齊魯醫(yī)學(xué)加速康復(fù)外科應(yīng)用劉志華醫(yī)生

1、加速康復(fù)外科應(yīng)用 結(jié)直腸多發(fā)息肉病一例劉 志 華中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 結(jié)直腸外科ERASProbioticsERASSurgery醫(yī)學(xué)百事通志愿者醫(yī)師劉志華醫(yī)生原創(chuàng)2021/9/301患者： XXX，女，27歲主訴：體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸多發(fā)息肉3年現(xiàn)病史： 3年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“混合痔”術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)直腸息肉， 后腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸多發(fā)息肉 2012年5月，在我院消化內(nèi)科就診行息肉鉗除術(shù)， 病理：絨毛-管狀腺瘤，伴灶性高級別上皮內(nèi)瘤變 2012年8月，再次行腸鏡息肉鉗除，病理示管狀腺瘤 為進(jìn)一步治療到我院就診，患者無腹痛、腹脹，無惡心及嘔吐， 無里急后重感，大便正常，無血便，無發(fā)熱 門診擬“結(jié)直腸多發(fā)息肉”

2、收治入院病例介紹2021/9/302既 往 史： 3年前混合痔手術(shù)史，1年前剖腹產(chǎn)，余（-）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史：無特殊家 庭 史： 外婆胃癌，姨母甲狀腺癌病例介紹2021/9/303?？茩z查：全身皮膚粘膜無明顯色素沉著 腹壁平坦，呼吸運(yùn)動(dòng)正常， 無皮疹、條紋、疤痕、包塊 無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波 腹軟，無壓痛、無反跳痛、腹部腫塊未觸及 肝脾肋下未觸及，肝區(qū)雙腎區(qū)無叩痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性 腸鳴音正常，4次/分。肛 檢： 左側(cè)臥位：肛門指檢可及直腸多個(gè)小腫物，大小約0.2-0.5cm 表面光滑，指套無血染病例介紹2021/9/304血液指標(biāo)：血常規(guī)、生化、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、凝血等指標(biāo)

3、未見明顯異常。輔助檢查2021/9/305腸鏡：全結(jié)直腸多發(fā)息肉（數(shù)目大于100枚）；痔。輔助檢查1.回腸末段2.結(jié)腸肝曲3.結(jié)腸脾曲4.降結(jié)腸5.乙狀結(jié)腸6.直腸腸鏡2021/9/306胃鏡：胃多發(fā)息肉。輔助檢查2.胃體3.胃底1食管4.球部胃鏡2021/9/307胸腹盆增強(qiáng)CT：胃內(nèi)、所示左半橫結(jié)腸-直腸彌漫多發(fā)息肉， 建議全消化道造影進(jìn)一步檢查。輔助檢查2021/9/308家族性腺瘤性息肉病痔術(shù)后剖宮產(chǎn)術(shù)后診斷疾病特點(diǎn)常見于年輕患者結(jié)腸及直腸滿布腺瘤癌變傾向大5號染色體長臂APC基因突變2021/9/309 特點(diǎn)換位多牽拉少全大腸切除手術(shù)方式由內(nèi)而外環(huán)形切除2021/9/3010全大腸切

4、除手術(shù)方式順時(shí)針切除 特點(diǎn)換位少牽拉多2021/9/3011全大腸切除手術(shù)方式先左后右切除 特點(diǎn)換位多牽拉多2021/9/3012 腹腔鏡全結(jié)直腸切除 + 回腸儲(chǔ)袋肛管吻合 + 回腸造瘺術(shù)手術(shù)視頻2021/9/3013進(jìn)水：術(shù)后第一天進(jìn)水進(jìn)食：術(shù)后第二天進(jìn)食流質(zhì) 術(shù)后第三天恢復(fù)正常飲食拔管：術(shù)后第一天拔除胃管 術(shù)后第二天拔除肛管 術(shù)后第三天拔除尿管 術(shù)后第三天拔除腹腔引流管 術(shù)后情況活動(dòng)：術(shù)后第一天床邊活動(dòng) 術(shù)后第二天病房活動(dòng)出院：術(shù)后第七天出院益生菌：圍手術(shù)期應(yīng)用 術(shù)前3天+術(shù)后7天止痛：鎮(zhèn)痛泵+NSAID類生長抑素：術(shù)后維持3天2021/9/3014手術(shù)標(biāo)本DC2021/9/30151.（

5、腸系膜淋巴結(jié)）淋巴結(jié)18枚， 均呈反應(yīng)性增生2.（結(jié)腸中動(dòng)脈根部淋巴結(jié)）淋巴結(jié) 6枚，均呈反應(yīng)性增生3. （近端）腸壁組織，未見明顯病變4.（遠(yuǎn)端）肛管壁組織，未見明顯病變5.（結(jié)直腸）管狀腺瘤，絨毛狀-管狀 腺瘤，兩切緣均未見腺瘤，闌尾粘 膜下層纖維脂肪組織增生術(shù)后病理2021/9/3016Kehlet H. Br J Anaesth.1997;78:606-617加速康復(fù)外科的應(yīng)用 哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授于1997年提出ERAS(加速康復(fù)外科)概念，其本人被譽(yù)為“加速康復(fù)外科”之父Fast Track Surgery FAST Track = ERAS ( Enhan

6、ced Recovery After Surgery)圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而到快速康復(fù)的目的。 2021/9/3017李幼生.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志. 2007;11(09):1-3現(xiàn)今2001年20世紀(jì)90年代20世紀(jì)70年代快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術(shù)加速康復(fù)的一組治療措施快通道外科由“Fast track”衍生而來， “Fast track”最初用于急救患者救助，通過特別設(shè)置的一些列特別的措施而使患者得到快速的入院及治療。國內(nèi)描述為“綠色通道”更多稱之為“Enhanced Recovery After Surgery, ERAS ”或者“F

7、ast track rehabilitation in surgery”由Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應(yīng)用到其他類手術(shù)，并將其命名為“Fast Track Surgery”，目的在于加速手術(shù)患者的康復(fù)加速康復(fù)外科的發(fā)展史2021/9/3018手術(shù)疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動(dòng)不便、半饑餓導(dǎo)尿管、鼻胃管限制延遲康復(fù)術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù)Wilmore DW ,et al. BMJ.2001;322(7284):473-476加速康復(fù)外科加速康復(fù)加速康復(fù)外科的產(chǎn)生的原因2021/9/3019要點(diǎn)1234減少并發(fā)癥縮短住院時(shí)間減少住院費(fèi)用患者在治療過程中更加“舒

8、服”促進(jìn)器官功能早日恢復(fù)江志偉; 黎介壽.中華胃腸外科雜志. 2012. 15(01):12-13加速康復(fù)外科的要點(diǎn)2021/9/3020 Kehlet H, et al. Lancet.2003;362(9399):1921-8加速康復(fù)外科理念已在許多擇期手術(shù)中取得成功， 結(jié)直腸， 骨科， 乳腺，泌尿， 婦科術(shù)型住院時(shí)間膽囊切除術(shù)80%術(shù)后當(dāng)日開腹子宮切除術(shù)2天陰道子宮切除術(shù)術(shù)后當(dāng)日子宮鏡檢查門診手術(shù)開顱手術(shù)40% 24小時(shí)乳房切除術(shù)90%1天肺切除術(shù)約1天結(jié)腸切除術(shù)2-3天術(shù)型住院時(shí)間腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)1.5-6小時(shí)結(jié)腸造口還納術(shù)2-3天復(fù)雜盆腔結(jié)直腸手術(shù)3-6天直腸脫垂80%24h供腎切除1

9、-2天腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)3天甲狀旁腺手術(shù)90%當(dāng)日前列腺切除術(shù)75%1天“加速康復(fù)外科”的應(yīng)用現(xiàn)狀2021/9/3021 加速康復(fù)外科可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多Varadhan KK, et al. Clin Nutr.2010;29(4):434-40注：該薈萃分析共納入6項(xiàng)結(jié)直腸手術(shù)的RCT研究共452例患者。每種方案中實(shí)施的ERAS項(xiàng)目數(shù)量范圍為4-12項(xiàng)，平均9項(xiàng)加速康復(fù)外科：降低患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)2021/9/3022加速康復(fù)外科可縮短住院時(shí)間2.5天Varadhan KK, et al. Clin Nutr.2010;29(4):434-40注：該薈萃分析共納入6項(xiàng)結(jié)直腸手術(shù)的RC

10、T研究共452例患者。每種方案中實(shí)施的ERAS項(xiàng)目數(shù)量范圍為4-12項(xiàng)，平均9項(xiàng)加速康復(fù)外科：縮短患者住院時(shí)間2021/9/30232000 年10-11 天2009 年13,800例4天7,200例 行單側(cè)THA /TKA術(shù)患者數(shù)量 平均住院時(shí)間 根據(jù)對丹麥 National Patient Registry 項(xiàng)目所有醫(yī)院報(bào)告分析：2009年較2000年，行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量增加到13800例，平均住院時(shí)間減少到4天 Husted, H, et al. Arch Orthop Trauma Surg.2012;132(1):101-4借鑒加速康復(fù)外科經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功THA：人工

11、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKA：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2021/9/3024ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009術(shù)后術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)前術(shù)中STEP1STEP 2STEP 3體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后營養(yǎng)支持早期活動(dòng)防治惡心嘔吐2021/9/3025術(shù)前咨詢和培訓(xùn)術(shù)前優(yōu)化：增加術(shù)前鍛煉、術(shù)前4周停止吸煙、嗜酒者術(shù)前4周停止飲酒。術(shù)前腸道準(zhǔn)備：不常規(guī)做機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（MBP）術(shù)前禁食和碳水化合物服用：麻

12、醉誘導(dǎo)前2h進(jìn)水，麻醉誘導(dǎo)前6h攝入固體食物；常規(guī)術(shù)前口服碳水化合物，糖尿病患者口服碳水化合物同時(shí)合用降糖藥。腸道手術(shù)ERAS指南術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS麻醉前給藥：術(shù)前不應(yīng)給予長效或短效鎮(zhèn)靜劑（起延緩術(shù)后的立即恢復(fù)蘇醒），可給予短效靜脈藥物來安全管理硬膜外或脊髓鎮(zhèn)痛（不明顯影響復(fù)蘇）血栓預(yù)防抗生素和皮膚準(zhǔn)備：結(jié)腸癌術(shù)前30-60min常規(guī)預(yù)防使用用靜脈用抗生素，根據(jù)藥物半衰期再補(bǔ)充。2021/9/3026標(biāo)準(zhǔn)的麻醉管理預(yù)防惡心嘔吐：多方式聯(lián)合運(yùn)用預(yù)防PONV，包括非藥物技術(shù)如致吐性刺激物的避免、最小程度的術(shù)前禁食、碳水化合物攝入、使用區(qū)域麻醉技術(shù)減少阿片類藥物的使用；藥物方面如使用NSAIDS藥

13、物替代阿片類藥物鎮(zhèn)痛、止吐劑使用腹腔鏡、手術(shù)徑路優(yōu)化鼻胃插管：不常規(guī)留置鼻胃管防止術(shù)中體溫過低：用加溫裝置維持術(shù)中體溫，靜脈輸液保持溫暖。圍術(shù)期液體管理：控制性輸液術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS2021/9/3027結(jié)腸吻合術(shù)后腹腔引流：術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管排尿：術(shù)后不放置或早期拔除導(dǎo)尿管預(yù)防術(shù)后腸梗阻（包括術(shù)后瀉藥的使用）術(shù)后鎮(zhèn)痛（大手術(shù)最佳的鎮(zhèn)痛方案應(yīng)達(dá)到：很好緩解疼痛、使患者能早期活動(dòng)、腸道功能早期恢復(fù)和早期進(jìn)食、不引起并發(fā)癥）術(shù)后營養(yǎng)支持：患者營養(yǎng)狀況篩查，營養(yǎng)不足的以及給予營養(yǎng)支持；術(shù)前最小程度禁食、術(shù)后盡快進(jìn)食術(shù)后血糖控制：避免高血糖危險(xiǎn)因素早期活動(dòng)檢測不良反應(yīng)及預(yù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)后E

14、RAS2021/9/3028ERASA consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection.Fast track surgery 更加全面地重視了微創(chuàng)的理念術(shù)前教育 器官功能準(zhǔn)備術(shù)監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后術(shù)后早期口服進(jìn)食縮短抗生素時(shí)間早期下床活動(dòng)口服非阿片類止痛劑NSAIDs保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度不常規(guī)放置引流管控制性輸液中胸段硬膜外止痛麻醉不放鼻胃管不禁飲食 術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物不需腸道準(zhǔn)備2021/9/3029微創(chuàng)治療的開展胃腸外科內(nèi)鏡手術(shù)（胃鏡、腸鏡腫物切除）經(jīng)肛局部切除手術(shù)TEM手術(shù)腹腔鏡

15、手術(shù)機(jī)器人手術(shù)NOTES手術(shù)ERAS2021/9/3030微創(chuàng)治療的開展胃腸外科我院開展NOTES手術(shù)ERAS2021/9/3031腸黏膜屏障功能包含： 黏膜屏障、 免疫屏障、 生物屏障（蠕動(dòng)、消化液、 酸堿度以及黏液等）黏膜屏障是主要的機(jī)械屏障， 它的損害易導(dǎo)致細(xì)菌易位 敗血癥。胃腸外科圍手術(shù)期腸屏障保護(hù)ERAS腸道屏障功能：抵御腸腔內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)。2021/9/3032腸道菌群ERAS有益菌有害菌腸道菌群平衡構(gòu)筑腸道生物屏障功能競爭性黏附營養(yǎng)爭奪 產(chǎn)生抑菌物質(zhì) 促進(jìn)消化吸收合成營養(yǎng)物質(zhì)調(diào)節(jié)腸上皮細(xì)胞的合成與分泌， 維持粘膜屏障2021/9/3033胃腸外科術(shù)后 臨床問題你是否發(fā)現(xiàn) 術(shù)后出現(xiàn)

16、腹瀉，保守治療效果欠佳？你是否注意 術(shù)后高熱，WBC居高不下？你是否遇到 術(shù)后不能正常飲食，延長住院時(shí)間， 增加住院費(fèi)用，床位周轉(zhuǎn)不開？ERAS2021/9/3034機(jī)制原發(fā)疾病本身腸癌合并感染手術(shù)創(chuàng)傷缺血-再灌注損傷禁食濫用抗生素 手術(shù)創(chuàng)傷造成腸屏障功能障礙總結(jié)“二次打擊”第一次打擊 腸癌，梗阻等引起菌群紊亂“火花”、“燃料”第二次打擊 外科手術(shù)帶來“第二次打擊”導(dǎo)致缺血再灌注損傷和全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） ERAS胃腸外科術(shù)后 臨床問題原因2021/9/3035正常時(shí)與機(jī)體處于相對的平衡狀態(tài)手術(shù)創(chuàng)傷致腸屏障損傷，正常菌群會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)源致病菌影響患者康復(fù)胃腸外科術(shù)后腸屏障功能ERAS20

17、21/9/3036經(jīng)典圍手術(shù)期處理術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前腸道去污抗生素、瀉藥等術(shù)后并無處理研究表明，腸道去污并不能縮短住院日，且對降低MODS的發(fā)生率和死亡率并無作用抗生素容易導(dǎo)致菌群紊亂瀉藥易引起益生菌粘附減少 ERAS瀉藥2021/9/3037Then, what can we do?選擇無毒副作用或少毒副作用的藥物做圍手術(shù)期準(zhǔn)備選擇補(bǔ)充益生菌而非殺滅或干擾細(xì)菌的腸道準(zhǔn)備辦法將益生菌引入外科領(lǐng)域，突破其內(nèi)科用藥的限制 術(shù)后預(yù)防性補(bǔ)充益生菌，對抗手術(shù)創(chuàng)傷、抗生素、禁食等引起的胃腸功能障礙和腸屏障損傷ERAS2021/9/3038益生菌正確的選擇直接補(bǔ)充機(jī)體的正常菌群提高腸道的定植抗力阻止致病菌黏附

18、到上皮細(xì)胞ERAS益生菌抑制致病菌的繁殖防止細(xì)菌易位美常安常溫保存，易于攜帶，可作為圍手術(shù)期用藥首選2021/9/3039益生菌正確的選擇促進(jìn)微生態(tài)平衡及保護(hù)宿主健康的作用ERAS2021/9/3040ERAS結(jié)構(gòu)域引物酶PH Ca2+ 疏水性益生菌上皮細(xì)胞MucusECMLTASLPEPS益生菌競爭粘附，生物拮抗Liu et al, Am J Clin Nutr, 2013 Liu et al, Aliment Pharmacol Ther, 20112021/9/3041益生菌干預(yù)后細(xì)菌檢測結(jié)果15 vs 7 ERASLiu et al, Am J Clin Nutr, 2013 Liu

19、et al, Aliment Pharmacol Ther, 20112021/9/3042益生菌干預(yù)后并發(fā)癥情況ERASLiu et al, Am J Clin Nutr, 2013 Liu et al, Aliment Pharmacol Ther, 20112021/9/304344對腸屏障的影響ERAS 降低致病菌易位 提高電阻抗 降低腸上皮通透性Liu et al, Am J Clin Nutr, 2013 Liu et al, Aliment Pharmacol Ther, 20112021/9/3044Lassen K,et al.Clin Nutr. 2012;31(6):81

20、7-30 Nygren J,et al.Clin Nutr. 2012;31(6):801-162012 ERAS協(xié)會(huì)/ESPEN/IASMEN*胰十二指腸切除圍術(shù)期處理指南建議應(yīng)從術(shù)后第一天早晨開始下床活動(dòng)，鼓勵(lì)每天積極完成預(yù)定的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)ERAS：加速康復(fù)外科ESPEN，歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)IASMEN，國際外科代謝和營養(yǎng)協(xié)會(huì)2012 ERAS協(xié)會(huì)/ESPEN/IASMEN * 直腸/盆腔手術(shù)圍手術(shù)期處理指南建議患者在手術(shù)當(dāng)天下床運(yùn)動(dòng)2h， 之后運(yùn)動(dòng)6h加速康復(fù)外科指南推薦術(shù)后當(dāng)天下床運(yùn)動(dòng)ERAS2021/9/3045ERAS南京軍總經(jīng)驗(yàn)2021/9/3046ERAS南京軍總經(jīng)驗(yàn)2021/9/3047ERAS南京軍總經(jīng)驗(yàn)2021/9/3048Br J Anaesth 1997;78:606-17術(shù)后疼痛的處理減少創(chuàng)傷及應(yīng)激ERAS理念的核心ERAS2021/9/3049急性術(shù)后疼痛處理不足的影響疼痛不緩解引起的免疫抑制延緩傷口愈合恢復(fù)延遲術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加嚴(yán)重術(shù)后疼痛增加出