剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠病例分析

1、關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠病例分析第1頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四案例132歲，G3P2，二次剖宮產(chǎn)史，末次剖宮產(chǎn)于14個月前，現(xiàn)停經(jīng)42天來門診咨詢，希望保留此胎兒請問你作為該患者的接診醫(yī)生該如何判斷 ？既往妊娠及分娩情況 本次妊娠情況如果繼續(xù)妊娠該如何監(jiān)護(hù)？該患者分娩方式的選擇？2第2頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四案例224歲，G2P1，剖宮產(chǎn)后4個月，現(xiàn)停經(jīng)42天、自測尿妊娠試驗陽性，來門診就診，非常希望要第二個孩子請問你作為該患者的接診醫(yī)生該如何判斷 ？既往妊娠情況 臀位本次妊娠：孕囊著床部位近峽部前壁孕12周時21三體篩查胎盤附著在子

2、宮下段前壁，未見明顯植入孕16周患者要求引產(chǎn)入院3第3頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)促進(jìn)宮頸軟化、成熟：是降低瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)過程子宮破裂風(fēng)險的關(guān)鍵藥物促宮頸成熟米非司酮等宮頸球囊擴(kuò)張 *藥物引產(chǎn)：米非司酮配伍前列腺素，妊娠12-14周利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn) 注意：瘢痕子宮2年 - 相對禁忌水囊引產(chǎn)術(shù)（爭議）：2004年中華婦產(chǎn)科學(xué)將瘢痕子宮引產(chǎn)列為水囊引產(chǎn)方法禁忌4第4頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四瘢痕妊娠孕中期處理降低子宮及胎盤血液循環(huán)介入栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈或子宮動脈超聲引導(dǎo)下胎兒心臟注射KCl致死胎兒 密切監(jiān)測子宮胎

3、盤血循環(huán)以及子宮收縮情況在血循環(huán)明顯減少后處理胎兒剖宮取胎開腹后先將子宮下段用止血帶結(jié)扎宮頸水囊引產(chǎn)子宮破裂風(fēng)險極高子宮切除術(shù): 適用于出血迅猛或病情嚴(yán)重者, 失血性休克需搶救患者生命情況5第5頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四產(chǎn)后出血的“三級”搶救流程第6頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四利凡諾羊膜腔注射+預(yù)防性子宮動脈栓塞術(shù)-瘢痕子宮+完全性胎盤前置狀態(tài)中孕引產(chǎn)討患者32例,孕周1822周,A、B兩組各16例A組利凡諾羊膜腔注射+預(yù)防性子宮動脈栓塞術(shù)B組單純利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)引產(chǎn)成功率：A組93.75B組43.75,P0.05失血量、剖宮取

4、胎率、胎盤粘連率:A組B組結(jié)論:利凡諾羊膜腔注射+預(yù)防性子宮動脈栓塞術(shù)具有引產(chǎn)成功率高、剖宮取胎率低、失血量少實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（5）7第7頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四小結(jié)孕前評估：術(shù)后妊娠時機及風(fēng)險評估早期妊娠的管理：排除瘢痕部位妊娠瘢痕妊娠中晚期妊娠的管理：胎盤部位瘢痕愈合狀況中孕引產(chǎn)分娩期處理分娩方式的選擇產(chǎn)后出血的處理原則（三級流程、階梯止血）8第8頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四多謝聆聽9第9頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四術(shù)后妊娠時機及風(fēng)險評估既往妊娠及分娩情況前次剖宮產(chǎn)時間 *既往剖宮產(chǎn)

5、指征及術(shù)后恢復(fù) *剖宮產(chǎn)次數(shù)與子宮破裂 *本次妊娠情況孕囊著床部位-排除瘢痕妊娠子宮下段瘢痕愈合情況評估 *10第10頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四瘢痕愈合與時間子宮切口的愈合分3個階段纖維瘢痕修復(fù)（術(shù)后半年內(nèi)）：瘢痕為纖維結(jié)締組織, 平滑肌纖維瘢痕成熟（術(shù)后半年-1年）：子宮切口有嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織, 平滑肌細(xì)胞間有廣泛的嫩結(jié)締組織, 含大量成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞瘢痕肌化（術(shù)后2-3年）：子宮瘢痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)此后，瘢痕肌肉化程度逐漸變差,瘢痕肌肉組織失去彈性，剖宮產(chǎn)后10年以上者子宮破裂風(fēng)險增大11第11頁，共33頁，2022年，5月20日，1

6、2點16分，星期四不同分娩間隔平滑肌體密度比較吳彩林，暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，2013前次剖宮產(chǎn)時限與平滑肌密度第12頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四前次剖宮產(chǎn)時限與細(xì)胞凋亡吳彩林，暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，2013第13頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四術(shù)后妊娠時間與子宮破裂2007年Stamilio等：剖宮產(chǎn)術(shù)后6、12、18、60個月妊娠為分界點術(shù)后妊娠時間6個月組與18-59個月相比較, 再次妊娠時子宮破裂風(fēng)險增加3倍妊娠間隔6-18個月并不明顯增加子宮破裂風(fēng)險Bujold(2002年)，術(shù)后1、2、3年分娩為界點2年：陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂風(fēng)

7、險增加2-3倍Esposito等：分娩間隔時間18個月 18個月風(fēng)險3倍SOGC:距前次剖宮產(chǎn)18-24個月內(nèi)進(jìn)行TOL的產(chǎn)婦子宮破裂的風(fēng)險增高14第14頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四前次剖宮產(chǎn)情況與子宮破裂子宮切口類型:古典切口或T 形切口-子宮破裂率為4%-9%子宮下段縱切口-1%-7%子宮下段橫切口-0.2%-0.9%子宮切口縫合方式：雙層縫合可能優(yōu)于單層縫合前次剖宮產(chǎn)孕周：未足月-再次妊娠子宮破裂風(fēng)險增加1.6倍可能與下段形成不良、感染（早產(chǎn)）有關(guān)全身營養(yǎng)狀況、前次手術(shù)是否有感染15第15頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四剖宮產(chǎn)次數(shù)子

8、宮破裂Macones(2005)：20175例(1次）vs 3970（2次）試產(chǎn)成功率：75.5% vs 74.6%并發(fā)癥風(fēng)險較高，OR 2.26Landon(2006)：16915例(1次）vs 975（2次）子宮破裂率：0.7% vs 0.9% NSACOG(2010):2次剖宮產(chǎn)史孕婦TOLB級(爭議)加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會( SOGC,2005年)：沒明確2次剖宮產(chǎn)史的孕婦陰道試產(chǎn)但提出子宮破裂風(fēng)險明顯增加16第16頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四子宮下段瘢痕愈合評估目前臨床上常用的評估方法影像學(xué)超聲子宮下段肌層愈合良好(Michaels,1988)：子宮下段前

9、壁輪廓清晰、連續(xù)結(jié)構(gòu)均勻或小部分回聲增強子宮下段前壁厚度至少3-4mm超聲下子宮下段肌層愈合不良：子宮下段前壁膨出、不連續(xù)結(jié)構(gòu)上增強的不均勻回聲占優(yōu)勢子宮下段前壁厚度3mm17第17頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕愈合情況227例有剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良、月經(jīng)淋漓不凈者87側(cè)切口愈合良好、月經(jīng)淋漓不凈者56例切口愈合良好、月經(jīng)正常備53例超聲顯示子宮切口愈合不良：子宮下段前壁峽部肌層低回聲區(qū)部分連續(xù)中斷斷，肌層變薄原切口處由黏膜層向漿膜層呈不同程度的無回聲楔形凹陷缺損中國臨床醫(yī)學(xué)，2013，20（2）18第18頁，共33頁，2022年，5月20日，12點

10、16分，星期四超聲篩查孕晚期子宮瘢痕缺陷下段前壁三層結(jié)構(gòu), 蛻膜層、肌層、臟層腹膜反折觀察內(nèi)容子宮下段厚度是否均勻與對稱分娩發(fā)動前,三層結(jié)構(gòu)是否完整, 有無肌層缺損宮底部加壓子宮下段是否因推擠而產(chǎn)生羊膜囊向母體腹前壁膀胱方向膨出診斷標(biāo)準(zhǔn)一級瘢痕（愈合良好）:子宮下段厚度3mm二級瘢痕:厚度3mm,局部肌層缺失,加壓時羊膜囊無隆起三級瘢痕:見局部羊膜囊向子宮下段前壁隆起中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2003 ,6(5)19第19頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四子宮下段厚度測量的價值有關(guān)測量的價值尚存在爭議Rozenberg等，測量孕36-38周子宮下段肌層厚度子宮下段厚度3.5mm

11、-子宮破裂的風(fēng)險極小Chaoman等提出子宮瘢痕愈合良好者的子宮下段厚度標(biāo)準(zhǔn)為3mmSen(2004)等報道能安全經(jīng)陰道分娩的子宮下段瘢痕厚度的臨界值 2.5mm我國有學(xué)者也認(rèn)為超聲檢測子宮下段瘢痕厚度3mm時, 發(fā)生子宮破裂可能性大20第20頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四A meta-analysis21 studies with a total of 2,239 analysed patientsThe antenatal lower uterine segment (LUS) measurements - prediction of the risk of u

12、terine rupture during a trial of labour (TOL)Support -Use of the antenatal LUS measurementsUltrasound Obstet Gynecol. 2013cut-offs (mm)Pooled sensitivityPooled specificity Myometrial thickness0.6-2.00.76 (95% CI: 0.60 to 0.870.92 (95% CI: 0.82 to 0.97) 2.1-4.00.94 (95% CI: 0.81 to 0.98)0.64 (95% CI:

13、 0.26 to 0.90)Full LUS thickness 2.0-3.00.61 (95% CI: 0.42 to 0.77)0.91 (95% CI: 0.80 to 0.96)3.1-5.10.96 (95% CI: 0.89 to 0.98)0.63 (95% CI: 0.30 to 0.8721第21頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四分娩間隔及子宮下段厚度與試產(chǎn)（2002-2011年，10年間）分娩間隔例數(shù)試產(chǎn)成功數(shù)先兆/子宮破裂數(shù)子宮下段肌層厚度3年148(57.1%)3(21.4%)/05.75361.44463-5年2719(70.4%)0（0）5

14、.17041.41945-7年1712(70.6%)0（0）5.39592.15017-9年73(42.9%)0（0）4.89290.61619年64(66.6%)0/13.88000.7059 *吳彩林，暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，2013吳彩林，暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，201322第22頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四分娩間隔及子宮下段厚度與試產(chǎn)吳彩林，暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，2013第23頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四分娩間隔與先兆子宮破裂吳彩林，暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，2013第24頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四三例

15、先兆子宮破裂母兒情況與前次分娩間隔(月)術(shù)前超聲檢測子宮下段厚度（mm）新生兒出生體重（kg）產(chǎn)后24小時出血量（ml）327.003.401045364.50（3.5）3.5533026（24）6.202.7519032第25頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四剖宮產(chǎn)后妊娠分娩方式演變1916年Cragin提出：“一次剖宮產(chǎn)永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”產(chǎn)科醫(yī)生常規(guī)使用經(jīng)典的子宮縱切口1978年：Nerrill和Gibbs報道San Antonio大學(xué)對有剖宮產(chǎn)史的VBAC，成功率達(dá)83%1996年：美國剖宮產(chǎn)后妊娠陰道試產(chǎn)人數(shù)增加14倍某些醫(yī)療保險公司和保健組織強制所有曾行剖宮產(chǎn)者都行

16、陰道試產(chǎn)試產(chǎn)期間發(fā)生子宮破裂和其他并發(fā)癥的報告數(shù)量增加美國2002年的VBAC明顯下降26第26頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四選擇性剖宮產(chǎn)的利弊益處：減少待產(chǎn)過程緊急剖宮產(chǎn)和子宮破裂的風(fēng)險降低嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥降低圍產(chǎn)兒死亡率降低產(chǎn)婦病死率 ?弊端：再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)并發(fā)癥增加盆腹腔粘連: 術(shù)中易發(fā)生器官損傷出血風(fēng)險增加: 子宮下段瘢痕愈合不良新生兒呼吸系統(tǒng)病率增加的可能27第27頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四TOL與ERCD的近期利弊TOLERCD母親死亡率3.8/10萬13.4/10萬 *子宮切除率3%兩組相近足月產(chǎn)后出血6.64.6總體

17、產(chǎn)后出血率兩組相近子宮破裂4.70.3 *圍產(chǎn)兒死亡率1.30.5Vaginal Birth After Cesarean: New insights, Evidence Report/Technology Assessment,191,201028第28頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四瘢痕子宮陰道試產(chǎn)指征孕婦愿意接受陰道試產(chǎn)，并了解陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)的利弊前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口, 術(shù)中切口無撕裂、無感染, 愈合良好前次剖宮產(chǎn)指征不存在, 無新的剖宮產(chǎn)指征, 本次具有陰道分娩條件無嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥及內(nèi)外科并發(fā)癥本次分娩距前次剖宮產(chǎn)時間2年以上產(chǎn)前超聲檢查孕婦子

18、宮下段無瘢痕缺陷，瘢痕厚度達(dá)2-4mm以上醫(yī)院具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，隨時手術(shù)、輸血和搶救母兒的急救條件29第29頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四瘢痕子宮妊娠陰道分娩禁忌前次古典式剖宮產(chǎn)或T形子宮切口既往有子宮切開術(shù)或肌瘤挖出術(shù)穿破宮腔者既往有子宮破裂及感染史；本次妊娠有確切的剖宮產(chǎn)指征患者和家屬拒絕TOL并要求ERCS超聲診斷子宮瘢痕處有胎盤附著；有2次或以上剖宮產(chǎn)史(爭議）沒有搶救條件30第30頁，共33頁，2022年，5月20日，12點16分，星期四影響TOL成功率的因素分娩孕周：40周自然分娩(1.8%)高于40周引產(chǎn)(3.2%)引產(chǎn)方式： Oxytocin-1.1%，可謹(jǐn)慎使用 PGE2-2%, misoprostol-6%（不主張應(yīng)