常見震顫的診斷和治療課件

1、 常見震顫的診斷和治療 常見震顫的診斷和治療介紹定義：震顫是一種有節(jié)律的、不自主的身體某一部分的振動；是由相反神經支配的肌肉交替收縮引起的。介紹定義：介紹診斷：震顫的形式；有無其它神經系統(tǒng)癥狀或體征；藥物或酒精對震顫的影響。介紹診斷：介紹治療：決定于震顫的類型和潛在的病因；治療講究個體化，要考慮客觀評價的震顫嚴重程度和患者主觀感覺的殘疾或損害程度，包括在社會生活中的窘境以及患者對治療手段的喜好；介紹治療：介紹治療：大部分震顫患者的癥狀較輕，部分人只要給予疾病并不嚴重的保證就能減輕癥狀；目前所有有效的藥物治療手段其療效都不能令人滿意，患者經常會自行停藥；癥狀嚴重的患者可以接受外科治療，如深部電刺

2、激（Deep Brain Stimulation，DBS）。介紹治療：病理生理有關震顫產生的兩個假說：其一強調了神經環(huán)路功能上的過度興奮和有節(jié)律的振蕩，沒有結構上的損害，例如飲酒或攝入某些藥物后完全可逆的震顫；第二種假說認為存在有神經變性表現(xiàn)的永久性結構上的病變，在特發(fā)性震顫患者身上發(fā)現(xiàn)了特征性的病理學改變更支持了這一假說。病理生理有關震顫產生的兩個假說：病理生理兩個重要的神經元網絡：一是通過基底節(jié)的皮質-紋狀體-丘腦-皮質環(huán)路，其生理功能是整合不同肌群來完成復雜的運動程序，確保正在進行的運動程序不會被小的或不相關的外界影響所干擾或中斷；病理生理兩個重要的神經元網絡：病理生理兩個重要的神經元網

3、絡：另一環(huán)路包括紅核、下橄欖核（inferior olivary nucleus，ION）和齒狀核，形成一個Guillain-Mollaret三角，其生理功能是準確調準自主的精細動作；在這一環(huán)路里，下橄欖核在震顫產生中起了最重要的作用。病理生理兩個重要的神經元網絡：病理生理兩個重要的神經元網絡：紅核沖動傳出下橄欖核爬行纖維小腦皮層的浦肯野細胞；下橄欖核的細胞彼此之間由縫隙連接組成同步的神經元集合，在正常情況下產生鈣離子介導的規(guī)律振蕩去極化；這個生理過程在小腦調節(jié)精細動作和運動學習中起到重要作用，但也與震顫的產生有關；病理生理兩個重要的神經元網絡：病理生理兩個重要的神經元網絡：從某種植物，Har

4、mal plant (Peganum harmala, “Syrian Rue”)提取的植物堿能增加下橄欖核神經元的興奮性，除了有致幻和鎮(zhèn)痛作用外也能導致小腦癥狀如辨距不良、眼震和意向性、姿位性震顫；這個藥物可用于制作特發(fā)性震顫的動物模型，而破壞了下橄欖核就能使這種震顫停止；病理生理兩個重要的神經元網絡：病理生理兩個重要的神經元網絡：除了化學物質，影響該環(huán)路的結構損害也可引起震顫；下橄欖核增生性變性（OPCA？）軟腭震顫、下橄欖核增生進行性共濟失調伴隨軟腭震顫。病理生理兩個重要的神經元網絡：常見震顫的診斷和治療課件門診震顫患者的一般處理震顫的表現(xiàn)、術語和分類：門診震顫患者的一般處理震顫的表現(xiàn)、

5、術語和分類：門診震顫患者的一般處理震顫的表現(xiàn)、術語和分類：門診震顫患者的一般處理震顫的表現(xiàn)、術語和分類：門診震顫患者的一般處理震顫的頻率（沒有特異性）：常見的震顫頻率是4-12Hz之間；PD的震顫頻率較慢，一般在3-5Hz之間；特發(fā)性震顫和增強的生理性震顫頻率在5-10Hz之間；小于4Hz的震顫常見于PD、小腦疾病、Holmes震顫（中腦震顫）、藥物引起的震顫或軟腭震顫；原發(fā)性直立性震顫的頻率在12-18Hz間。門診震顫患者的一般處理震顫的頻率（沒有特異性）：門診震顫患者的一般處理震顫患者的臨床檢查：靜止性震顫必須在患者受影響的部位沒有自主動作或對抗重力時觀察；當患者的注意力集中在其它任務，如

6、行走或對話時癥狀更為明顯；姿勢性震顫見于患者雙上肢保持在向前平伸（手心向上、向下均可）的姿勢或wing position（兩手食指在胸前對指但不接觸）；在這些姿勢中手或手指的不規(guī)則運動都不是震顫；突然的肌張力喪失導致手或手指突然下沉，隨后一個糾正動作回到原位提示負性肌陣攣；門診震顫患者的一般處理震顫患者的臨床檢查：門診震顫患者的一般處理震顫患者的臨床檢查：意向性震顫的特點是在接近目標時出現(xiàn)動作幅度過大；它可以被一個目標導向性的活動，如指鼻、跟膝脛等所引發(fā)；動作性震顫在患者書寫或畫圖（例如阿基米德螺旋）時明顯；PD患者在書寫時往往并不出現(xiàn)震顫，但會出現(xiàn)其它表現(xiàn)，如書寫過小、動作遲緩等；從一個杯子

7、向另一個杯子倒水可以觀察動作性震顫的嚴重程度。門診震顫患者的一般處理震顫患者的臨床檢查：門診震顫患者的一般處理震顫患者的臨床檢查：有助于發(fā)現(xiàn)震顫患者潛在神經系統(tǒng)疾病的重要檢查包括：顱神經、語言、步態(tài)、平衡和肌張力；眼球活動異常提示可能有小腦病變；角膜K-F環(huán)對Wilson，s病的診斷有特異性；斜頸、眼瞼痙攣、口面部顫搐提示肌張力障礙；門診震顫患者的一般處理震顫患者的臨床檢查：門診震顫患者的一般處理震顫患者的臨床檢查：遲緩和不規(guī)則的言語，音節(jié)分離增加或爆破音均提示小腦性構音障礙；肌張力障礙可以表現(xiàn)為痙攣性發(fā)音困難：收肌型痙攣性發(fā)音困難發(fā)音是用力的、急促的、緊張的，而展肌型痙攣性發(fā)音困難發(fā)音是帶呼

8、吸聲的、低語般的、有突然停頓的；PD或小腦病變有典型的步態(tài)，肌強直加上靜止性震顫提示PD，而痙攣狀態(tài)提示MS可能。門診震顫患者的一般處理震顫患者的臨床檢查：門診震顫患者的一般處理震顫患者的臨床檢查：患者的震顫癥狀會有波動性，受患者的情緒狀態(tài)影響；一般來說，動作性震顫在到診所看醫(yī)生時加重（通常會伴隨一些不安和焦慮），而靜止性震顫會減輕甚至消失，但有時也會表現(xiàn)相反。所以短時間的就診得出的印象有時并不準確，患者或家屬提供的情況很重要。門診震顫患者的一般處理震顫患者的臨床檢查：門診震顫患者的一般處理已知會引起震顫的藥物和毒物：病史里要包括所有正在服用的藥物和可能接觸的毒物；藥物引起的震顫是劑量相關的，

9、在藥物減量或停用后會消失；正在服用鋰劑或丙戊酸鈉的患者如果出現(xiàn)震顫需要查血藥濃度；有些人大量飲用咖啡、茶或其它刺激物時會出現(xiàn)震顫；甲亢和低血糖也會引起震顫。門診震顫患者的一般處理已知會引起震顫的藥物和毒物：門診震顫患者的一般處理已知會引起震顫的藥物和毒物：門診震顫患者的一般處理已知會引起震顫的藥物和毒物：門診震顫患者的一般處理輔助檢查：臨床特點和神經系統(tǒng)查體的結果最為重要；甲狀腺功能，排除甲亢；年齡小于55歲的患者要查血和尿的檢查以排除Wilsons病。門診震顫患者的一般處理輔助檢查：門診震顫患者的一般處理非藥物治療：心理治療：簡單的建議有時就有效，如避免使用電腦鼠標或激光筆，這些動作會使震顫

10、癥狀放大；鼓勵患者告訴他人自己的震顫及其良性性質；有些患者懷疑自己的震顫是嚴重疾病如：PD、ALS或腦腫瘤的第一個表現(xiàn)，對這些患者可能不需藥物治療，心理安慰就足夠了；使用更大的器皿；生物反饋療法、針灸也有報導有效。門診震顫患者的一般處理非藥物治療：特殊類型的震顫生理性震顫；特發(fā)性震顫；帕金森病性震顫；特殊類型的震顫生理性震顫；特殊類型的震顫其它震顫：周圍神經病性震顫；腦或腦干綜合征的震顫；肌張力障礙性震顫；心理性震顫；意向性震顫；Wilsons病的震顫；原發(fā)性直立性震顫；軟腭震顫。特殊類型的震顫其它震顫：生理性震顫輕度的，通常是雙側的姿勢性或動作性震顫，特別是手和手指；應激或焦慮狀態(tài)下加重；重

11、體力勞動或運動或加重；喝咖啡后加重；非藥物治療有效；某些特殊職業(yè)如小提琴手或特殊場合可以預先用普萘洛爾減輕癥狀，最佳劑量需提前摸索。生理性震顫輕度的，通常是雙側的姿勢性或動作性震顫，特別是手和特發(fā)性震顫最常見的震顫；雙側的，大致對稱的姿勢性或動作性震顫，累及手和上肢，震顫可以看到并且持續(xù)，并且沒有其它的震顫可以解釋；也可以有頭部震顫，只要沒有頭部異常位置；約一半患者有家族史；可以累及發(fā)音，一般不會單獨存在；罕見累及下肢；特發(fā)性震顫最常見的震顫；特發(fā)性震顫約一半患者震顫不大對稱，優(yōu)勢側更明顯；但如果震顫嚴格局限于一側肢體就不大可能是特發(fā)性震顫，更大可能是繼發(fā)于結構性損害；震顫頻率在5-10Hz，

12、開始前沒有潛伏期；癥狀隨著時間逐漸加重，但進展非常緩慢；大部分患者不伴隨神經系統(tǒng)癥狀和體征，但偶有站立不穩(wěn)或更明顯的小腦體征；特發(fā)性震顫約一半患者震顫不大對稱，優(yōu)勢側更明顯；但如果震顫嚴特發(fā)性震顫一些證據提示特發(fā)性震顫小腦功能是受損的；臨床檢查可以發(fā)現(xiàn)一些小腦體征，如輕度辨距不良，小腦步態(tài)，部分病人還合并意向性震顫；近年來在ET患者身上發(fā)現(xiàn)了相對輕微但特殊的病理學改變：小腦皮層：浦肯野細胞丟失、軸突和樹突的圓形腫脹、小腦皮層微結構混亂異位的浦肯野細胞移位進入分子層，導致密度增高和籃狀細胞叢紊亂；藍斑：出現(xiàn)Lewy小體特發(fā)性震顫一些證據提示特發(fā)性震顫小腦功能是受損的；特發(fā)性震顫治療：沒有禁忌癥的

13、情況下，普萘洛爾（40-240mg/天）和撲米酮作為一線推薦；普萘洛爾的劑量為40-240mg/天，用藥前先做心電圖以評估心動過緩的風險；同時也要了解存在體位性低血壓的風險；撲米酮的使用要謹慎，從12.5mg qd開始，緩慢進行劑量滴定直到最低有效劑量，通常在50-750mg/天，分成2-3次；如果上述兩者單用都效果不佳，指南均推薦兩者合用。特發(fā)性震顫治療：特發(fā)性震顫治療：加巴噴丁、托吡酯和勞拉西泮是二線和三線藥物；對上述藥物無效的可以試用氯氮平和肉毒素治療但都存在風險：氯氮平粒缺；肉毒素昂貴，需重復注射；藥物療效一般，只有40-50%的患者有效，能減輕70%算很好了。特發(fā)性震顫治療：特發(fā)性震

14、顫治療：藥物療效一般，只有40-50%的患者有效，能減輕70%算很好了；一項研究表明飲酒能減輕ET的癥狀，效果甚至好于普萘洛爾和撲米酮，但部分患者感覺酒精作用過后癥狀加重；DBS可用于對藥物反應不佳的患者，短期和長期效果均可。特發(fā)性震顫治療：帕金森病性震顫震顫是PD的核心癥狀，但約25%PD患者始終不出現(xiàn)震顫；當疾病后期強直成為主要癥狀時，震顫可能消失；PD的震顫主動肌和拮抗肌交替活動形成了精確的調諧方式，從而產生了各種類型的運動如典型的搓丸樣震顫；帕金森病性震顫震顫是PD的核心癥狀，但約25%PD患者始終不帕金森病性震顫帕金森病性震顫帕金森病性震顫持續(xù)2年以上不發(fā)展為PD的單獨的靜止性震顫可

15、以稱為單癥狀靜止性震顫（monosymptomatic rest tremor）；部分患者的殼核有氟多巴攝取下降提示這可能是一種亞臨床的帕金森綜合征；帕金森病性震顫持續(xù)2年以上不發(fā)展為PD的單獨的靜止性震顫可以帕金森病性震顫治療：PD患者的震顫較少動、強直更難治療，對多巴治療反應不佳；可用的治療包括：多巴胺能藥物，抗膽堿藥，受體阻滯劑和DBS；帕金森病性震顫治療：帕金森病性震顫治療：左旋多巴和多巴受體激動劑能減輕PD癥狀，在部分患者中也包括震顫，但往往是不令人滿意的；沒有依據表明對于震顫多巴受體激動劑優(yōu)于左旋多巴；也沒有證據表明在左旋多巴上加用多巴受體激動劑能進一步減輕震顫；對于PD，左旋多巴

16、仍是首選。小于60歲的患者先選用多巴受體激動劑能減輕疾病后期的運動失調？帕金森病性震顫治療：帕金森病性震顫治療：受體阻滯劑能減輕PD患者的震顫，但可能增加體位性低血壓的風險；抗膽堿能藥物能改善PD患者的震顫；DBS對于震顫有效。帕金森病性震顫治療：周圍神經病性震顫震顫可以存在于多發(fā)神經病或其它周圍神經損害，甚至可以是疾病的主要表現(xiàn)，被稱為神經病性震顫（neuropathic tremor）；尤其是免疫球蛋白介導的周圍神經病如IgM-神經病或CIDP與震顫相關；確定周圍神經病的診斷，治療原發(fā)病。周圍神經病性震顫震顫可以存在于多發(fā)神經病或其它周圍神經損害，腦或腦干綜合征的震顫腦外傷、卒中、腫瘤、炎

17、癥或其它病變均可引起震顫，只要損害了會引起震顫的腦部結構；首先要確定診斷，然后治療原發(fā)?。荒X或腦干綜合征的震顫腦外傷、卒中、腫瘤、炎癥或其它病變均可引腦或腦干綜合征的震顫Holmes tremor (midbrain tremor, rubral tremor, cerebellar outflow tremor)較為少見，兼有靜止性震顫和意向性震顫，經常出現(xiàn)在一個上肢，同側辨距不良和輪替運動障礙。有些患者還有肢體近端肌肉的姿勢性震顫。頻率通常低于4.5Hz，不規(guī)律；Holmes tremor是多巴胺能和小腦丘腦/小腦橄欖系統(tǒng)同時受累的結果，往往在損害產生后1-24月后出現(xiàn)；腦干卒中和外傷是最

18、常見的原因；治療可以用左旋多巴，治療ET的藥物和DBS也有效。腦或腦干綜合征的震顫Holmes tremor (midb肌張力障礙性震顫肌張力障礙性震顫是在肌張力障礙患者身上出現(xiàn)的局部的，主要是姿勢性/運動性震顫；與肌張力障礙的部位可以相同也可以不同；其頻率和幅度經常是不規(guī)律的和多變的；一個典型的例子是斜頸患者的肌張力障礙性頭部震顫；肌張力障礙性震顫肌張力障礙性震顫是在肌張力障礙患者身上出現(xiàn)的肌張力障礙性震顫診斷取決于發(fā)現(xiàn)肌張力障礙的癥狀和體征，輕度的眼瞼痙攣，痙攣性發(fā)音障礙導致的輕度發(fā)音改變或輕度的斜頸很容易被漏診；許多肌張力障礙是遺傳的，親屬中有肌張力障礙的癥狀和體征有助于確定診斷；肌張力障礙性震顫和肌張力障礙間的關系是有爭議的：肌張力障礙本質上是一種震顫？肌張力障礙性震顫是對肌張力障礙的一種補償機制？肌張力障礙性震顫診斷取決于發(fā)現(xiàn)肌張力障礙的癥狀和體征，輕度的肌張力障礙性震顫肉毒素注射對肌張力障礙和肌張力障礙性震顫均有效；肉毒素效果不佳的可以選擇DBS治療；特殊任務性震顫如原發(fā)性書寫震顫可能也是肌張力障礙性震顫的一種。肌張力障礙性震顫肉毒素注射對肌張力障礙和肌張力障礙性震顫均有心因性震顫鑒別心因性震顫和確有軀體病因的震顫是有挑戰(zhàn)性的，后者的類型多樣并且隨情緒等因素而波動；提示心因性震顫的線索有：突然發(fā)生，自行緩解，幅度和頻率變化大；心因性震顫鑒別心因性震顫和確有軀體病因的