創(chuàng)傷性休克患者護理

1、關于創(chuàng)傷性休克患者的護理第1頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四休克急救的重要性 隨著社會中交通事故等不斷增加，創(chuàng)傷已成為當今社會的一大公害，嚴重危害人類的生命安全和健康。因此，創(chuàng)傷性休克的急救護理十分重要，急救措施正確及時與否，對于降低死亡率和傷殘率起到關鍵性的作用。第2頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四定義 創(chuàng)傷性休克是由于機體遭受劇烈的暴力打擊，導致重要臟器損傷，大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛恐懼等多種因素綜合形成的機體代償失調的綜合征第3頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四 因此在搶救

2、過程中必須分秒必爭，立刻制定搶救計劃，嚴格無菌技術操作，全力以赴進行搶救。第4頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四 休克的分類低血容量性（失血性休克和創(chuàng)傷性休克）感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克 第5頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四創(chuàng)傷性休克的常見病因 1 交通事故傷 65% 2 機器損傷 12% 3 墜落傷 12% 4 其它傷 11%第6頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四 休克的特征 微循環(huán)障礙，導致休克的根本因素為有效循環(huán)血量銳減，最終使組織缺血，缺氧，細胞代謝異常，造成細胞死亡。第7頁，共33頁，2022年

3、，5月20日，11點33分，星期四休克的臨床表現(xiàn) 面色蒼白，四肢濕冷，肢端發(fā)紺，呼吸急促，脈搏細速，尿量減少，血壓下降，神志煩躁不安或表情淡漠，甚至昏迷。第8頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四 微循環(huán)障礙一期： 微循環(huán)缺血期，又稱休克代償期： 該期也就是休克早期，表現(xiàn)為：過度興奮煩躁不安意識清楚面色及皮膚蒼白濕冷口唇和甲床輕度紫紺脈搏快而有力血壓正?；蚱呤鎻垑荷陨呙}壓減小，此期若能及時補充液體，積極糾正血容量不足，休克可能好轉，因此該期又稱可逆性休克。 第9頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四二期：微循環(huán)淤血期，又稱休克失代償期 該期也就是休克

4、中期，除早期表現(xiàn)外，患者神志尚清楚，表情淡漠，全身無力，反應遲鈍，意識模糊，脈搏細速，收縮壓降至80mmHg以下，脈壓20mmHg淺靜脈萎陷，口渴，尿量減少至20ml/h以下，此期由于大量血液瘀滯于毛細血管，同時毛細血管通透性增加，血漿滲出，血液粘稠度增高，回心血量減少，因而血壓降低。第10頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四三期：微循環(huán)衰竭期，又稱休克難治期： 該期為休克晚期，也就是器官功能衰竭期，長期組織灌注不足導致細胞功能損害，微循環(huán)及重要器官功能衰竭。除中期表現(xiàn)繼續(xù)加重外，患者呼吸急促，極度紫紺，意識障礙甚至昏迷，收縮壓60mmHg,甚至測不出，無尿。此外，患者皮

5、膚黏膜出現(xiàn)大片瘀斑，上消化道出血，腎臟出血（表現(xiàn)為血尿),肺出血，發(fā)生多系統(tǒng)器官衰竭后，患者出現(xiàn)急性心功能不全，急性呼吸衰竭，急性腎功能衰竭，急性肝功能衰竭，腦功能障礙等。第11頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四診斷 有明顯外傷史和出血征象的傷員出現(xiàn)休克，診斷為創(chuàng)傷性休克并不困難： 1休克誘發(fā)病因：如急性創(chuàng)傷，大量失血等； 2神志狀態(tài)：如煩躁不安，表情淡漠，反應遲鈍； 3脈搏細速 4四肢濕冷：皮膚黏膜蒼白或發(fā)紺； 5血壓下降：收縮壓80mmHg，脈壓20mmHg，原有高血壓，收縮壓較原水平下降30mmHg以上； 6尿量：30ml/h 或無尿。第12頁，共33頁，2022

6、年，5月20日，11點33分，星期四檢查 護士如果在檢查傷情時，發(fā)現(xiàn)休克的早期癥狀，即可將患者直接送人搶救室，避免因搬動刺激而加重休克，甚至延誤搶救時機，因此，要求護士必須掌握休克的臨床表現(xiàn)，提高檢查傷情分診水平，如有患者面色蒼白，皮膚濕冷，血壓下降，心率快，脈搏細弱，煩躁不安，意識淡漠等征象應立即做好搶救休克的一切準備。第13頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四急救措施 創(chuàng)傷性休克的病因主要是創(chuàng)傷和出血，其急救原則是：積極迅速的搶救，穩(wěn)定和消除創(chuàng)傷，有效的止血，快速補液擴容，正確使用血管活性藥物糾正微循環(huán)障礙，改善心功能，防止并發(fā)癥等。休克早期或程度輕微，組織細胞損傷或

7、死亡數(shù)量尚少，隨著休克持續(xù)，細胞缺氧損傷程度加重，范圍擴大，最終將不可避免地造成臟器功能的不可逆損害。第14頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四 急救措施一一現(xiàn)場急救 1 搶救生命：緊急清除患者呼吸道分泌物，保持患者氣道通暢，早期以鼻導管或面罩給氧，增加動脈血氧含量，減輕組織缺氧狀態(tài)。呼吸困難嚴重者，可以做氣管插管或氣管切開術，爭取短時間內(nèi)恢復機體有效呼吸和循環(huán)。第15頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四現(xiàn)場急救 2 建立靜脈通道，迅速補充血容量：搶救休克的首要措施是有效的補充循環(huán)血量，如大量的輸液輸血，輸液的部位要選擇位置表淺較粗的靜脈，為保證液體

8、輸入量，一般需要同時開放兩條靜脈通路，如鎖骨下靜脈，可供輸血及測中心靜脈壓使用。第16頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四現(xiàn)場急救 3 創(chuàng)傷處理：大多數(shù)創(chuàng)口用繃帶壓迫包扎后即可止血。有創(chuàng)傷引起的大出血患者，應立即采取措施控制大出血，如加壓包扎扎止血帶上止血鉗等，必要時可以使用止血褲。用止血帶阻斷大血管出血的患者，必須記錄開始使用止血帶的時間，防止由于使用止血帶止血時間過長而致肢端缺血壞死。同時，檢查患者有無血氣胸氣胸等，必要時做胸帶加壓包扎或胸腔閉式引流。對懷疑休克的患者如是由于內(nèi)出血引起的，應在抗休克的同時做好緊急手術的準備。第17頁，共33頁，2022年，5月20日，

9、11點33分，星期四現(xiàn)場急救： 4 傷肢固定：目的是避免在搬運患者時造成骨折斷端周圍軟組織血管神經(jīng)或臟器損傷。固定傷肢后可減輕患者疼痛，有利于防止患者疼痛性休克，也便于轉送傷員。對四肢閉合性骨折，應立即用小夾板或石膏做臨時固定。第18頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四現(xiàn)場急救 5 鎮(zhèn)痛：患者劇痛時可給嗎啡510mg或鹽酸哌替啶50100mg肌內(nèi)或靜脈注射鎮(zhèn)痛。但嚴重顱腦外傷，急腹癥患者診斷未明確前應禁用鎮(zhèn)痛措施，以免掩蓋病情。第19頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四現(xiàn)場急救 6 安全轉運：四肢骨折固定后，應及時將患者轉運到醫(yī)院進一步治療。脊柱骨折

10、患者必須平臥于硬板上，固定其頭頸部，運送時迅速平穩(wěn)。運送過程中注意觀察患者全身情況及創(chuàng)面出血情況，患者發(fā)生危機生命的情況要及時處理。第20頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四 急救措施一一院內(nèi)急救 接收到病人后立即安置搶救室，給予平臥位，上身抬高10-20，下肢抬高20-30，若有下肢供血不足時，則不宜抬高下肢，以防肢體缺血壞死，盡量不要搬動患者。吸氧，保持呼吸道通暢，必要時口腔內(nèi)可放置口咽通氣管。嚴重呼吸困難應行氣管插管術與呼吸機輔助通氣。 第21頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四院內(nèi)急救 迅速建立2-3條靜脈通路，使用16G-18G留置針選擇大

11、靜脈或頸外靜脈，以滿足快速輸液，輸血的要求，因為液體復蘇是搶救休克的必要手段之一，留置針應盡量遠離受傷部位的大靜脈。第22頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四院內(nèi)急救 在保證靜脈輸液后，只要存在手術指征應做好術前準備，根據(jù)醫(yī)囑立即采集血標本送化驗室交叉配血和根據(jù)需要做其他各項檢查，藥物皮試，備皮等。第23頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四 急救措施一一補液療法 補液應遵循先晶體后膠體，先快后慢的原則： 1）常用補液溶液：乳酸鈉林格液全血血漿代血漿低分子右旋糖酐等。 2）補液的量：補液不能缺多少補多少，通常補液量為失血量的24倍。晶體和膠體比例為2:

12、13:1.補液速度應先快后慢，在補液的第15h輸入晶體液1500ml，膠體液500ml，有條件時應檢測CVP，能有效預防急性肺水腫。第24頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四護士在快速輸液時的注意事項 有無咳嗽及血性泡沫樣痰，警惕肺水腫及心力衰竭的發(fā)生。在輸液過程中如有呼吸困難及嚴重低氧立即向醫(yī)生報告，可根據(jù)醫(yī)囑給呼吸興奮劑，抗休克時輸液藥物繁多，要注意藥物間的配伍禁忌，藥物濃度及滴速，準確記錄液體的出入量，搶救休克時，避免差錯，第25頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四 護理重點： 1每1530min測量生命體征一次，嚴密觀察患者神志瞳孔面色末梢循

13、環(huán)變化：表情淡漠煩躁意識模糊或昏迷說明休克較嚴重，患者由興奮轉為抑制，應警惕病情惡化，若經(jīng)治療患者由煩躁轉為平靜或由淡漠轉為應答自由，說明病情好轉。皮膚蒼白轉為紫紺提示休克進一步發(fā)展，紫紺時皮下瘀點瘀斑，提示DIC發(fā)生，及時報告醫(yī)生，反之皮膚紫紺減輕轉為紅潤干燥溫暖，說明循環(huán)好轉。脈率過快不規(guī)則或過于細弱摸不清，提示病情重。脈壓越小，表示血管痙攣嚴重；脈壓增大，表示血管痙攣緩解，循環(huán)功能改善，血壓好轉后出現(xiàn)呼吸困難應警惕休克肺發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)并判斷患者休克癥狀，及時匯報醫(yī)生。第26頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四護理重點 2做好留置導尿的護理，嚴格記錄患者每小時尿量顏色

14、和性狀： 尿量尿比重是反應腎灌流量敏感指標，也是判斷休克極為重要的指標，對于休克患者應常規(guī)留置尿管觀察每小時尿量，如尿量穩(wěn)定在30ml/h以上，說明血容量已基本補充，休克緩解可適當減慢輸液速度。第27頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四護理重點 根據(jù)患者病情及時調整輸液速度，藥物濃度嚴格控制滴速。體溫是嚴重創(chuàng)傷休克患者發(fā)生凝血的重要因素，應予以重視，及時保暖。第28頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四護理重點 做好搶救記錄。準確詳細地記錄病情變化用藥情況和24h出入量，傷口敷料有無滲血滲液，及時更換浸透的敷料，估計并記錄患者失液量，以供補液計劃做參考

15、。第29頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四 病情觀察 保持床單元清潔平整干燥。在患者病情許可的情況下，每2h翻身拍背一次，按摩未發(fā)紅的受壓皮膚，防止皮膚發(fā)生壓瘡。對煩躁不安或神志不清的患者，應加床旁護欄以防患者墜床。輸液肢體宜采用夾板固定。必要時，四肢使用約束帶固定于床旁。第30頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四 心理護理休克時的搶救措施繁多，易造成患者及家屬的恐懼，焦慮和緊張，護理人員應保持冷靜，應取得患者和家屬的信賴和主動配合，及時做好安慰解釋工作，指導患者正確配合護理。第31頁，共33頁，2022年，5月20日，11點33分，星期四小結 休克是導致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是創(chuàng)