山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求培訓(xùn)課件

1、山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求主要內(nèi)容山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）共有10章第一章 病歷書寫基本要求 第二章 門（急）診病歷書寫要求及格式 第三章 入院記錄書寫要求及格式 第四章 病程記錄書寫要求及格式 第五章 知情同意書 第六章 處方、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單書寫要求及格式 第七章 住院病案首頁(yè)書寫要求及格式 第八章 中醫(yī)專科病歷書寫重點(diǎn)要求 第九章 中醫(yī)護(hù)理文書書寫要求及格式 第十章 病案（病歷）管理與質(zhì)量控制 2山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求主要內(nèi)容山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）共有1主要內(nèi)容

2、第一章 病歷書寫基本要求第二章 門（急）診病歷書寫要求及格式 第三章 入院記錄書寫要求及格式 第四章 病程記錄書寫要求及格式第六章 處方、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單第七章 住院病案首頁(yè)書寫要求及格式 第十章 病案（病歷）管理與質(zhì)量控制 3山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求主要內(nèi)容第一章 病歷書寫基本要求3山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)第一章 病歷書寫基本要求病歷的定義：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 中醫(yī)病歷書寫，是指中醫(yī)藥醫(yī)務(wù)人員通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查，進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、

3、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。4山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求病歷的定義：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)第一章 病歷書寫基本要求病歷和病案的概念：目前公認(rèn)的概念是從病歷資料建立之時(shí)起到整理歸檔之前稱為病歷；病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔即成為病案。書寫病歷是臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。一份病歷寫得好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。通過(guò)一份病歷可以看出書寫者的工作態(tài)度、責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專

4、業(yè)知識(shí)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)、對(duì)有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解、執(zhí)行情況等。 5山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求病歷和病案的概念：目前公認(rèn)的概念是第一章 病歷書寫基本要求-病歷的價(jià)值病歷記錄了患者在醫(yī)院就診過(guò)程中疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，是患者的健康檔案，涉及患者的健康狀況、民事權(quán)利、個(gè)人隱私等信息。病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的病情實(shí)施檢查、診斷和治療等醫(yī)療行為的詳細(xì)記錄，反映醫(yī)療工作的實(shí)際情況；通過(guò)病歷可以了解醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和診療活動(dòng)行為。病歷直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；不但為醫(yī)療、教學(xué)、科

5、研提供基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、政府決策提供重要醫(yī)療信息。病歷是臨床教學(xué)實(shí)例教材，是臨床科研研究資料，是醫(yī)院管理基礎(chǔ)信息資源，是衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的資料，是醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用基本依據(jù)。病歷是進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定、殘疾鑒定、行為能力鑒定的依據(jù)。在發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，病歷還是解決醫(yī)療爭(zhēng)議、判定法律責(zé)任的必備證據(jù)。病歷可以反映社會(huì)歷史各個(gè)階段醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展水平，從一個(gè)側(cè)面反映當(dāng)時(shí)的社會(huì)面貌。6山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求-病歷的價(jià)值病歷記錄了患者在醫(yī)院就診第一章 病歷書寫基本要求病歷的分類病歷的組成病歷書寫的基本原則： 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 7山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

6、醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求病歷的分類7山東省中醫(yī)病歷書寫基本第一章 病歷書寫基本要求1病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。8山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求1病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容第一章 病歷書寫基本要求2病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。9山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求2病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素第一章 病歷書寫基本要求3病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中

7、文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。10山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求3病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外第一章 病歷書寫基本要求4病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。11山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求4病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，中第一章 病歷書寫基本要求5病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。12山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文

8、書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求5病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)?shù)谝徽?病歷書寫基本要求6上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 13山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求6上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)第一章 病歷書寫基本要求7病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。14山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求7病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員第一章 病歷書寫基本要求8病歷書

9、寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。15山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求8病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)第一章 病歷書寫基本要求9病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。16山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求9病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫第一章 病歷書寫基本要求10病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號(hào)等），標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確

10、。每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼，如入院記錄第1、2.頁(yè)，病程記錄第1、2.頁(yè)等。17山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求10病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全第一章 病歷書寫基本要求11各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項(xiàng)。在收到患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。18山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求11各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填第一章 病歷書寫基本要求12對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽

11、字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的代理人或者關(guān)系人簽署同意書。19山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求12對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行第一章 病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求 1門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2急診留觀記錄要在患者留院觀察期間每天進(jìn)

12、行病情變化和診療措施記錄。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)書寫搶救記錄。3入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。20山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求 1門（急）第一章 病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求424小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。524小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。6首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。7病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。21山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求42

13、4小時(shí)內(nèi)入第一章 病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求8病重患者至少2天記錄一次病程記錄。9病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。10會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。22山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求8病重患者至第一章 病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求11上級(jí)醫(yī)師（包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師），主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定，病危

14、患者應(yīng)每天一次、病重者23天、一般患者應(yīng)每周12次。12對(duì)疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房并記錄。23山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求11上級(jí)醫(yī)師（第一章 病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求13交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。14轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。15轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。16階段小結(jié)應(yīng)該每月記錄一次。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。24山東省中醫(yī)病歷書寫

15、基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求13交班記錄應(yīng)第一章 病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求17記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。18有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。19常規(guī)會(huì)診意見應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。25山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求17記錄搶救時(shí)第一章 病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求20術(shù)

16、前小結(jié)，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié),一般應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。21術(shù)前討論記錄應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。22手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 26山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求20術(shù)前小結(jié)，第一章 病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求23術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。24麻醉術(shù)前訪視記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施前完成。25麻醉記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉結(jié)束后完成。26手術(shù)安全核查記錄由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉

17、醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前完成。27山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求23術(shù)后首次病第一章 病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求27手術(shù)清點(diǎn)記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。28麻醉術(shù)后訪視記錄由麻醉醫(yī)師在患者離開手術(shù)室或麻醉恢復(fù)室（PACU）后的48小時(shí)內(nèi)完成。29出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。28山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求27手術(shù)清點(diǎn)記第一章 病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求30死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡后24

18、小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。31死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。 29山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第一章 病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求30死亡記錄由第二章 門（急）診病歷書寫要求及格式需要注意的幾點(diǎn)：1、時(shí)間按24小時(shí)制記錄，急危重癥患者記錄到分鐘。 2、中醫(yī)望聞切診情況的記錄：重點(diǎn)記錄神色、氣味、聲音以及舌象、脈象。3、診斷或初步診斷包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。4、須向患者或家屬交代的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知情同意書；對(duì)需做手術(shù)、特殊檢查（治療）的患者，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)、特殊檢查（治療）前，請(qǐng)患者及家屬知情同意后

19、在病歷上注明意見（或填寫有關(guān)知情同意書）并簽名，如“同意手術(shù)治療”或“選擇保守治療，拒絕手術(shù)治療”等。 30山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第二章 門（急）診病歷書寫要求及格式需要注意的幾點(diǎn)：30山第三章 入院記錄書寫要求及格式第一節(jié) 入院記錄書寫要求及格式1入院記錄由住院醫(yī)師親自書寫，不得由實(shí)習(xí)醫(yī)師代筆。要求每份住院病案中均要有“入院記錄”。2入院記錄應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3.一般情況中包括發(fā)病節(jié)氣。31山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第三章 入院記錄書寫要求及格式第一節(jié) 入院記錄書寫要求及山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求培訓(xùn)課件5.現(xiàn)病史現(xiàn)病史描寫的內(nèi)

20、容要與主訴一致。書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反應(yīng)疾病的發(fā)展和演變情況。凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖然年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。33山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求5.現(xiàn)病史33山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求6.既往史與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何種手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。食物或藥物過(guò)敏史應(yīng)寫明過(guò)敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、程度等。34山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求6.既往史34山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求7.注意記錄中醫(yī)望

21、、聞、切診，包括神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等。8.實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度。35山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求7.注意記錄中醫(yī)望、聞、切診，包括神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌第三章 入院記錄書寫要求及格式第二節(jié) 再次或多次入院記錄書寫要求及格式1、是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。 2、現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。3、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。4、中醫(yī)望、聞、切診的情況，應(yīng)認(rèn)真記錄。5、如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格

22、式書寫。并將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。36山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第三章 入院記錄書寫要求及格式第二節(jié) 再次或多次入院記錄書第三章 入院記錄書寫要求及格式第三節(jié) 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式1患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。2在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。3如已書寫完入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。4患者入院超過(guò)8小時(shí)出院者，則要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程記錄。37山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第三章 入院記錄書寫要求及格式第三節(jié) 24小時(shí)內(nèi)入出院記第三章 入院記錄書寫要求及格式第四節(jié)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書

23、寫要求及格式1、患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。2、在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3、如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。4、患者入院超過(guò)8小時(shí)死亡者，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。38山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第三章 入院記錄書寫要求及格式第四節(jié)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄第四章 病程記錄書寫要求及格式第一節(jié) 首次病程記錄書寫要求及格式第二節(jié) 日常病程記錄書寫要求及格式第三節(jié) 上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求及格式第四節(jié) 疑難病例討論記錄的書寫要求及格式第五節(jié) 交（接）班記錄書寫要求及格式第六節(jié) 轉(zhuǎn)科記錄書寫要求及格式第七節(jié) 階段小結(jié)書寫要求及格式第八節(jié) 搶救記錄書寫要求及格式39山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求第四章 病程記錄書寫要求及格式第一節(jié) 首次病程記錄書寫要第四章 病程記錄書寫要求及格式第九節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式第十節(jié) 會(huì)診記錄書寫要求及格式第十一節(jié) 術(shù)前小結(jié)書寫要求及格式第十二節(jié) 術(shù)前討論記錄書寫要求及格式第十三節(jié) 麻醉術(shù)前訪視記錄書寫要求及格式第十四節(jié) 麻醉記錄書寫格式及要求第十五節(jié) 手術(shù)記錄書寫要求及格式第十