持續(xù)頭痛或視覺改變肺水腫征象HELLP綜合征持續(xù)上腹部疼痛胎盤早剝基線變異消失、頻發(fā)晚減或重度變異減速估計胎兒體重第五百分位且連續(xù)1-2周不增長舒張期血流反向或消失妊娠高血壓疾病的診治46早發(fā)型重度子癇前期終止妊娠指征血壓控制不穩(wěn)定低蛋白血癥加重妊產(chǎn)后管理產(chǎn)后48-72小時甚至產(chǎn)后1周內(nèi)病情可反復(fù)甚至加重，加強監(jiān)護硫酸鎂繼續(xù)應(yīng)用24-48小時 *丁桂鳳：延長硫酸鎂的使用時間，對患者的治愈率明顯增加，恢復(fù)時間明顯縮短， * Fontenot報道：以產(chǎn)后出現(xiàn)利尿現(xiàn)象（連續(xù)2小時尿量100mL/h）作為確定終止硫酸鎂治療的臨床參考指標妊娠高血壓疾病的診治47產(chǎn)后管理產(chǎn)后48-72小時甚至產(chǎn)后1周內(nèi)病情可反復(fù)甚至加重，轉(zhuǎn)運評估母嬰狀況，權(quán)衡利弊急診處理后病情