外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)課件

1、第3章 外科水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)Fluid-electrolytes Disturbance and Acid-base Imbance in Surgery 第3章“勇氣號”火星探險車的主要目的是什么？“勇氣號”火星探險車的主要目的是什么？生命起源于充滿水的海洋生命離不開水生命起源于充滿水的海洋生命離不開水陸地因有水而生機(jī)盎然缺水成枯骨為找水長途跋涉陸地因有水而生機(jī)盎然缺水成枯骨為找水長途跋涉機(jī)體的水電和酸堿環(huán)境外環(huán)境內(nèi)環(huán)境大自然環(huán)境細(xì)胞周圍的體液(血、淋巴、組織間液)皮膚、粘膜四 項(xiàng)基本內(nèi)容容 量電解質(zhì)濃度和比例酸堿度滲透壓機(jī)體的水電和酸堿環(huán)境外環(huán)境大自然環(huán)境皮膚、粘膜四 項(xiàng)容水電酸堿

2、平衡的重要性是機(jī)體內(nèi)環(huán)境的重要組成部分和根本是健康機(jī)體生理機(jī)能運(yùn)轉(zhuǎn)的基本條件水電和酸堿失調(diào)會構(gòu)成疾病或使原有疾病更加復(fù)雜化重傷病會促使水電和酸堿發(fā)生紊亂或使原有紊亂更加復(fù)雜化水電酸堿平衡的重要性是機(jī)體內(nèi)環(huán)境的重要組成部分和根本體液的量、分布及其組成血漿5%組織間液 15%功能性非功能性細(xì)胞內(nèi)液40%正常成年男性體液分布與交流細(xì)胞外液20%細(xì)胞內(nèi)液40%血管壁細(xì)胞膜體液的量、分布及其組成正常成年男性體液分布與交流細(xì)胞外液細(xì)胞概述正常體液容量、滲透壓、電解質(zhì)重要意義體液量（占體重） 男性：60 女性：50 新生兒：80 體液 細(xì)胞內(nèi)液：占體重35 40 細(xì)胞外液：占體重20，其中 組織間液 15

3、血漿 5概述正常體液容量、滲透壓、電解質(zhì)重要意義血管運(yùn)輸膠體滲透壓正常水電解質(zhì)平衡離子泵主動運(yùn)輸膜電位生理活動基礎(chǔ)K+K+K+滲透壓(晶體)被動擴(kuò)散Na+Na+泵水60%電解質(zhì)保持皮膚、粘膜 脂保水交換消化道、腎、呼吸、皮膚調(diào)節(jié)神經(jīng)、激素ADH、醛固酮Na+K+血管運(yùn)輸膠體滲透壓正常水電解質(zhì)平衡K+K+K+滲概述（續(xù)）離子成分 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液 陽離子 Na+ K+ Mg2+陰離子 Cl- HCO3- 蛋白質(zhì) HPO42+ 蛋白質(zhì)血漿滲透壓290310 mOsm / L概述（續(xù)）離子成分神經(jīng) Na+ K+ OH- 興奮性 肌肉 Mg+ + Ca+ H+ ( 高鉀例外 ) Na+ Ca+ OH

4、-心肌興奮性 Mg+ + K+ H+Cantarow Trumper 二氏方程式失衡 惡心、嘔吐、乏力、心慌、淡漠、緊張 興奮或抑制興奮抑制神經(jīng) Na+ K+ O體液分布與交流40%5%15%交換快交換慢生理情況：少腦脊液關(guān)節(jié)液消化道分泌液汗液等病理情況：血漿滲出水腫液體流動變慢第三間隙。靜脈輸液漏出血管外第三間隙？15%+5%+40%=60%體液分布與交流40%5%15%交換快交換慢生理情況：少病理情水的代謝食、喝入內(nèi)生水(300ml)呼出400ml尿出10001500ml蒸發(fā)500ml汗水糞便100ml輸液氣管切開出血大汗、高熱日需：40ml/Kg, 2500ml水的代謝食、喝入內(nèi)生水(3

5、00ml)呼出400ml尿出100鈉的代謝尿出汗水食、喝入輸液腹瀉嘔吐出血炎性滲出鈉的代謝尿出汗水食、喝入輸液腹瀉嘔吐出血炎性滲出水、鈉平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制醛固酮血管緊張素腎臟重吸收保鈉排鉀高滲 295mOsm/kg應(yīng)激渴覺中樞ADH(AVP)腎臟稀釋、濃縮功能下丘腦垂體低血容量腎素交感神經(jīng)容量感受器入球小動脈壓力感受器致密斑化學(xué)感受器低鈉水、鈉平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制醛固酮血管緊張素腎臟重吸收保鈉排鉀高滲 概述（續(xù)）無功能細(xì)胞外液對體液平衡作用小 結(jié)締組織液 腦脊液 關(guān)節(jié)液 消化液消化液 大量丟失，會使體液發(fā)生明顯變化 概述（續(xù)）鈉鉀ATP酶作用示意圖（維持細(xì)胞外高鈉，細(xì)胞內(nèi)高鉀）From Sabiston

6、 Textbook of Surgery, 17th ed鈉鉀ATP酶作用示意圖From Sabiston Textb血容量、滲透壓調(diào)節(jié)體液滲透壓 下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng) 血容量 腎素-醛固酮系統(tǒng)存在雙重失調(diào)時 優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量血容量、滲透壓調(diào)節(jié)體液酸堿度（pH）主要的緩沖系統(tǒng) HCO3- / H2CO3關(guān)鍵是兩者的比值 HCO3- : H2CO3 24mmol/L : 1.2mmol / L = 20 : 1 = 7.4肺的調(diào)節(jié)作用腎的調(diào)節(jié)作用體液酸堿度（pH）主要的緩沖系統(tǒng)（一）、脫 水 1、原因靜脈口腎臟細(xì)胞內(nèi)液泵滲透壓細(xì)胞外液第三間隙轉(zhuǎn)移皮膚創(chuàng)面肛門嘔吐腹瀉多尿大量出汗丟失過

7、多飲食少輸液不足補(bǔ)給不足（一）、脫 水 1、原因靜脈口腎臟細(xì)胞泵滲透壓細(xì)胞外液第三間2、分類鹽水鹽水正常 等滲 低滲 高滲鹽水Na+p鹽水慢性、繼發(fā)性大汗后只喝水丟鹽后補(bǔ)糖水ADH2、分類鹽水鹽水正常 等滲 低滲 滲透壓溶質(zhì)粒子對水的吸引力半透膜H2O滲透壓的大小與溶質(zhì)微粒的數(shù)量有關(guān)，而與其大小無關(guān)H2OH2OH2OH2OH2O滲透壓溶質(zhì)粒子對水的吸引力半H2O滲透壓的大小與溶質(zhì)微粒滲透壓的計算溶質(zhì)粒子形成的粒子數(shù)加起來就是滲透壓血漿滲透壓(mOsm/L)2(Na+ +K+) + +葡萄糖尿素氮182.8mmolLmgdl膠體滲透壓=白蛋白(gdl)5.54十球蛋白(gdl)1.43 正常值為

8、3.33.6kPa(2527mmHg) 有效滲透壓：正常值為280290mOsmL滲透壓的計算溶質(zhì)粒子形成的粒子數(shù)加起來就是滲透壓血漿滲透低鈉血癥的原因創(chuàng)面滲出靜脈口肛門腎臟腎小管回吸收鈉障礙腎衰多尿期休克后Hb、Mb尿抗生素其他細(xì)胞內(nèi)液泵嘔吐腹瀉消化道引流細(xì)胞外液食鹽少輸鈉不足第三間隙轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移病細(xì)胞綜合癥低鈉血癥的原因創(chuàng)面滲出靜脈口肛門腎臟腎小管回吸收鈉障礙細(xì)胞泵1) 水分補(bǔ)充不足2) 滲透性利尿(Osmotic diuresis)3)嚴(yán)重全身性感染4)鈉攝入過多醫(yī)源性海水( 450 500 mmol/L)溺水 5) 休克復(fù)蘇后機(jī)體可交換總鈉 ( Total exchangeable

9、Sodium ) 高鈉血癥原因應(yīng)激 高血糖 高滲飲食 利尿 超高代謝 分解代謝 PNa?1) 水分補(bǔ)充不足高鈉血癥原因應(yīng)激 高血糖 高滲飲食 利尿 3、不同類型脫水時水分的走向與臨床表現(xiàn)正常等滲脫水高滲脫水細(xì)胞脫水低滲脫水細(xì)胞水腫休克抑制興奮低鈉血癥高鈉血癥3、不同類型脫水時水分的走向與臨床表現(xiàn)正常等滲脫水高滲脫水體液代謝失調(diào)水、鈉代謝紊亂 等滲性缺水（isotonic dehydration） 低滲性缺水（hypotonic dehydration） 高滲性缺水（hypertonic dehydration） 水中毒（water intoxication）其他電解質(zhì)代謝異?；?鉀 鈣 鎂 磷

10、體液代謝失調(diào)水、鈉代謝紊亂等滲性缺水急性缺水，混合性缺水外科常見 消化液急性大量丟失（瘺、吐）細(xì)胞外液（包括循環(huán)血量）迅速減少 容量不足、休克，代謝性堿中毒血Na+ 正常等滲性缺水急性缺水，混合性缺水等滲性缺水的治療消除病因平衡鹽溶液、等滲鹽水 iv gtt平衡液更合理（含Cl- 量，mmol / L） 生理鹽水 154 平衡液 103 （血漿 100 6） 監(jiān)測 P BP CVP PAWP 等滲性缺水的治療消除病因低滲性缺水慢性缺水，繼發(fā)性缺水；失鈉 缺水外科常見 長期胃腸減壓引流；大創(chuàng)面滲液臨床表現(xiàn)隨缺水程度加重而顯著 神經(jīng)精神癥狀、容量不足、休克血Na+ 降低低滲性缺水慢性缺水，繼發(fā)性缺

11、水；失鈉 缺水低滲性缺水的治療病因治療含鹽溶液、膠體液 iv gtt補(bǔ)鈉的計算公式實(shí)用價值小 （血鈉正常值血鈉測得值） 體重（kg） 0.6（0.5）兼顧治療 代謝性酸中毒：NaHCO3 ivgtt 低鉀：尿量 40ml / h 之后低滲性缺水的治療病因治療高滲性缺水原發(fā)性缺水；缺水 失鈉 外科常見 食管癌吞咽困難；大面積燒傷創(chuàng)面；大汗臨床表現(xiàn)隨缺水程度加重而顯著 口渴、神經(jīng)精神癥狀、尿少血Na+ 升高；尿比重高高滲性缺水原發(fā)性缺水；缺水 失鈉 高滲性缺水的治療病因治療葡萄糖溶液、等滲（低滲）液 iv gtt補(bǔ)液計算公式（ml）實(shí)用價值小 （血鈉測得值血鈉正常值） 體重（kg） 4輸液原則 當(dāng)

12、天給予 1 / 2 ，次日再補(bǔ) 后階段仍需適量補(bǔ)充 Na+ 及 K+高滲性缺水的治療病因治療水中毒稀釋性低血鈉 抗利尿激素分泌過多；腎功能不全；攝水過多 急性水中毒的表現(xiàn) 腦細(xì)胞腫脹、顱內(nèi)壓升高所致各值均降低 RBC; Hb; Hct; 水中毒稀釋性低血鈉水中毒的治療停止水分?jǐn)z入利尿病因治療 疼痛 失血 抗利尿激素分泌 休克 大手術(shù)水中毒的治療停止水分?jǐn)z入低鉀血癥 （hypokalemia）血K+ 3.5 mmol / L常見原因 長期攝入不足 利尿劑 腎衰 長期靜脈輸液中不含K+ K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn) 厭食、腹脹、腸蠕動、心傳導(dǎo)阻滯、堿中毒 ECG改變 低鉀血癥 （hypokalemia

13、）血K+ 3.5 m低鉀血癥的治療病因治療靜脈補(bǔ)鉀三原則 濃度：（KCl） 3g / 1000ml 速度： 40 ml / h 之后再開始補(bǔ)鉀伴休克者 予晶、膠體恢復(fù)血容量低鉀血癥的治療病因治療高鉀血癥 （hyperkalemia）血K+ 5.5 mmol / L常見原因 攝入過多 腎衰 細(xì)胞內(nèi)K+移出臨床表現(xiàn) 神志改變 心率、心律變化 ECG改變 心搏驟停 高鉀血癥典型ECG改變 From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed高鉀血癥 （hyperkalemia）血K+ 5.5 高鉀血癥的治療停用含K+物質(zhì)促K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) NaHCO3 葡萄糖 + 胰島

14、素 iv gtt （葡萄糖酸鈣 + 乳酸鈉 + 葡萄糖 + 胰島素） iv gtt陽離子交換樹脂；透析抗心律失常 葡萄糖酸鈣高鉀血癥的治療停用含K+物質(zhì)低鈣血癥 （hypocalcemia）血Ca2+ 2 mmol / L常見原因 庫血快速輸注 急性重癥胰腺炎 腎衰竭 消化道瘺 甲狀旁腺功能神經(jīng)肌肉興奮性 激動 手足抽搐 腱反射亢進(jìn) Chvostec征陽性低鈣血癥 （hypocalcemia）血Ca2+ 3.0 mmol / L常見原因 甲狀旁腺功能亢進(jìn)（增生、腫瘤） 骨轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉癥狀 多發(fā)性病理性骨折 高鈣血癥 （hypercalcemia）血Ca2+ 3高鈣血癥的治療病因治療

15、 甲狀旁腺亢進(jìn)：手術(shù)切除骨轉(zhuǎn)移 低鈣飲食 降鈣素高鈣血癥的治療病因治療鎂缺乏（magnesium deficiency）常見原因 吸收障礙綜合征 長期消化液喪失 長期無鎂TPN 急性胰腺炎臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉、中樞神經(jīng)功能亢進(jìn) 手足抽搐、Chvotic征診斷鎂缺乏時，血Mg2+濃度不一定降低 “排除法” 鎂負(fù)荷試驗(yàn)有診斷價值鎂缺乏（magnesium deficiency）常見原因鎂缺乏的治療常伴有K+和Ca2+缺乏，可先予補(bǔ)充（排除法）MgCl2 、 iv gtt 正常需要量：0.25 mmol / kg.d 嚴(yán)重缺乏：1 mmol / kg.d （25 MgSO4 1 ml = Mg2+ 1

16、 mmol ）控制iv速度 太快可致鎂中毒，甚至心臟驟停！鎂缺乏的治療常伴有K+和Ca2+缺乏，可先予補(bǔ)充（排除法）鎂過多（magnesium excess）Mg2+ 3 mmol / L常見原因 腎功能不全 子癇時用硫酸鎂治療臨床表現(xiàn) 乏力 腱反射消失 血壓下降 心傳導(dǎo)功能障礙 鎂過多（magnesium excess）Mg2+ 3 鎂過多的治療停用含Mg2+物質(zhì)10葡萄糖酸鈣 10 20 ml iv gtt 糾正酸中毒、缺水透析鎂過多的治療停用含Mg2+物質(zhì)低磷血癥 hypophosphatemia無機(jī)磷（Pi）主要是 HPO42- 及H2PO4-血Pi 1.62 mmol / L常見原因

17、 急性腎衰竭 甲狀旁腺功能低下 酸中毒臨床表現(xiàn) 繼發(fā)性低鈣血癥 高磷血癥 （hyperphosphatemia）血Pi 高磷血癥的治療原發(fā)病治療針對低鈣血癥治療重癥透析治療高磷血癥的治療原發(fā)病治療酸堿平衡pH7.35 7.45Henderson Hasselbach 方程式 HCO3 24 20pH = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log =7.40 (0.03PaCO2) 0.0340 1調(diào)節(jié)機(jī)制 緩沖系統(tǒng)、肺、腎三大基本要素 pH HCO3- PaCO2酸堿平衡pH7.35 7.45代謝性酸中毒（metabolic acidosis）酸性物質(zhì)積聚過多、HCO3-丟失過多

18、主要病因 堿性物質(zhì)丟失：腹瀉、腸瘺、胰瘺 酸性物質(zhì)產(chǎn)生：休克、組織缺氧 腎功能不全 代償 呼吸 CO2排出 PaCO2 腎：增加H+ 及NH3 NH4+合成 H+排出 代謝性酸中毒（metabolic acidosis）酸性物質(zhì)臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn) 疲乏、遲鈍； 面色潮紅 呼吸深而快； 呼出氣有酮味 缺水 心率、血壓診斷 病史； 呼吸率 血?dú)猓簆H、HCO3-代償期 pH正常 但HCO3-、BE、PaCO2 均下降 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)治療病因治療輕癥輸液、輸血補(bǔ)充血容量后能糾正重癥5NaHCO3 iv gtt 機(jī)制 NaHCO3 Na+ HCO3- HCO3- H+ H2CO3 H2O

19、CO2 CO2 排出 pH恢復(fù)正常邊治療、邊觀察，逐步糾正治療病因治療代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）體內(nèi)H+丟失過多、HCO3-減少主要病因 胃液喪失：嘔吐、長期胃腸減壓 堿性物質(zhì)攝入：堿性藥物 缺鉀； 利尿劑 代償 呼吸中樞抑制 CO2排出 PaCO2 腎：減少H+ 及NH3 H+排出 代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）體內(nèi)H臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn) 精神神經(jīng)癥狀 呼吸變慢 診斷 病史 血?dú)猓簆H 、HCO3- 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)治療病因治療0.9%NaCl 、5%GNS iv gtt中心靜脈緩慢滴注 1 mmol 鹽酸 150 ml + 生理鹽水 1000 ml邊治療、邊觀察，逐步糾正治療病因治療呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）肺泡通氣、換氣功能障礙主要病因 全身麻醉過深 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 慢性阻塞性肺疾病 呼吸機(jī)使用不當(dāng) 代償 H2CO3+ Na2HPO4 NaHCO3 + NaH2PO4 后者排出 腎：H+ 及NH3增加 NH4+合成 H+排出 呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）肺泡臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn) 胸悶、呼吸困難 缺氧：頭痛、發(fā)紺、腦水腫、腦疝 心率、血壓診斷 病史