心力衰竭指南解讀培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、心力衰竭指南解讀培訓(xùn)心力衰竭指南解讀培訓(xùn)心力衰竭是心臟病治療的最后大戰(zhàn)場 心力衰竭指南解讀培訓(xùn)2心力衰竭是心臟病治療的最后大戰(zhàn)場 心力衰竭指南解讀培訓(xùn)2 無癥狀 癥狀性 心力衰竭分類及其死亡危險冠心病 高血壓 瓣膜病原發(fā)性心肌病Class IClass IIClass IVClass III既往心肌梗死糖尿病合并高血壓既往心衰住院史臨床穩(wěn)定期 臨床上難治性、反復(fù)住院治療的心衰死亡 無癥狀輕度 中度 嚴(yán)重率 20% /5 年 25% / 2.5 年 50% / 1年NYHA心力衰竭指南解讀培訓(xùn)3 無癥狀 總數(shù):15,518 男性 / 女性: 7518 /8000 年齡: 35 74 歲 10 省

2、 南方 5 北方 5 患病率: 0.9%Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.中國成年人慢性心力衰竭患病率調(diào)查心力衰竭指南解讀培訓(xùn)4 總數(shù):15,518 Chin J Cardiol. 2中國成年人慢性心力衰竭患病率調(diào)查 城市 鄉(xiāng)村 P 1.1% 0.8% 0.054 北方 南方 P 1.4% 0.5% 0.01 女性 男性 P 1.0% 0.7% 0.05Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.心力衰竭指南解讀培訓(xùn)5中國成年人慢性心力衰竭患病率調(diào)查 城市 中國成年人慢性心力衰竭患病率的年齡及性別分布Sample data were collected fro

3、m 10 province in China.GU Dongfeng et al. Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.Prevalence (%)男性 n=7,518P0.05女性 n=8,000年齡 (Years)P0.0535-4445-5455-6465-74sum00.30.60.91.21.50.71.00.4%1.0%1.3%1.3%0.9%心力衰竭指南解讀培訓(xùn)6中國成年人慢性心力衰竭患病率的Sample data wer中國慢性心力衰竭病因?qū)W的變化數(shù)據(jù)取自中國不同城市的 42 個中心Chin J Cardiol, 2002; 30: 450-454例數(shù)=10

4、,714冠心病高血壓風(fēng)濕性瓣膜病其他心力衰竭指南解讀培訓(xùn)7中國慢性心力衰竭病因?qū)W的變化數(shù)據(jù)取自中國不同城市的 42 個心衰的定義2013新指南仍采用以往對心衰的表述，即心衰是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常而引起的具有典型的癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征（即頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動移位）一種臨床綜合征。Heart Failure心力衰竭指南解讀培訓(xùn)8心衰的定義2013新指南仍采用以往對心衰的表述，即心衰是由于收縮功能障礙EF50%舒張功能障礙E/A1超聲心動圖心力衰竭指南解讀培訓(xùn)9收縮功能障礙EF50%舒張功能障礙E/A1超聲心動圖心力心臟彩超： 二尖瓣口血流速度的頻譜為雙峰.E峰：左

5、室舒張早期快速充盈的充盈峰；A峰：舒張晚期（心房收縮）充盈的充盈峰；左室舒張功能正常時且心率小于90次/分時 E/A不小于1。心力衰竭指南解讀培訓(xùn)10心臟彩超： 二尖瓣口血流速度的頻譜為雙峰.E峰：左室舒張早期神經(jīng)體液代償機制長期神經(jīng)激素激活細胞因子水、鈉潴留水腫 肺充血血流動力學(xué)異常冠脈及全身血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細胞功能障礙和壞死心肌重塑和功能惡化進展疾病進展生存率降低血管緊張素II和兒茶酚胺毒性作用心肌細胞凋亡過度氧化心力衰竭指南解讀培訓(xùn)11神經(jīng)體液代償機制長期神經(jīng)激素激活細胞因子水、鈉潴留水腫 心力衰竭的癥狀和體征心力衰竭指南解讀培訓(xùn)12心力衰竭的癥狀和體征心力衰竭指

6、南解讀培訓(xùn)12疑似患者推 薦 推薦 類別a 證據(jù) 水平b 對所有患者都考慮做的檢查 I C超聲心動圖檢查ICECG ，一份完整的正常ECG表示不可能存在收縮性心衰 IC鈉、鉀、鈣、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和膽紅素、鐵蛋白/TIBC）和甲狀腺功能 IC全血細胞計數(shù) IC應(yīng)考慮測定利鈉肽（BNP, NT-proBNP或MR-proANP） IIC胸部 X 線檢查 IIC心力衰竭指南解讀培訓(xùn)13疑似患者推 薦 推薦 證據(jù) 對所有患者都考慮做的檢查 I C對選擇的患者考慮做的檢查 CMR成像檢查 I C心絞痛、被認(rèn)為適合行冠脈血運重建的患者，推薦行冠脈動造影以評估冠脈解剖情況 IC有CAD

7、和適合冠脈血運重建的患者，應(yīng)考慮做心肌灌注/缺血成像（超聲心動圖、CMR、SPECT或PET） IIa C心臟移植或機械循環(huán)支持的患者，推薦行左右心導(dǎo)管檢查 IC運動試驗 IIa C心力衰竭指南解讀培訓(xùn)14對選擇的患者考慮做的檢查 CMR成像檢查 I C心絞痛、被認(rèn)心力衰竭的診斷流程心力衰竭指南解讀培訓(xùn)15心力衰竭的診斷流程心力衰竭指南解讀培訓(xùn)15心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭指南解讀培訓(xùn)16心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭指南解讀培訓(xùn)16心衰時ECG檢查最常見的異常心力衰竭指南解讀培訓(xùn)17心衰時ECG檢查最常見的異常心力衰竭指南解讀培訓(xùn)17心衰時UCG檢查最常見的異常測量異常臨床意義與收縮功能相關(guān)參數(shù)

8、LVEF降低(50)左室整體收縮功能不全LV內(nèi)徑縮短率降低(32 mm/m2,容量 97 mL/m2)可能為容量負荷過重性心衰左室收縮末內(nèi)徑增加(直徑45 mm, 25 mm/m2, 容量43 mL/m2)可能為容量負荷過重性心衰左室流出道速度時間積分降低(34 mL/m2）（過去或現(xiàn)在）LV充盈壓增高左室質(zhì)量指數(shù)增加：女性95 g/m2，男性115 g/m2高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病與瓣膜功能相關(guān)參數(shù)瓣膜結(jié)構(gòu)和功能瓣膜狹窄或反流（特別是主動脈瓣狹窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并發(fā)原因或結(jié)果（繼發(fā)于二尖瓣反流）；評估功能不全的嚴(yán)重性和血流動力學(xué)后果；考慮手術(shù)其它參數(shù)RV功能（

9、如TAPSE)降低(TAPSE 3.4 m/s)RV收縮壓增高收縮期肺動脈壓力增高(50 mmHg)可能肺動脈高壓下腔靜脈擴張，不隨吸氣塌陷右房壓增高；RV功能不全；容量負荷過重；肺動脈高壓可能心包心包積液、心包積血、鈣化考慮心包填塞、惡性腫瘤、系統(tǒng)疾病、急、慢性心包炎、縮窄性心包炎心力衰竭指南解讀培訓(xùn)18心衰時UCG檢查最常見的異常測量異常臨床意義與收縮功能相關(guān)參治療新推薦推薦使用“四阻一利”心功能級，獲益：ACEI、受體阻滯劑 、醛固酮拮抗劑（/A）心功能級，獲益稍欠：ARB（/A)、伊伐布雷定（a/B），或替代用于不能耐受受體阻滯劑（b/C）及靜息心率偏快者利尿劑推薦用于有心衰癥狀、體征

10、，尤其伴顯著液體滯留的患者（四阻一利： 受體阻滯劑、RAS抑制劑、醛固酮受體拮抗劑、竇房結(jié)抑制、利尿劑）心力衰竭指南解讀培訓(xùn)19治療新推薦推薦使用“四阻一利”心力衰竭指南解讀培訓(xùn)19HF-REF患者使用藥物和裝置治療的策略考慮地高辛/肼苯噠嗪、硝酸異山梨醇酯，如為終末期考慮LVAD/或心肌移植不需要進一步特殊治療，繼續(xù)原管理方案ACEI 如不耐受用ARB加受體阻滯劑加醛固酮拮抗劑（MRA）利尿緩解充血癥狀和體征加伊伐布雷定CRT-P或CRT-D考慮ICD仍為HYHA - LVEF35%?仍為HYHA -?仍為HYHA -?仍為HYHA -?QRS間期120ms?竇性心律70次/分？LVEF35

11、%?是是是是是否否否NEW心力衰竭指南解讀培訓(xùn)20HF-REF患者使用藥物和裝置治療的策略考慮地高辛/1979年，Brown等人第一次提出If電流理論心臟起博細胞的緩慢舒張期去極化是心臟自動跳動的電學(xué)基礎(chǔ)。 If是一種當(dāng)達到起搏電壓時由負電壓和細胞內(nèi)cAMP激活的內(nèi)向電流。 If電流抑制劑可選擇性的阻斷這一電流，因此這類藥物可降低靜息及運動時的心率。 鹽酸伊伐布雷定（Ivabradine HCl）是第一個竇房結(jié)If電流選擇特異性抑制劑 心力衰竭指南解讀培訓(xùn)211979年，Brown等人第一次提出If電流理論心臟起博細胞考慮使用地高辛（b/B）肼苯達嗪和硝酸酯類聯(lián)用（b/B）長鏈n-3多不飽和脂

12、肪酸（n-3PUFA，b/B）心力衰竭指南解讀培訓(xùn)22考慮使用心力衰竭指南解讀培訓(xùn)22治療新推薦器械治療擴展了心臟再同步化治療（CRT）積極推薦冠脈血運重建治療 更積極推薦左室輔助裝置（LVAD） 介入治療瓣膜病伴心衰獲肯定和推薦心力衰竭指南解讀培訓(xùn)23治療新推薦器械治療擴展了心臟再同步化治療（CRT）心力衰竭心力衰竭指南解讀培訓(xùn)24心力衰竭指南解讀培訓(xùn)24治療新推薦不推薦使用未證實有益而不推薦應(yīng)用的藥物包括：他汀類、腎素抑制劑（阿利吉侖）、口服抗凝藥。推 薦推薦類別證據(jù)水平噻唑烷二酮類（格列酮類）不應(yīng)使用，因為該類藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風(fēng)險IIIA大多數(shù)CCB（除了氨氯地平和非洛地

13、平外）不應(yīng)使用，因為其有負性肌力作用和能引起心衰加重IIIB非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑應(yīng)盡可能避免，因為其可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重IIIB不推薦ARB（或腎素抑制劑）加到ACEI與MRB的聯(lián)合方案中，因為有腎功能不全和高鉀血癥的危險IIIC可能有害而不予推薦的藥物 心力衰竭指南解讀培訓(xùn)25治療新推薦不推薦使用未證實有益而不推薦應(yīng)用的藥物包括：他?。℉F-PEF，舒張性心衰）藥物治療利尿劑充分治療高血壓和心肌缺血維拉帕米可改善運動能力和癥狀CCB對AF患者室率控制可能也是有用的-阻滯劑也用于控制AF的心室率ACEI、ARB無效?除了CCB外，對HF-REF應(yīng)當(dāng)避免的藥物，對H

14、F-PEF也應(yīng)當(dāng)避免心力衰竭指南解讀培訓(xùn)26（HF-PEF，舒張性心衰）藥物治療利尿劑心力衰竭指南解讀培心力衰竭指南解讀培訓(xùn)培訓(xùn)課件使用CHA2DS2-VASc 卒中風(fēng)險危險因素CHADS2CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功能障礙(C)11高血壓（H)11年齡75歲（A)12糖尿?。∕)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年齡6574歲(A)1性別（女性）(Sc)1總分69老新心力衰竭指南解讀培訓(xùn)28使用CHA2DS2-VASc 卒中風(fēng)險危險因素CHADS2C房顫患者出血評估 HAS-BLED 分值高血壓(收縮壓160 mmHg) 1肝腎功能異常(各1分) 1 卒中 1

15、出血史或出血傾向 1INR 不穩(wěn)定(如果用華法林) 1老年人(65歲) 1藥物(阿司匹林或NSAIDs,)/酒精 1大于3分，警惕出血心力衰竭指南解讀培訓(xùn)29房顫患者出血評估 HAS-BLED CHF患者應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的治療方案比例病 人 治 療 率 (%)2300/7883 Patients hospitalized with HF; prior known dx of systolic dysfunction HF; outpatient medical regimen.ADHERE Registry Report Q1 2002 (4/01-3/02) of 180 US Hospit

16、alsLV EF 0.40* Excludes patients with documented contraindications.心力衰竭指南解讀培訓(xùn)30CHF患者應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的治療方案比例病 人 治 療 率 B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重大進展。 心衰標(biāo)志物China心力衰竭指南解讀培訓(xùn)31 心衰標(biāo)志物China心力衰竭指南解讀培訓(xùn)31臨床意義- China 心衰的診斷如BNP100 ng/L或NT-proBNP400 ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90%；如BNP400

17、 ng/L或NT-proBNP1500 ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱?，除外急性心衰 心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平顯著增高者屬高危人群 評估心衰預(yù)后：持續(xù)走高，預(yù)后不良 心力衰竭指南解讀培訓(xùn)32臨床意義- China心力衰竭指南解讀培訓(xùn)32 急性左心衰病情評估-Killip分級分級 癥狀與體征級無心衰級有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血級嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）級心原性休克、低血壓（收縮壓90 mm Hg）、紫紺、出汗

18、、少尿心力衰竭指南解讀培訓(xùn)33 急性左心衰病情評估-Killip分級分級 急性左心衰病情評估臨床分級分級皮膚肺部啰音級干、暖無級濕、暖有級干、冷無/有級濕、冷有心力衰竭指南解讀培訓(xùn)34急性左心衰病情評估臨床分級分級皮膚肺部啰音級干、暖無級急性心力衰竭處理流程急性心衰/肺水腫靜注袢利尿劑低氧血癥嚴(yán)重焦慮呼吸困難測收縮壓（SBP）給予無擴血管作用的正性肌力藥給予血管擴張劑如硝酸甘油再次評估是否有臨床休克給氧觀察給嗎啡SBP85mmHgSBP85mmHg或休克SBP85-110mmHgSBP110mmHg對治療有良好反應(yīng)？繼續(xù)以上治療氧分壓90%尿量20m/h信用血管擴張劑停受體阻滯劑（如有低灌注）

19、無擴血管的正性肌力藥右心導(dǎo)管術(shù)機械輔助循環(huán)支持插導(dǎo)尿儂，記錄尿量利尿劑合用小劑量多巴胺右心導(dǎo)管術(shù)超濾給氧非侵入必通氣非侵入性正壓通氣和插管通氣是是是否否否否否是是是心力衰竭指南解讀培訓(xùn)35急性心力衰竭處理流程急性心衰/肺水腫靜注袢急性左心衰處理注意點急性期主要緩解癥狀情況穩(wěn)定，予標(biāo)準(zhǔn)治療無創(chuàng)通氣禁用于低血壓、嘔吐心力衰竭指南解讀培訓(xùn)36急性左心衰處理注意點急性期主要緩解癥狀心力衰竭指南解讀培訓(xùn)3急性心衰的治療目標(biāo)立即（ED/CCU/ICU治療癥狀恢復(fù)氧合作用改善血流動力學(xué)和器官灌注限制心臟和腎臟損害預(yù)防血栓栓塞縮短ICU滯留時間中間期（在醫(yī)院）穩(wěn)定患者并優(yōu)化治療策略啟動并上調(diào)改變疾病的藥物治療對適宜的患者考慮裝置治療鑒別病因和相關(guān)的合并癥出院前和長期管理計劃隨訪策略編入疾病管理方