心包疾病的診療和治療培訓(xùn)課件

1、心包疾病的診療和治療心包疾病的診療和治療心包的生理功能維持心臟在胸腔內(nèi)位置的穩(wěn)定性限制心臟過度擴(kuò)張防止周圍組織炎癥累及心臟心包腔的負(fù)壓有助于心室收縮時(shí)心房的充盈2心包疾病的診療和治療心包的生理功能維持心臟在胸腔內(nèi)位置的穩(wěn)定性2心包疾病的診療和3心包疾病的診療和治療3心包疾病的診療和治療急性心包炎 大都繼發(fā)于全身性疾病，臨床上以結(jié)核性、非特異性多見，其次是風(fēng)濕性、化膿性及病毒性等 主要并發(fā)癥：1.心包填塞 2.心包的纖維化或鈣化導(dǎo)致慢性縮窄 3.滲出-縮窄心包病變4心包疾病的診療和治療急性心包炎 大都繼發(fā)于全身性疾病，臨床1.特發(fā)性（非特異性）2.病毒感染：柯薩奇A、B病毒，?？刹《?，腺病毒，腮

2、腺炎病毒，傳染性單核細(xì)胞病毒，水痘，乙型肝炎，愛滋病 3.結(jié)核 4.急性細(xì)菌感染：肺炎球菌，葡萄球菌，鏈球菌，革蘭氏陰性敗血癥，腦膜炎雙球菌，淋球菌，土拉菌病，嗜肺軍團(tuán)菌5. 真菌感染：組織胞漿菌病，球孢子菌病，念珠菌病，酵母菌病5心包疾病的診療和治療1.特發(fā)性（非特異性）5心包疾病的診療和治療6.其他感染：弓體蟲病，阿米巴病，支原體病，諾卡菌，放線菌，棘球蚴病，萊姆病 7. 急性心肌梗死8. 尿毒癥，未經(jīng)治療的和與血透有關(guān)的腫瘤性疾?。悍伟?，乳腺癌，白血病，霍奇金氏病，淋巴瘤 10. 放射6心包疾病的診療和治療6.其他感染：弓體蟲病，阿米巴病，支原體病，諾卡菌，放線菌11.自身免疫性疾?。杭?/p>

3、性風(fēng)濕熱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，硬皮病， 混合性結(jié)締組織病，韋格納麥芽腫，多發(fā)性大動(dòng)脈炎12.其他感染性疾?。航Y(jié)節(jié)病，淀粉樣變性腸道感染性疾病，惠普爾病，發(fā)作性動(dòng)脈炎，貝切特病13. 藥物：鹽酸肼苯噠嗪， 普魯卡因酰胺，苯妥英鈉，異煙肼，保太松, 丹曲林，阿霉素，美西麥角青霉素（伴嗜酸細(xì)胞過多）14. 外傷：包括胸部創(chuàng)傷，胸部術(shù)后心包出血，起搏器植入，心臟診斷性操作，食道; 破裂胰心包瘺 7心包疾病的診療和治療11.自身免疫性疾?。杭毙燥L(fēng)濕熱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)15. 滯后的心肌-心包損傷后綜合征： a. 心梗后綜合征 b. 心包切開后綜合征16. 夾層動(dòng)脈瘤17. 粘液性水腫

4、18. 乳糜心包8心包疾病的診療和治療15. 滯后的心肌-心包損傷后綜合征：8心包疾病的診療和治病理纖維蛋白性階段：心包炎初期，壁層和臟層心包有充血、腫脹及有纖維蛋白、白細(xì)胞和若干內(nèi)皮細(xì)胞滲出，稠厚的滲出物可局限于心包一處或布滿整個(gè)心臟的表面，使心包膜變粗糙。漿液纖維蛋白性階段：滲液量可由100ml至23升不等，心外膜下的心肌常有炎性變化痊愈時(shí)，滲液可在23周或更短的時(shí)間內(nèi)重吸收，但少數(shù)如結(jié)核性心包炎時(shí)間較長。心包炎癥消散后，可遺留有不同程度的粘連，有的兩層心包有明顯增厚及粘連使心包腔完全封閉，形成堅(jiān)厚的疤痕，成為慢性縮窄性心包炎。9心包疾病的診療和治療病理纖維蛋白性階段：心包炎初期，壁層和臟

5、層心包有充血、腫脹及病生 心包腔內(nèi)壓力明顯升高，使左、右心室受壓，心室舒張及充盈受到限制，因而出現(xiàn)靜脈回流受阻，靜脈壓升高，和心室充盈不足，心縮排血量減少以及動(dòng)脈血壓下降等征象，稱為心包填塞。慢性心包填塞者，靜脈淤血表現(xiàn)為突出，而在急性心包填塞者主要表現(xiàn)為動(dòng)脈壓下降甚至休克10心包疾病的診療和治療病生 心包腔內(nèi)壓力明顯升高，使左、右心病史和體征胸痛：心前區(qū)，左斜方肌嵴；銳痛、鈍痛、悶痛、隨呼吸、胸部轉(zhuǎn)動(dòng)而加??；持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天；與勞累無關(guān)；前傾坐位緩解，臥位加重心包摩擦音：常于胸骨在緣第三、四、五肋間隙，也可滿布心前區(qū)，坐位、深吸氣后屏息時(shí)較易聽到。當(dāng)心包積液增多，使兩層心包分開時(shí)，11心包疾

6、病的診療和治療病史和體征胸痛：心前區(qū)，左斜方肌嵴；銳痛、鈍痛、悶痛、隨呼吸心包積液壓迫癥狀腔靜脈瘀血可出現(xiàn)上腹脹痛、嘔吐、下肢浮腫等，肺瘀血時(shí)可引起呼吸困難動(dòng)脈血壓顯著下降時(shí)可見面色蒼白、煩躁不安等休克癥狀大量心包積液壓迫氣管可產(chǎn)生激惹性咳嗽，如壓迫肺或支氣管可使呼吸困難加重喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)受壓時(shí)可分別出現(xiàn)聲音嘶啞、呃噎癥狀食管受壓則可有吞咽困難12心包疾病的診療和治療心包積液壓迫癥狀腔靜脈瘀血可出現(xiàn)上腹脹痛、嘔吐、下肢浮腫等，13心包疾病的診療和治療13心包疾病的診療和治療 反映心外膜的導(dǎo)聯(lián)順序 （I，II aVL，aVF，V3-6）階段 J-ST T波 PR段I 抬高 直立 壓低或等電壓I

7、I（早期） 等電位 直立 等電位或壓低II（后期） 等電位 低-平坦-倒置 等電位III 等電位 倒置 等電位IV 等電位 直立 等電位14心包疾病的診療和治療 反映心外膜的導(dǎo)聯(lián)14心包疾病的其他輔助檢查CXR：價(jià)值不大；可作為病因的線索；1/4心包炎左側(cè)胸腔滲液，而心衰以右側(cè)為主核素掃描：WBC，ESR，CK-MB，血培養(yǎng)；血、尿、咽拭子、糞便培養(yǎng)找病毒；HIV；真菌血清學(xué)檢驗(yàn)；ASO；冷凝集試驗(yàn)排外支原體感染；嗜異性抗體排外單核細(xì)胞增多癥；免疫熒光抗體滴定診斷弓蟲?。籘SH、T3、T4；BUN、Cr；抗核抗體；類風(fēng)濕因子15心包疾病的診療和治療其他輔助檢查CXR：價(jià)值不大；可作為病因的線索

8、；1/4心包炎16心包疾病的診療和治療16心包疾病的診療和治療17心包疾病的診療和治療17心包疾病的診療和治療心包穿刺和心包活檢在無心臟壓塞的、有免疫活力、無并發(fā)癥的急性心包炎患者中，診斷性心包穿刺或活檢所起的作用很小。只有在懷疑有化膿性心包炎急需明確診斷時(shí)，即使無心臟壓塞也應(yīng)為診斷行心包穿刺臨床病程和滲液一周以上行診斷性心包穿刺，臨床病程和滲液三周以上行心包活檢，14%患者明確了診斷18心包疾病的診療和治療心包穿刺和心包活檢在無心臟壓塞的、有免疫活力、無并發(fā)癥的急性 主動(dòng)脈夾層分離最初表現(xiàn)可以為血液緩慢滲入心包腔，導(dǎo)致亞急性炎癥性心包炎19心包疾病的診療和治療 主動(dòng)脈夾層分離最初表現(xiàn)可以為血

9、液緩慢診斷急性纖維蛋白性心包炎根據(jù)典型的心包摩擦音即可成立診斷滲出性心包炎根據(jù)上述心包積液體征，心包填塞癥狀和體征結(jié)合X線、心電圖檢查、超聲心動(dòng)圖一般不難作出診斷20心包疾病的診療和治療診斷急性纖維蛋白性心包炎根據(jù)典型的心包摩擦音即可成立診斷20治療一般治療：臥床休息直至體溫消退，觀察病情變化，15%急性患者可發(fā)生壓塞止痛：非甾體類抗炎藥物，若48小時(shí)內(nèi)無效而胸痛嚴(yán)重，可考慮用糖皮質(zhì)激素任何病因的心包炎均不應(yīng)用抗凝劑病因治療21心包疾病的診療和治療治療一般治療：臥床休息直至體溫消退，觀察病情變化，15%急性縮窄性心包炎 慢性縮窄性心包炎是累及心包壁層及臟層的慢性炎癥過程。引起心包纖維化及增厚，

10、絕大多數(shù)臟層和壁層心包完全融合，心臟被堅(jiān)厚，僵硬的心包所包圍，影響心室正常充盈，限制心臟的舒張活動(dòng)，引起心排血量降低和靜脈壓增高等一系列循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)，發(fā)病率約占心臟病總數(shù)的1.6%22心包疾病的診療和治療縮窄性心包炎 慢性縮窄性心包炎是累及心包病因 部分由結(jié)核性、化膿性和非特異性心包炎引起，也見于心包外傷后或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人。有許多縮窄性心包炎病人雖經(jīng)心包病理組織檢查也不能確定其病因。心包腫瘤和放射治療也偶可引起本病23心包疾病的診療和治療病因 部分由結(jié)核性、化膿性和非特異性心病理 心包臟層和壁層廣泛粘連、增厚和鈣化，可厚達(dá)0.5cm，心包腔閉塞成為一個(gè)纖維疤痕組織的外殼，緊緊包住和

11、壓迫整個(gè)心臟和大血管出口處。有時(shí)病變?cè)谀骋徊课惶貏e嚴(yán)重，如房室溝、上腔靜脈入口或與胸壁、橫隔發(fā)生廣泛粘連，有些病人的心包組織中可找到結(jié)核性化膿性感染24心包疾病的診療和治療病理 心包臟層和壁層廣泛粘連、增厚和鈣化病理生理 心包瘢痕壓迫心臟、限制了心室在舒張期的擴(kuò)張，進(jìn)入心室的血液減少，因而心排血量低下。心排血量減少又可導(dǎo)致腎臟對(duì)鹽和水的潴留，使血容量增加。同時(shí)，縮窄的心包使舒張期血液回流入心臟時(shí)發(fā)生困難，出現(xiàn)靜脈壓升高，該靜脈怒張，肝臟腫大、腹水、胸水、下肢水腫等體征。左心特別是左心房受到縮窄的影響，可引起肺充血，出現(xiàn)呼吸困難25心包疾病的診療和治療病理生理 心包瘢痕壓迫心臟、限制了心室Kus

12、smaul征 呼吸時(shí)胸腔內(nèi)壓力變化不能傳遞到心腔和心包腔內(nèi)。吸氣時(shí)體靜脈和右房壓不下降，進(jìn)入右房的靜脈血流不增多。某些患者甚至吸氣時(shí)體靜脈壓升高26心包疾病的診療和治療26心包疾病的診療和治療臨床表現(xiàn)體靜脈和右房壓中度升高（1015mmHg），左室充盈壓也是中度升高。出現(xiàn)體靜脈淤血癥狀。水腫、腹脹、腹水、肝淤血、肝區(qū)疼痛、胃納減退等說不清的腹部癥狀當(dāng)左右心充盈壓均升高到1530mmHg水平，則有肺靜脈淤血的癥狀。勞累后呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸等體重減輕、重度乏力、和肌消瘦提示心輸出量固定或下降典型心絞痛樣胸痛可能與冠狀動(dòng)脈灌注不足或增厚的心包壓迫心外膜冠狀動(dòng)脈有關(guān)27心包疾病的診療和治療臨床表

13、現(xiàn)體靜脈和右房壓中度升高（1015mmHg），左室充心尖搏動(dòng)不易觸及，心濁音界正?；蜉p度增大，第一心音減低，有時(shí)在胸骨左緣第三、四肋間聽到一舒張?jiān)缙陬~外音，響度變化大 ，有時(shí)呈拍擊性稱心包叩擊音。頸靜脈怒張，且在吸氣時(shí)怒張更為明顯，只有舒張?jiān)缙诳梢娝荩‵riedreich征）。肝臟腫大，腹水，下肢浮腫，腹水較下肢浮腫出現(xiàn)早且明顯，動(dòng)脈收縮壓降低，脈壓小，有奇脈等。靜脈壓顯著增高，常超過2.45kpa(250mmH2O)28心包疾病的診療和治療心尖搏動(dòng)不易觸及，心濁音界正常或輕度增大，第一心音減低，有時(shí)輔助檢查 CXR：心臟陰影大小正?；蛏源?，心增大可能由于心包增厚或伴有心包積液，左右心緣正常

14、弧弓消失，呈平直僵硬，心臟搏動(dòng)減弱，上腔靜脈明顯增寬，部分病人心包有鈣化呈蛋殼狀，此外，可見心房增大29心包疾病的診療和治療輔助檢查 CXR：心臟陰影大小正?；蛏源?，心增大可能由于30心包疾病的診療和治療30心包疾病的診療和治療心包疾病的診療和治療培訓(xùn)課件CT和MRI心包增厚，腔靜脈擴(kuò)張和右室變形，舒張?jiān)缙谛氖页溆謹(jǐn)?shù)增加CT中左室后側(cè)壁不顯影提示同時(shí)合并心肌纖維化或萎縮，預(yù)示心包切除術(shù)后預(yù)后不良縮窄的嚴(yán)重程度與心包的厚度不是呈正比32心包疾病的診療和治療CT和MRI心包增厚，腔靜脈擴(kuò)張和右室變形，舒張?jiān)缙谛氖页溆膶?dǎo)管檢查右心房平均壓升高，壓力曲線呈“M”形或“W”形，右心室壓力升高，壓力曲

15、線呈舒張?jiān)缙诘痛辜笆鎻埻砥诟咴膱D形，肺毛細(xì)楔嵌壓也升高。33心包疾病的診療和治療心導(dǎo)管檢查右心房平均壓升高，壓力曲線呈“M”形或“W”形，34心包疾病的診療和治療34心包疾病的診療和治療診斷 如有急性心包炎史，伴有大小循環(huán)淤血的癥狀和體征，而無明顯心臟增大，脈壓小，有奇脈，X線顯示心包鈣化，診斷并不困難。35心包疾病的診療和治療診斷 如有急性心包炎史，伴有大小循環(huán)淤血治療一旦確診，應(yīng)在急性癥狀消退后，及早考慮心包剝離手術(shù)，以免發(fā)生心肌萎縮而影響手術(shù)療效手術(shù)前應(yīng)臥床休息。低鹽飲食，酌情給予利尿劑，有貧血及血清蛋白降低者，應(yīng)給予支持療法，改善一般狀況有活動(dòng)性結(jié)核病者，在手術(shù)前后均應(yīng)積極進(jìn)行抗結(jié)核

16、治療對(duì)病程較長，心功能減退較明顯者,術(shù)前或術(shù)后可給予強(qiáng)心劑，小劑量西地蘭或地高辛，以防萎縮的心肌在增加負(fù)擔(dān)后發(fā)生心力衰竭36心包疾病的診療和治療治療一旦確診，應(yīng)在急性癥狀消退后，及早考慮心包剝離手術(shù)，以免單有心包鈣化而無靜脈壓增高者不需特殊治療，心肌對(duì)強(qiáng)心劑反應(yīng)差或肝腎功能很差者，不宜手術(shù)應(yīng)避免可使心跳減慢的藥物如受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑心包必需完全切除，從右室前、下面、左室隔面和前側(cè)面延伸到大血管和房室溝同時(shí)行右房血栓摘除術(shù)本病及早手術(shù)治療，予后較好37心包疾病的診療和治療單有心包鈣化而無靜脈壓增高者不需特殊治療，心肌對(duì)強(qiáng)心劑反應(yīng)差心包壓塞 為心腔內(nèi)液體驟然積聚或異常增多導(dǎo)致心包腔壓力明顯升

17、高。心室舒張期充盈受限，體循環(huán)靜脈壓升高，每搏輸出量降低的一種臨床綜合綜合征38心包疾病的診療和治療心包壓塞 為心腔內(nèi)液體驟然積聚或異常增多導(dǎo)致心包腔壓力病因心包腫瘤心包或心臟大血管的外傷破裂出血主動(dòng)脈夾層或冠狀動(dòng)脈瘤破裂過量抗凝劑的應(yīng)用醫(yī)源性損傷：心臟手術(shù)后，心肺復(fù)蘇后并發(fā)癥，心臟起搏器電極穿破心臟，心導(dǎo)管術(shù)致心臟穿孔，PCI致冠狀動(dòng)脈破裂39心包疾病的診療和治療病因心包腫瘤39心包疾病的診療和治療病理心包壓塞取決于：心包腔內(nèi)積液的量積聚的速度心包的順應(yīng)性積聚的性質(zhì)心肌功能血容量40心包疾病的診療和治療病理心包壓塞取決于：40心包疾病的診療和治療診斷病史：有心包積液的基礎(chǔ)病，心包腫瘤，結(jié)核等癥狀：突發(fā)胸悶，心悸，呼吸困難，全身冷汗，口唇青紫，不能平臥，嚴(yán)重者煩躁不安，精神恍惚體征：BECK三聯(lián)癥：頸靜脈努張，血壓急劇下降，心音遙遠(yuǎn)或低弱41心包疾病的診療和治療診斷病史：有心包積液的基礎(chǔ)病，心包腫瘤，結(jié)核等41心包疾病的脈搏細(xì)數(shù)，可觸及奇脈血壓下降，脈壓差變小頸靜脈怒張，呈現(xiàn)Kussmaul征象聽診心率增快，心音遙遠(yuǎn)或低弱心電圖：竇性心動(dòng)過速P、QRS、T心電交替42心包疾病的診療和治療脈搏細(xì)數(shù)，可觸及奇脈42心包疾病的診療和治療心臟B超心包臟層、壁層無回聲區(qū)右室顯著受壓，右室流出道變窄吸氣時(shí)右室內(nèi)徑增大，左室內(nèi)徑減小，室間隔向