循證醫(yī)療作業(yè)培訓(xùn)課件

1、患者女性，45歲。 主訴：呼吸困難1月，加重1周，痰中帶血2天。臨床背景患者女性，45歲。臨床背景 現(xiàn)病史：1月前，患者做家務(wù)后出現(xiàn)呼吸困難，休息后可緩解，無喘息喘鳴、咳嗽咯血、胸悶胸痛，當(dāng)時(shí)未予處理，此后上述癥狀持續(xù)并加重，1周前咳嗽較頻繁，為嗆咳，單聲，咳白色粘液痰，快步行走及上樓梯時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，2天前無誘因下咳出粉紅色痰，無發(fā)熱、無惡心、嘔吐，無腹痛腹脹，無肛周疼痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查胸片示“肺水腫”，患者為求進(jìn)一步診治，于今日到我院急診就診，查心臟彩超示“二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全”，收入我科。患者自起病以來，大小便正常，飲食可，精神可，睡眠可，體重?zé)o明顯減輕。臨床背

2、景 現(xiàn)病史：1月前，患者做家務(wù)后出現(xiàn)呼吸困難，休息后可緩 體格檢查：體溫：37.2；脈搏：95次/分；呼吸：22次/分；血壓：128/72mmHg。一般情況尚好，自動(dòng)體位。皮膚鞏膜無明顯黃染，肺部聽診雙下肺廣泛濕羅音，心臟聽診心尖處聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音舒張期隆隆樣雜音，向左腋下左肩胛處傳導(dǎo)。腹部平坦，腹無壓痛、反跳痛（-），肝脾肋下未觸及，未及腹部腫塊。雙側(cè)下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)體征（）。肛門及外生殖器未查。臨床背景 體格檢查：體溫：37.2；脈搏：95次/分；呼吸： 入院后檢查：心臟多普勒超聲示：LAS:42mm LVD:42mm RVD:20mm RAS:29mm IVSD:10mm LVP

3、WD:10mm AO:29 PA:25 TV(返流):3.0m/s MV(返流):3.5m/s EF:70% B: 左房增大，余房室比例正常，二尖瓣瓣環(huán)增厚回聲增強(qiáng)，二尖瓣三尖瓣關(guān)閉裂隙。肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬。 CDFI: 收縮期二、三尖瓣瓣上呈以藍(lán)色為主五彩鑲嵌的返流束。根據(jù)連續(xù)多普勒三尖瓣返流壓差估測肺動(dòng)脈壓約46mmHg。臨床背景 入院后檢查：心臟多普勒超聲示：LAS:42mm LV一、提出臨床問題 患者先內(nèi)科治療緩解肺水腫，后需經(jīng)外科治療根治，現(xiàn)認(rèn)為該患者需行二尖瓣置換術(shù)，在不考慮經(jīng)濟(jì)條件情況下，可以選擇機(jī)械瓣膜或生物瓣膜。兩者差異是：機(jī)械瓣膜使用時(shí)間長，而且不易勞損，短期再次手術(shù)機(jī)會小，2

4、0年后可能需要更換，但需終身服用華法林；生物瓣膜術(shù)后不需抗凝，視個(gè)體差異可能終身無需再次手術(shù)，或者因排斥會在短期內(nèi)出現(xiàn)鈣化需要再次手術(shù)。 因此我們提出問題如下一、提出臨床問題 患者先內(nèi)科治療緩解肺水腫，一、提出臨床問題二尖瓣功能不全患者，待行瓣膜置換術(shù),應(yīng)該選擇機(jī)械瓣與生物瓣中的哪一種，來提高患者術(shù)后生存率和減少并發(fā)癥？IPCO一、提出臨床問題二尖瓣功能不全患者，IPCO二、證據(jù)檢索1. 證據(jù)來源：PUBMED和Cochrane圖書館2. 檢索詞和檢索策略：(1) 檢索詞：二尖瓣置換術(shù)mitral valve replacement、機(jī)械瓣mechanical 、生物瓣bioprosthesi

5、s (2) 檢索詞組合：(mitral valve replacement) AND mechanical) AND Bioprosthesis)3、檢索結(jié)果Cochrane library：10篇Clinical TrailPubMed Clinical Queries：8篇Clinical Trail 、4篇systematic reviewPubMed：1篇meta分析二、證據(jù)檢索1. 證據(jù)來源：二、證據(jù)檢索根據(jù)檢索式文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫搜索到的文獻(xiàn)總數(shù):23根據(jù)題目和摘要排除的文章數(shù)目:5最終納入分析評價(jià)的全文文獻(xiàn)總數(shù):6相同標(biāo)題的文章數(shù)目:7無法查找全文:55篇Clinical Trail，1

6、篇Meta 分析二、證據(jù)檢索根據(jù)檢索式文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫搜索到的文獻(xiàn)總數(shù):23根據(jù)題 1. Comparison of outcome after valve replacement with a bioprosthesis versus a mechanical prosthesis: initial 5 year results of a randomized trial.Hammermeister KE , Henderson WG , Burchfiel CM , Sethi GK , Souchek J , Oprian C , Cantor AB , Folland E , Khuri S

7、 and Rahimtoola SJournal of the American College of Cardiology, 1987, 10(4), 719 2. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus a bioprosthetic valve : final report of the Veterans Affairs randomized trial.Hammermeister K , Sethi GK , Henderson WG , Grover FL , Oprian C and Ra

8、himtoola SHJournal of the American College of Cardiology, 2000, 36(4), 11525篇 clinical trail二、證據(jù)檢索 1. Comparison of outcome 二、證據(jù)檢索 3. A comparison of outcomes in men 11 years after heart-valve replacement with a mechanical valve or bioprosthesis . Veterans Affairs Cooperative Study on Valvular Heart

9、 Disease.Hammermeister KE , Sethi GK , Henderson WG , Oprian C , Kim T and Rahimtoola SNew England journal of medicine, 1993, 328(18), 1289 4. Twelve-year comparison of a Bjork-Shiley mechanical heart valve with porcine bioprostheses.Bloomfield P , Wheatley DJ , Prescott RJ and Miller HCNew England

10、journal of medicine, 1991, 324(9), 5735篇 clinical trail二、證據(jù)檢索 3. A comparison of 5. Twenty year comparison of a Bjork-Shiley mechanical heart valve with porcine bioprostheses.Oxenham H , Bloomfield P , Wheatley DJ , Lee RJ , Cunningham J , Prescott RJ and Miller HCHeart (British Cardiac Society), 20

11、03, 89(7), 7155篇 clinical trail二、證據(jù)檢索 5. Twenty year comparison 二、證據(jù)檢索1篇meta分析 1. Heart valve prosthesis selection in patients with end-stage renal disease requiring dialysis: a systematic review and meta-analysis.Chan V, Chen L, Mesana L, Mesana TG, Ruel M.Heart. 2011 Dec;97(24):2033-7. doi: 10.113

12、6/heartjnl-2011-300727. Epub 2011 Oct 11. Review.PMID: 21990382 PubMed - indexed for MEDLINE二、證據(jù)檢索1篇meta分析 1. Heart va三、評價(jià)證據(jù)三、評價(jià)證據(jù)三、評價(jià)證據(jù) 其中的文獻(xiàn)包括有Clinical Trial, Meta-Analysis, Systematic Review等，EBM證據(jù)等級在level 1，Evidence Pyramid 新九級標(biāo)準(zhǔn)在I、II級。運(yùn)用Jaded評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)內(nèi)部真實(shí)性，RCT試驗(yàn)均為4分（總分6分）。 根據(jù)所要解決的臨床問題：二尖瓣功能不全患者，待行

13、瓣膜置換術(shù)，應(yīng)該選擇機(jī)械瓣與生物瓣中的哪一種，來提高患者術(shù)后生存率和減少并發(fā)癥？ 在瓣膜置換術(shù)方面，以上報(bào)告均比較了機(jī)械瓣與生物瓣的手術(shù)效果，并發(fā)癥及遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。表明兩者在二尖瓣疾病根治性及手術(shù)安全性上無顯著性差異，生物瓣膜在減少瓣膜相關(guān)性并發(fā)癥等方面有更多的優(yōu)勢，而機(jī)械瓣膜因?yàn)槭┬惺中g(shù)年齡較小在存活時(shí)間方面有優(yōu)勢偏倚。三、評價(jià)證據(jù) 其中的文獻(xiàn)包括有Clinical T三、評價(jià)證據(jù) 選取Meta分析，研究需要行瓣膜置換術(shù)的患者的瓣膜材料選擇。 方法：檢索1990年至今的關(guān)于機(jī)械瓣和生物瓣置換的研究。 評價(jià)結(jié)果：生存時(shí)間長短和瓣膜相關(guān)并發(fā)癥。 結(jié)果：1997年到2010期間有12項(xiàng)研究6350

14、例手術(shù)，其中1098例行生物瓣置換，5252例行機(jī)械瓣置換，9項(xiàng)研究被使用到meta分析中。無證據(jù)顯示存在發(fā)表偏倚，盡管12項(xiàng)研究中11項(xiàng)包括了二尖瓣和多瓣膜置換術(shù)的，但主動(dòng)脈瓣膜是這些研究中最常見的，占到了4339/6350。在瓣膜種類方面沒有觀察到存活方面的差別：生物瓣膜對機(jī)械瓣膜風(fēng)險(xiǎn)比為1.3，95%可信區(qū)間1.0-1.9。然而，與機(jī)械瓣膜相比，生物瓣膜有著更少機(jī)會出現(xiàn)瓣膜相關(guān)并發(fā)癥：比值比0.4，95%可信區(qū)間0.2-0.7。三、評價(jià)證據(jù) 選取Meta分析，研究需要行瓣實(shí)施決策 綜上所述，兩種材料對于二尖瓣置換術(shù)的存活時(shí)間方面影響是相當(dāng)?shù)?，沒有顯著的差異，出于生物瓣膜有較低瓣膜相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生可能，應(yīng)當(dāng)建議患者考慮使用生物瓣膜進(jìn)行置換手術(shù)。 但是當(dāng)前國內(nèi)共識對于65歲以下行瓣膜置換術(shù)患者，一般建議作機(jī)械瓣置換，原因是65歲以下患者抗凝風(fēng)險(xiǎn)小，但我認(rèn)為這僅作為65歲以上不宜作機(jī)械瓣置換的理由。年輕患者作機(jī)械瓣置換，除需承