大劑量低頻使用促紅素及蔗糖鐵在腎科的合理應(yīng)用課件

1、大劑量低頻率使用促紅素及蔗糖鐵腎科合理應(yīng)用沈陽三生 許定雄大劑量低頻率使用促紅素及蔗糖鐵腎科合理應(yīng)用沈陽三生 許定雄腎性貧血是慢性腎臟病的重要臨床表現(xiàn)，是慢性腎臟病患者合并心血管并發(fā)癥的獨立危險因素，有效治療腎性貧血是慢性腎臟病一體化治療的重要組成部分。重組人促紅細胞生成素（rHuEPO）是臨床上治療腎性貧血的主要藥物，在我國，臨床應(yīng)用已經(jīng)10余年，不僅應(yīng)用于血液凈化維持透析治療的患者，而且也應(yīng)用于非透析的慢性腎臟病患者腎性貧血是慢性腎臟病的重要臨床表現(xiàn)，是慢性腎臟病患者合并心血CKD透析患者的Hb達標(biāo)率低上海市透析登記報告2010版CKD透析患者的Hb達標(biāo)率低上海市透析登記報告2010版美國

2、透析患者平均每周的EPO用量每周EPO平均用量為17000-18000IU美國USRDS 2010版美國透析患者平均每周的EPO用量每周EPO平均用量為170NKF-KDOQI指南2006美國大約20%的血液透析患者ESA用量超過30000IU/周NKF-KDOQI指南2006美國大約20%的血液透析患者E從以上兩個數(shù)據(jù)可以看出，美國透析患者平均每周的EPO用量17000-18000IU；一部分患者甚至常規(guī)應(yīng)用30000IU/周。中國透析患者平均每周EPO用量為7500IU。（中華醫(yī)學(xué)會透析網(wǎng)絡(luò)登記數(shù)據(jù)）美國2008年底透析患者平均Hb為11.6g/dL，跟EPO的充分使用有關(guān)（2010美國U

3、SRDS報告）。因此美國FDA在推薦中提到低劑量一詞，而中國患者每周的用量僅僅是美國的零頭，不存在使用EPO過量的問題。注意 低劑量不等于小規(guī)格！從以上兩個數(shù)據(jù)可以看出，美國透析患者平均每周的EPO用量17患者依從性差是影響臨床療效的重要因素美國有4-21%的門診醫(yī)囑未得到執(zhí)行；50%左右醫(yī)囑未正確執(zhí)行?；颊咚幬锓N類越多依從性越差。用藥不依從的后果：輕者治療無效，重者危及生命；疾病遷延、住院或治療周期延長；耐受性或耐藥性增加；產(chǎn)生對醫(yī)療的不信任等。Strait Phaemaceutical Journal Vol 14 No.5 2002患者依從性差是影響臨床療效的重要因素通過降低用藥頻率

4、改善患者依從性是國際用藥趨勢：干擾素胰島素生長激素EPO提高患者依從性的措施通過降低用藥頻率改善患者依從性是國際用藥趨勢：提高患者依從性如何快速改善患者的依從性某患者，目前用促紅素3000IU，每周注射3次，每年需要注射162次！如換成10000IU每周1次注射，每年可減少104次注射，減少痛苦，不必頻繁到醫(yī)院，提升生活質(zhì)量和依從性。如何快速改善患者的依從性某患者，目前用促紅素3000IU，患者喜歡低頻用藥患者喜歡低頻用藥低頻率用藥的利益低頻率用藥的利益低頻率用藥的疑慮是否能夠維持療效？Hb的波動是否更大？高血壓發(fā)生率是否更高？費用是否更高？低頻率用藥的疑慮(r2 = 0.9713) 皮下注射

5、：T1/2 24-79小時 吸收率 = 劑量依賴（SC）EPO藥代動力學(xué)支持低頻率給藥方案Journal of Clinical Pharmacology, 2004; 44:991-1002(r2 = 0.9713) 皮下注射：T1/2 24-7無論是每周3次還是每周1次，血藥濃度都能維持在正常人水平之上10-30mU/mlJournal of Clinical Pharmacology, 2004; 44:991-1002EPO藥代動力學(xué)支持低頻率給藥方案無論是每周3次還是每周1次，血藥濃度都能維持在正常人水平之國內(nèi)低頻率用藥的證據(jù)-低頻率用藥貫穿CKD貧血治療始終 國內(nèi)低頻率用藥的證據(jù)大

6、劑量低頻率使用重組人促紅細胞生成素臨床對照研究 JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011大劑量低頻率使用重組人促紅細胞生成素臨床對照研究 JIANG1 資料與方法 1.1 病例選擇 所有病例均接受規(guī)律血液透析（HD）治療（每周2-3次）的尿毒癥合并腎性貧血的患者，其中男43例，女17例，平均（57.4216.75）歲，60例腎性貧血患者隨機分為實驗組和對照組: 實驗組30例（男24例，女6例）原發(fā)病為：慢性腎炎13例，糖尿病腎病7例，痛風(fēng)腎病1例，高血壓腎病9例。 對照組30例 (男19例，女11例)原發(fā)病為：慢性腎炎16例，糖尿病腎病3例

7、，高血壓腎病9例，多囊腎1例，梗阻性腎病1例。 JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 20111 資料與方法 1.1 病例選擇 JIANGXI MED1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）終末期腎衰患者，血肌酐（Scr）707mmol/L，肌酐清除率（Ccr）10ml/min； （2）化驗指標(biāo)均符合Hb6090 g/L； （3）試驗前2周內(nèi)及試驗期內(nèi)未使用其他rHuEPO制劑 且2周內(nèi)無輸血史。1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）感染和炎癥（2）慢性活動性出血（3）骨髓病變（4）溶血性貧血（5）嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁 腺亢進癥及藥物難以控制的高血壓。JIANGXI MEDICA

8、L JOURNAL Volume 46 Number 5 20111.2 入選標(biāo)準(zhǔn) JIANGXI MEDICAL JOUR1.4 給藥劑量及方法 實驗組 30例 采用促紅素10000 IU/支(商品名：益比奧，沈陽三生公司) ，皮下注射，1次/周治療.對照組 30例 采用促紅素3000 IU/支（商品名：雪達升，哈藥集團生物工程有限公司 ） ,皮下注射，3次/周治療.兩組患者治療間期均為12周。 JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 20111.4 給藥劑量及方法 JIANGXI MEDICAL JO治療期間每4周為一觀察單位，如每月Hb上升多

9、于20g/L或已超過目標(biāo)值，則: 實驗組每兩周皮下注射10000IU益比奧 對照組3000IU雪達升每周用量減少25%-50% 所有患者治療期間同時均補充鐵劑、葉酸、及相關(guān)治療，如果患者的鐵蛋白水平800ng/ml或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度50%，則終止鐵劑補充。 JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011治療期間每4周為一觀察單位，如每月Hb上升多于20g/L或已1.5 觀察指標(biāo)： 記錄患者癥狀、生命體征及不良反應(yīng)，治療前及治療第4、8、12周Hb、Hct、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、白細胞、紅細胞、血小板計數(shù)，治療前后肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽

10、和度情況（血透患者在透析前采血）。出現(xiàn)的不良事件，并判斷與受試藥物的相關(guān)程度，0為肯定無關(guān)，1為可能有關(guān)，2為可能無關(guān)，3為肯定無關(guān)，4為無法判斷。JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 20111.5 觀察指標(biāo)：JIANGXI MEDICAL JOURN1.6療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：分為3級，即顯效、有效、無效 1)顯效：rhEPO治療12周后，Hb100 g/L或較治療前升高30 g/L； 2)有效：Hb較治療前升高15 g/L，貧血癥狀改善 3)無效：Hb較治療前升高15 g/L，貧血癥狀無明顯改善。 JIANGXI MEDICAL JOURNAL V

11、olume 46 Number 5 20111.6療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：分為3級，即顯效、有效、無效JIANGX結(jié)果 (12周時)實驗組 顯效：16例（53.33），有效：10例（33.33），無效：4例（13.33），總有效 率86.67%；對照組 顯效： 14例（46.67），有效： 11例（36.67），無效5例（16.67），總有效率83.33%。兩組比較X2=0.131，P0.05，差異無顯著性。 JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011結(jié)果 (12周時)JIANGXI MEDICAL JOURN不良反應(yīng)： 在完成觀察的兩組患者中，未發(fā)生

12、過敏反應(yīng) 實驗組發(fā)生促紅細胞生成素相關(guān)性高血壓3例、高血鉀1例，注射局部疼痛1例； 對照組發(fā)生促紅細胞生成素相關(guān)性高血壓3例、高血鉀1例，注射局部疼痛2例,兩者比較差異無顯著性。兩組中均有個別血透患者透析器發(fā)生凝血現(xiàn)象。 JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011不良反應(yīng)：JIANGXI MEDICAL JOURNAL V結(jié)論: 每周1次大劑量促紅素和每周3次小劑量促紅素相比，兩組改善貧血的療效和安全性相似，但每周1次大劑量使用促紅素減少了注射次數(shù)，從而減少了注射部位的疼痛，明顯提高了患者的依從性，減少醫(yī)療單位的工作負(fù)荷，節(jié)省了費用JIANG

13、XI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011結(jié)論: JIANGXI MEDICAL JOURNAL Vo將每周rHuEPO用藥劑量分2-3次給藥，有利于充分發(fā)揮藥效；10000單位EPO每周1次給藥，也具有相似的療效，且減少患者的注射次數(shù)，增加依從性。 EPO在腎性貧血中合理應(yīng)用的中國專家共識（2010版）根據(jù)臨床指南規(guī)范使用EPO為方便起見，傾向于低頻率使用ESA，尤其對于CKD非血液透析患者。NKF-KDOQI 2006將每周rHuEPO用藥劑量分2-3次給藥，有利于充分發(fā)揮藥效益比奧10000IU每周1次治療腎性貧血有效性和安全性相當(dāng)減少醫(yī)護人員工

14、作量提高患者依從性和生活質(zhì)量權(quán)威指南推薦總 結(jié)益比奧10000IU有效性和安全性相當(dāng)減少醫(yī)護人員工作量提高補充鐵劑接受rHuEPO治療的患者，無論是非透析還是何種透析狀態(tài)均應(yīng)補充鐵劑達到并維持鐵狀態(tài)的目標(biāo)值。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的鐵補充量，靜脈補鐵是最佳的補鐵途徑。蔗糖鐵是最安全的靜脈補鐵制劑，其次是葡萄糖醛酸鐵、右旋糖酐鐵。補充靜脈鐵劑需要做過敏試驗,尤其是右旋糖酐鐵。補充鐵劑接受rHuEPO治療的患者，無論是非透析還是何種透析薈萃分析結(jié)果顯示：靜脈鐵劑較口服補鐵更有效提高血紅蛋白水平Rozen-Zvi B,et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(5)

15、:897-906.靜脈鐵劑聯(lián)合或不聯(lián)合EPO提高透析患者Hb水平優(yōu)于口服補鐵靜脈更好口服更好加權(quán)均差（隨機）95%CI權(quán)重%加權(quán)均差（隨機）95%CI研究 總計（95CI） 異質(zhì)性檢測 總體影響檢測薈萃分析結(jié)果顯示：靜脈鐵劑較口服補鐵更有效提高血紅蛋白水平靜脈鐵劑是血透患者的首選補鐵方式 補鐵方式靜脈鐵劑口服鐵劑起效治療2周快速起效1起效慢療效聯(lián)合EPO治療8周，95%患者Hb增加1.5g/dL3聯(lián)合EPO治療8周，55%患者Hb增加1.5g/dL3安全性胃腸道不良反應(yīng)少胃腸道不良反應(yīng)常見生物利用度100%10%依從性血透患者方便靜脈給藥，依從性好胃腸道不良反應(yīng)多，依從性差成本效果低高1.李寒

16、,王世相. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2009;89(7):457-462.2. Adhikary L, et al. JNMA J Nepal Med Assoc. 2011;51(183):133-136.3.Li H, et al. Perit Dial Int. 2008;28(2):149-154.4.KDIGO Anemia Work Group. Kidney inter. 2012;2(4):279-335.5. Rozen-Zvi B,et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(5):897-906.6.畢康寧, 等. 中華腎臟病雜志. 2006;22(10):59

17、6-600. 靜脈鐵劑是血透患者的首選補鐵方式 補鐵方式腎性貧血診斷與治療中國專家共識：血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補鐵中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組. 中華腎臟病雜志. 2014;30(9):712-716.推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療；血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補鐵（在CKD非透析（ND）患者中，或可嘗試進行為期13個月的口服鐵劑治療，若無效可以改用靜脈鐵劑治療）對于未接受鐵劑或ESAs治療的成年CKD貧血患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）30%且鐵蛋白500g/L對于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑治療的成年CKD貧血患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）30%且鐵

18、蛋白500g/L；且需要提高血紅蛋白水平或希望減少ESAs劑量腎性貧血診斷與治療中國專家共識：血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜蔗糖鐵的1個療程劑量通常為1000mg1兩種常規(guī)給藥方法1.中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組. 中華腎臟病雜志. 2014;30(9):712-716.2.三生蔗糖鐵說明書.3.婁奕萌, 等. 中國血液凈化. 2009;8(11):608-611.蔗糖鐵的劑量和療程推薦每次100200mg，每周次靜脈給藥，2周完成1個療程2每次500mg，每周1次靜脈給藥31個療程完成后，SF仍500g/L和TSAT仍30%時，可以再重復(fù)治療1個療程1蔗糖鐵的1個療程劑量通常為1000mg11.中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)鐵狀態(tài)達標(biāo)后，仍需蔗糖鐵維持治療通過靜脈途徑補鐵，當(dāng)鐵狀態(tài)達標(biāo)后，需進行維持性治療當(dāng)鐵狀態(tài)達標(biāo)后，應(yīng)用鐵劑的劑量和時間間隔應(yīng)根據(jù)患者對鐵劑的反應(yīng)、鐵狀態(tài)、血紅蛋白水平、ESAs用量、ESAs反應(yīng)及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整推薦100 mg 每12周1次中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組. 中華腎臟病雜志. 2014;30(9):712-