妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)培訓(xùn)課件

1、妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)定義妊娠特有的疾病,妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫等征候群。（該病名混亂，5年制教科書6版中將該病更名為妊娠高血壓疾病，但很多人認(rèn)為不合理，因為妊娠高血壓疾病包含了妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓合并妊娠、慢性高血壓合并子癇前期)。妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)2定義妊娠特有的疾病,妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫等征發(fā)病率美國發(fā)病率5%左右，中國平均發(fā)病率9.4%.是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因.妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)3發(fā)病率美國發(fā)病率5%左右，中國平均發(fā)病率9.4%.妊娠高血壓病因不明。1、免疫學(xué)說：免疫調(diào)節(jié)失衡，證據(jù)：Th1活性增強

2、，Th2活性減弱，細胞毒作用增強；循環(huán)中免疫復(fù)合物增加，胎盤著床部位、腎小球基底膜見IgM、IgG、C3沉著；發(fā)病與絨毛滋養(yǎng)細胞表達的MHC抗原性狀有關(guān)。妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)4病因不明。妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)4病因2、子宮胎盤缺血學(xué)說：證據(jù)：發(fā)病多在初產(chǎn)婦、多胎妊娠、羊水過多時，但子宮缺血是因還是果?。3、血管內(nèi)皮受損：內(nèi)皮素、TXA2NO、PGI2擴血管/縮血管失衡.妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)5病因2、子宮胎盤缺血學(xué)說：證據(jù)：發(fā)病多在初產(chǎn)婦、多胎妊娠、羊病因4、凝血與抗凝血平衡失調(diào)：妊高征時高凝狀態(tài)，纖溶活性降低、抗凝血酶活性降低，慢性DIC，子宮胎盤缺血。5、缺鈣學(xué)說妊娠高血壓綜合征婦

3、產(chǎn)科學(xué)6病因4、凝血與抗凝血平衡失調(diào)：妊高征時高凝狀態(tài)，纖溶活性降低發(fā)病的高危因素1、初產(chǎn)婦特別是高齡或低齡初產(chǎn)婦2、有妊高征家族史3、有慢性高血壓病、腎炎、糖尿病、嚴(yán)重貧血、SLE4、子宮張力過大5、體型矮胖6、精神緊張、氣候變化妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)7發(fā)病的高危因素1、初產(chǎn)婦特別是高齡或低齡初產(chǎn)婦妊娠高血壓綜合Risk FactorsFACTORRISK RATIONulliparity3:1Age 403:1African American1.5:1Chronic hypertension10:1Renal disease20:1Antiphospholipid syndrome10:

4、1妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)8Risk FactorsFACTORRISK RATIONuRisk FactorsFACTORRISK RATIOFamily history of PIH5:1Diabetes mellitus2:1Twin gestation4:1妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)9Risk FactorsFACTORRISK RATIOFa病理生理變化全身小動脈痙攣是妊高征基本病理變化： 外周阻力增高血壓增高； 血管內(nèi)皮損傷，通透性增高，體液及蛋白滲出水腫、蛋白尿、血濃縮； 重要器官缺氧、缺血功能損害。妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)10病理生理變化全身小動脈痙攣是妊高征基本病理變化：妊娠高

5、血壓綜重要臟器病理組織學(xué)變化1、腦 血管痙攣，組織缺血缺氧，可發(fā)生點狀、灶性出血或血管破裂大量出血或微血管血栓形成。2、腎 腎血流量、腎小球濾過率下降，腎小球基底膜下前纖維蛋白樣物質(zhì)沉積，腎小球葡萄狀脂質(zhì)沉積。妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)11重要臟器病理組織學(xué)變化1、腦 血管痙攣，組織缺血缺氧，可發(fā)重要臟器病理組織學(xué)變化3、心臟 冠狀動脈痙攣，心肌缺血，內(nèi)膜下點狀出血。4、肝臟 肝細胞不同程度變性，點狀壞死，門靜脈周圍出血，嚴(yán)重時肝包膜下出血。妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)12重要臟器病理組織學(xué)變化3、心臟 冠狀動脈痙攣，心肌缺血，內(nèi)重要臟器病理組織學(xué)變化5、血液 血液濃縮，血容量不足（生理性擴容不足）

6、，血黏度增高。6、子宮胎盤 子宮蛻膜中螺旋小動脈急性粥樣硬化，滋養(yǎng)細胞侵蝕不足，造成淺著床，子宮胎盤血流量不足。嚴(yán)重者蛻膜壞死，胎盤后血腫胎盤早剝。妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)13重要臟器病理組織學(xué)變化5、血液 血液濃縮，血容量不足（生理臨床表現(xiàn)妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、浮腫?？捎蓄^痛、眼花、視物不清、惡心嘔吐，甚至抽搐昏迷。妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)14臨床表現(xiàn)妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、浮腫?？捎蓄^痛、眼花診斷1、病史：有無妊高征高危因素、基礎(chǔ)血壓、自覺癥狀等。2、血壓增高（1）血壓140/90mmHg，休息1小時再測，血壓仍在此水平或以上；（2）在基礎(chǔ)血壓之上，血壓增加30/15mm

7、Hg。3、蛋白尿 24小時尿蛋白超過500mg，或定性在“+”或以上。妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)15診斷1、病史：有無妊高征高危因素、基礎(chǔ)血壓、自覺癥狀等。妊娠診斷4、水腫：隱性水腫，無明顯可凹性水腫，但體重增加0.5kg；顯性水腫，分4級+，足踝水腫；+水腫波及大腿；+有外陰及腹壁水腫；+全身水腫。5、子癇發(fā)作 妊高征基礎(chǔ)上抽搐昏迷，又分為產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時子癇、產(chǎn)后子癇。 妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)16診斷4、水腫：隱性水腫，無明顯可凹性水腫，但體重增加0.5妊高征分類（1983全國妊高征協(xié)作組會議）輕度妊高征 BP140/90mmHg150/100mmHg,或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg,可

8、伴輕微蛋白尿和(或)水腫;中度妊高征 BP150/100mmHg,106umol/L;血小板100X109/L;微血管病性溶血;ALT或AST增高;持續(xù)頭痛或其他腦神經(jīng)癥狀或視覺障礙、持續(xù)上腹不適.子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期 高血壓孕婦20周前無尿蛋白,若尿蛋白300mg/24h;高血壓孕婦20周后突然尿蛋白增加,BP進一步升高或血小板 160 systolic or 110 diastolic5grams of protein in 24 hour urineOliguriaCerebral of visual distrubancesPulmonary edema or cyanosisE

9、pigastric or RUQ painImpaired liver functionThrombocytopeniaIUGR妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)22PreeclampsiaHypertension after輔助檢查1、肝腎功能檢查2、血細胞壓積、血粘度3、尿蛋白定性或定量、管型、尿比重4、止血功能檢查 血小板計數(shù)、PT、TT、KPTT、FDP、3P試驗等5、眼底檢查 視網(wǎng)膜動/靜脈管徑比，滲出、出血、乳頭水腫、網(wǎng)膜剝離6、其他 心電圖、心動圖、CT、MRI、胎兒監(jiān)護、肺成熟度等妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)23輔助檢查1、肝腎功能檢查妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)23鑒別診斷原發(fā)性高血壓慢性腎炎

10、子癇應(yīng)與癲癇發(fā)作鑒別，應(yīng)與所有可引起昏迷的疾病鑒別。妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)24鑒別診斷原發(fā)性高血壓妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)24 對母兒的影響妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)25 對母兒的影響妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)25對母體的影響妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)26對母體的影響妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)26妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)27妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)27Pulmonary EffectsCapillary leakReduced colloid osmotic pressurePulmonary edema妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)28Pulmonary EffectsCapillary leaHema

11、tologic EffectsVolume contractionElevated hematocritLow plateletsAnemia due to hemolysis妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)29Hematologic EffectsVolume contRenal EffectsDecreased glomerular filtration rateIncreased BUN/creatinineProteinuriaOliguriaAcute tubular necrosis妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)30Renal EffectsDecreased glomeruHELLP Synd

12、romeHe-hemolysisEL-elevated liver enzymesLP-low platelets妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)31HELLP SyndromeHe-hemolysis妊娠高血HELLP SyndromeIs a variant of severe preeclampsiaPlatelets 100,000May occur against a background of what appears to be mild disease妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)32HELLP SyndromeIs a variant of Fetal EffectsIncreased p

13、erinatal morbidityPlacental abruptionFetal growth restrictionOligohydramniosFetal distress 對胎兒的影響妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)33Fetal EffectsIncreased perinat處理目的 預(yù)防子癇及嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，降低圍生兒病死率。1、輕度妊高征處理 （1）休息，不必嚴(yán)格臥床、左側(cè)臥位 （2）測體重、血壓、尿蛋白，每周1-2次，注意胎兒宮內(nèi)情況 （3）終止妊娠 病情穩(wěn)定，可等胎兒成熟后終止。妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)34處理目的 預(yù)防子癇及嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，降低圍生兒病死率。妊處理2、中、重

14、度妊高征處理 住院、解痙、必要時降壓、必要時擴容、利尿，適時終止妊娠。（1）解痙 解除全身小動脈痙攣，預(yù)防、控制子癇。首選硫酸鎂。用法：硫酸鎂5g+5%葡萄糖100ml，30min滴完，繼10g+葡萄糖500ml-1000ml，以1-2g/h速度靜脈點滴，午夜后可再給硫酸鎂5g深部肌注，一般每日劑量不超過30g，次日不用首劑量。妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)35處理2、中、重度妊高征處理 住院、解痙、必要時降壓、妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)培訓(xùn)課件處理（2）鎮(zhèn)靜 解除焦慮、緊張安定 5mg qN；控抽安定10mg 靜脈注射，或冬眠合劑等（3）降壓 當(dāng)BP160/110mmHg時應(yīng)降壓（一方面為防止腦血管

15、意外需降壓，另一方面要維持子宮胎盤血流量，降壓需謹(jǐn)慎，避免血壓急劇下降和降得太低!）。妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)37處理（2）鎮(zhèn)靜 解除焦慮、緊張安定 5mg qN；控抽 處理（降壓）肼苯達嗪 缺！拉貝洛爾，、受體阻斷劑，對子宮胎盤血流量影響較小；硝苯地平，鈣離子拮抗劑，對正常血壓無明顯降低作用；甲基多巴，興奮血管中樞受體，抑制外周交感神經(jīng)興奮，作用緩和；硝酸甘油，松弛血管平滑肌，擴張容量血管，作用快，顱高壓者不用。妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)38 處理（降壓）肼苯達嗪 缺！妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)38LabetalolDose: 20mg, then 40, then 80 every 20 mi

16、nutes, for a total of 220mg Onset: 1-2 minutesDuration: 6-16 hoursSide effects: hypotensionMechanism: Alpha and Beta block妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)39LabetalolDose: 20mg, then 40, NifedipineDose: 10 mg po, not sublingualOnset: 5-10 minutesDuration: 4-8 hoursSide effects: chest pain, headache, tachycardiaMechanism

17、: CA channel block妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)40NifedipineDose: 10 mg po, not 擴容指征：血細胞壓積0.35，全血黏度比值3.6，血漿黏度比值1.6，或尿比重1.020。擴容前應(yīng)排除心衰。擴容中注意心率、尿量、血壓的變化。擴容劑的選擇：針對血濃縮的特點選擇。妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)41擴容指征：血細胞壓積0.35，全血黏度比值3.6，血漿黏利尿指征：急性心力衰竭、急性肺水腫、急性腎衰、腦水腫、全身水腫。注意水電解質(zhì)平衡。利尿劑的選擇：夫塞米？甘露醇？妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)42利尿指征：急性心力衰竭、急性肺水腫、急性腎衰、腦水腫、全身水終止妊娠指征：

18、先兆子癇經(jīng)積極治療24-48小時無明顯好轉(zhuǎn)者；先兆子癇已超過36周；先兆子癇雖不足36周，但胎盤功能嚴(yán)重減退，估計胎兒已成熟；先兆子癇不足36周，胎兒不成熟、胎盤功能嚴(yán)重減退，應(yīng)促熟，終止妊娠。子癇控制6-12小時后。妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)43終止妊娠指征：妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)43終止妊娠方式：引產(chǎn)？剖宮產(chǎn)？妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)44終止妊娠方式：妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)44子癇的處理控制抽搐、防止再抽：硫酸鎂、鎮(zhèn)靜劑至產(chǎn)后72小時；安靜、避免一切刺激、防止墜地、防止唇舌咬傷；密切觀察：BP、P、R、T、尿量、神志治療腦水腫：甘露醇、地塞米松；控制心衰：擴血管、利尿、強心；終止妊娠妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)45子癇的處理控制抽搐、防止再抽：妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)45Seizure ProphylaxisMagnesium sulfate4-6 g bolus1-2 g/hourMonitor urine output and DTRsWith renal dysfunction, may require a lower dose妊娠高血壓綜合征婦產(chǎn)科學(xué)46Seizure ProphylaxisMagnesium sMagnesium SulfateIs