急性消化道出血處置培訓(xùn)課件

1、急性消化道出血處置急性消化道出血處置臨床病例現(xiàn)病史患者，女，74歲，淮南市人。因腹脹1月，嘔咖啡色樣液體1天入院。今年3月份在我院感染科住院，診斷為“丙肝、肝硬化腹水”，治療好轉(zhuǎn)出院，2012.04.26晚上患者突然發(fā)生嘔吐，吐出咖啡色樣液體，偏紅，量約1000ml左右，伴有明顯頭暈、心慌、乏力，在當(dāng)?shù)刈≡浩陂g，再次嘔吐咖啡色樣液體3次，伴有明顯頭暈心慌出冷汗，同時(shí)解黑色稀便多次，予以輸血、止血等治療，仍時(shí)有嘔吐咖啡色樣液體，遂轉(zhuǎn)至我院就診。 急性消化道出血處置2臨床病例現(xiàn)病史急性消化道出血處置2臨床病例入院體檢BP:116/60mmHg，神清，皮膚粘膜蒼白，面部可見多枚蜘蛛痣，肝掌（+），雙

2、肺呼吸音清，心率75次/分，律齊，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音活躍。 入院診斷肝硬化失代償期并上消化道出血急性消化道出血處置3臨床病例入院體檢急性消化道出血處置3臨床病例住院經(jīng)過患者入院后當(dāng)天無(wú)嘔血、黑便，生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯頭暈、心慌出冷汗等血容量不足表現(xiàn)，考慮已無(wú)活動(dòng)性大出血。但患者此次入院前出血量大，考慮為食管胃底靜脈曲張破裂出血，再出血風(fēng)險(xiǎn)大 ，建議患者行內(nèi)鏡下治療，預(yù)防再次出血，但患者簽字拒絕。 急性消化道出血處置4臨床病例住院經(jīng)過急性消化道出血處置4臨床病例住院經(jīng)過入院后給予降門脈壓、抑酸等治療，自入院后第3天再次出現(xiàn)間斷性黑便，第4天嘔鮮紅色血10

3、0ml,給予輸血等治療，患者仍拒接內(nèi)鏡治療，請(qǐng)普外科會(huì)診，考慮暫無(wú)急診手術(shù)指征，外科隨訪。患者入院后第5天上午，突然嘔出鮮血約700ml左右，含有血凝塊，伴有明顯心慌、出冷汗表現(xiàn)，HR：102次/分，BP：69/34mmHg，立即給予輸血、三腔二囊管壓迫止血等治療，后血壓上升，心率下降。經(jīng)與患者及家屬溝通后同意內(nèi)鏡下治療。急性消化道出血處置5臨床病例住院經(jīng)過急性消化道出血處置5臨床病例內(nèi)鏡所見內(nèi)鏡下見食管腔內(nèi)有較多紅色血液，距門齒20cm開始可見4條曲張靜脈，呈串珠狀、最大直徑大于1.0cm，可見多處紅色征，近賁門處食管下端小彎側(cè)見粗大曲張靜脈，表面見較大破口噴血，于出血下方靜脈內(nèi)注射聚桂醇4

4、點(diǎn)，共40ml后出血停止。后在我科繼續(xù)住院10余天后出院 急性消化道出血處置6臨床病例內(nèi)鏡所見急性消化道出血處置6臨床病例急性消化道出血處置7臨床病例急性消化道出血處置7臨床病例急性消化道出血處置8臨床病例急性消化道出血處置8臨床病例本病例提出的問題入院時(shí)生命狀態(tài)評(píng)估失血量評(píng)估初步處理緊急處理后的全面病情評(píng)估與處理 會(huì)診、監(jiān)護(hù)病因評(píng)估病情嚴(yán)重程度評(píng)估 是否存在活動(dòng)性出血評(píng)估 出血預(yù)后評(píng)估是否內(nèi)鏡治療 急性消化道出血處置9臨床病例本病例提出的問題急性消化道出血處置9接診時(shí)的高危病情評(píng)估與處理意識(shí)判斷意識(shí)障礙表明失血嚴(yán)重意識(shí)障礙導(dǎo)致嘔吐誤吸,窒息死亡和墜積性肺炎昏迷患者應(yīng)對(duì)呼吸道采取保護(hù)措施 意識(shí)

5、障礙判斷 Glasgow評(píng)分：眼球運(yùn)動(dòng) 、肢體反應(yīng) 、語(yǔ)言反應(yīng) 急性消化道出血處置10接診時(shí)的高危病情評(píng)估與處理意識(shí)判斷急性消化道出血處置10接診時(shí)的高危病情評(píng)估與處理氣道、呼吸狀態(tài)評(píng)估 氣道評(píng)估（airway A）：氣道是否通暢，是否阻塞，應(yīng)當(dāng)采取必要的措施，保持其開放。呼吸評(píng)估（Breathing，B）：呼吸頻率、呼吸節(jié)律，是否有呼吸窘迫的表現(xiàn)（如三凹征），是否有氧合不良（末梢發(fā)紺或血氧飽和度下降）等。必要時(shí)實(shí)施人工通氣支持。急性消化道出血處置11接診時(shí)的高危病情評(píng)估與處理氣道、呼吸狀態(tài)評(píng)估 急性消化道出血接診時(shí)的高危病情評(píng)估與處理 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)評(píng)估（circulation，C）脈搏、血

6、壓 ，借以估計(jì)失血量 失血量的臨床評(píng)估（休克指數(shù)=心率/血壓） 急性消化道出血處置12接診時(shí)的高危病情評(píng)估與處理 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)評(píng)估（circu緊急處置 吸氧（O）、監(jiān)護(hù)（M）、建立靜脈通路（I）：“OMI”處理。心電圖、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測(cè) 、記錄每小時(shí)尿量 靜脈通路 ：開放通暢的靜脈通路，中心靜脈穿刺置管 呼吸道管理：避免嘔血誤吸 急性消化道出血處置13緊急處置 吸氧（O）、監(jiān)護(hù)（M）、建立靜脈通路（I）：緊急處置液體復(fù)蘇 液體的種類 生理鹽水、平衡液、人工膠體、血液制品出血量不大 平衡液、5葡萄糖鹽水、生理鹽水，改善血液濃縮、血液粘稠 大量出血 血漿代用品、血漿、濃縮紅細(xì)胞、全血液體

7、替代治療常用的估計(jì)方法為：一般每失去1ml血液補(bǔ)充3ml晶體或膠體急性消化道出血處置14緊急處置液體復(fù)蘇 急性消化道出血處置14緊急處置液體復(fù)蘇 輸血收縮壓90 mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度30 mmHg 血紅蛋白70 g/L，血細(xì)胞比容25% 心率增快 120 次/min 不宜單獨(dú)輸血而不輸晶體液或膠體液 單獨(dú)輸血并不能很好地改善微循環(huán)缺血、缺氧狀態(tài)急性消化道出血處置15緊急處置液體復(fù)蘇 輸血急性消化道出血處置15緊急處置低血容量休克的判斷及補(bǔ)液(英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)推薦) 分 級(jí) 1 2 3 4血液丟失(ml) 2000血液丟失 40%(%循環(huán)血量)收縮壓 正常 正常 下降 顯著降低舒張壓

8、無(wú)改變 升高 下降 顯著降低或測(cè)不到脈搏 輕度增快 100-120 120 微弱 120 非常微弱呼吸頻率 正常 正常 增快(20/min) 增快(20/min) 精神狀態(tài) 輕度焦慮,口渴 焦慮或煩躁 焦慮，煩躁或 意識(shí)模糊，昏睡 意識(shí)模糊 或意識(shí)不清液體補(bǔ)充 晶體液 晶體液 晶體液和血液 晶體液和血液急性消化道出血處置16緊急處置低血容量休克的判斷及補(bǔ)液(英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)推薦) 緊急處置液體復(fù)蘇 限制性液體復(fù)蘇與液體控制 門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血 血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎 過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或再出血 避免僅用生理鹽水?dāng)U容 酌情補(bǔ)充新鮮冷凍血漿、血小板 高齡、伴心肺腎疾病的患者，控制輸液量

9、急性消化道出血處置17緊急處置液體復(fù)蘇 限制性液體復(fù)蘇與液體控制 急性消化道出血緊急處置液體復(fù)蘇 血容量充足的判定及輸血目標(biāo) 收縮壓90-120mmHg脈搏100次/min 尿量40ml/h 血Na140mmol/L 神智清楚或好轉(zhuǎn) 無(wú)明顯脫水貌 大量失血輸血后達(dá)到血紅蛋白80g/L，血細(xì)胞比容25%-30% 急性消化道出血處置18緊急處置液體復(fù)蘇 血容量充足的判定及輸血目標(biāo) 急性消化道出緊急處置血管活性藥物的使用 積極補(bǔ)液血壓仍然不能提升到正常水平 常用多巴胺，以改善重要臟器的血液灌注 不可單純以此提高血壓急性消化道出血處置19緊急處置血管活性藥物的使用 急性消化道出血處置19緊急處置初始藥

10、物治療：初步判定病因，經(jīng)驗(yàn)性用藥 肝硬化食管胃底靜脈曲張急性出血 垂體后葉素（或加硝酸甘油）；特利加壓素 ；生長(zhǎng)抑素或奧曲肽非靜脈曲張性出血 質(zhì)子泵抑制劑 ，推薦大劑量PPIs治療，80mg 立即靜脈推注，后以8mg/h輸注達(dá)72小時(shí) 生長(zhǎng)抑素 ，不常規(guī)使用急性消化道出血處置20緊急處置初始藥物治療：初步判定病因，經(jīng)驗(yàn)性用藥 急性消化道緊急處理后的全面病情評(píng)估與處理會(huì)診和監(jiān)護(hù)外科會(huì)診 進(jìn)行性活動(dòng)性出血、大量出血、反復(fù)出血，明顯腹痛的出血、提示急腹癥心內(nèi)科會(huì)診 胸痛、既往嚴(yán)重冠心病病史、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、懷疑心肌梗死或嚴(yán)重的心律失常的病人嚴(yán)重出血征象的病人，如休克或連續(xù)不斷嘔血、或嚴(yán)重合并癥的病

11、人進(jìn)入ICU治療急性消化道出血處置21緊急處理后的全面病情評(píng)估與處理會(huì)診和監(jiān)護(hù)外科會(huì)診 進(jìn)行性緊急處理后的全面病情評(píng)估與處理 急性上消化道出血患者的監(jiān)護(hù)級(jí)別與內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī) 急性UGIB最初的病情評(píng)估：病史、體檢及最初的實(shí)驗(yàn)室檢查多種不利的預(yù)后因素老年病人或有少數(shù)不利的預(yù)后因素病情穩(wěn)定的病人很少不利預(yù)后因素入住ICU靜脈輸液、輸血靜脈PPI監(jiān)護(hù)病房靜脈輸液，輸血？靜脈PPI普通病房靜脈輸液靜脈PPI急診內(nèi)鏡（12h）早期內(nèi)鏡（24h）常規(guī)內(nèi)鏡急性消化道出血處置22緊急處理后的全面病情評(píng)估與處理 急性上消化道出血患緊急處理后的全面病情評(píng)估與處理病因評(píng)估 病史詢問要點(diǎn) 既往消化道疾病以及消化道出血病

12、史 此次發(fā)病時(shí)的消化道癥狀 出血的特點(diǎn) 嘔血 、黑便 、血便、藥物使用、生活習(xí)慣 、并發(fā)癥 、伴發(fā)疾病 急性消化道出血處置23緊急處理后的全面病情評(píng)估與處理病因評(píng)估 急性消化道出血處置緊急處理后的全面病情評(píng)估與處理 由病史提供的急性UGIB病因線索 急性消化道出血處置24緊急處理后的全面病情評(píng)估與處理 由病史提供的急性UGIB緊急處理后的全面病情評(píng)估與處理病因評(píng)估體格檢查要點(diǎn) 全面查體，重點(diǎn)注意下列情況 心率、血壓、末梢循環(huán)、意識(shí)狀態(tài)腹部查體 慢性肝病或門脈高壓的體征 直腸指診 左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大 皮膚粘膜出血點(diǎn)、色素沉著急性消化道出血處置25緊急處理后的全面病情評(píng)估與處理病因評(píng)估體格檢查

13、要點(diǎn) 全緊急處理后的全面病情評(píng)估與處理病因評(píng)估實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查 血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，但伴有脾功能亢進(jìn)的肝硬化患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不高 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞比容需一定時(shí)間方能為細(xì)胞外液所平衡（2472小時(shí)），不能及時(shí)反映出血情況糞便隱血試驗(yàn) 免疫法對(duì)下消化道出血可能具有相對(duì)特異性急性消化道出血處置26緊急處理后的全面病情評(píng)估與處理病因評(píng)估實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查緊急處理后的全面病情評(píng)估與處理病因評(píng)估實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查腎臟功能和電解質(zhì) 可有腸源性氮質(zhì)血癥，休克時(shí)間過長(zhǎng)或原有腎臟病變可發(fā)生腎功能衰竭凝血功能：判斷是否存在原發(fā)凝血功能障礙或繼發(fā)因素 血型：即使病情穩(wěn)定也應(yīng)當(dāng)測(cè)定血型，以備應(yīng)急

14、時(shí)需要 心電圖 、胸片 、腹部超聲 急性消化道出血處置27緊急處理后的全面病情評(píng)估與處理病因評(píng)估實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查急急性消化道出血初步鑒別上、下消化道出血：病史、胃管抽吸，同時(shí)液體復(fù)蘇、經(jīng)驗(yàn)性藥物治療下消化道出血乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡明確病因治療病因不明出血停止，病情穩(wěn)定必要時(shí)：膠囊內(nèi)鏡，小腸鏡，小腸造影繼續(xù)出血并需要進(jìn)一步急診干預(yù)血管造影核素掃描上消化道出血病因明確胃鏡病因不明MDCT血管造影、動(dòng)脈造影，核素掃描，膠囊內(nèi)鏡，小腸鏡MDCT血管造影陽(yáng)性陰性介入或剖腹手術(shù)對(duì)癥治療，必要時(shí)剖腹探查，術(shù)中腸鏡急性消化道出血處置28急性消化道出血初步鑒別上、下消化道出血：病史、胃管抽吸，同時(shí)緊急處理后的全

15、面病情評(píng)估與處理病情嚴(yán)重程度評(píng)估大量出血 急性循環(huán)衰竭 ，出血量在1000ml以上或血容量減少20%以上 顯性出血 嘔血或黑便，不伴循環(huán)衰竭隱性出血 糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性 急性消化道出血處置29緊急處理后的全面病情評(píng)估與處理病情嚴(yán)重程度評(píng)估急性消化道出血急性消化道出血處置培訓(xùn)課件緊急處理后的全面病情評(píng)估與處理病情嚴(yán)重程度評(píng)估血象血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計(jì)失血的程度 出血前無(wú)貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至70g/L以下，表示出血量大，在1200ml以上。急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，上述數(shù)值可以暫時(shí)無(wú)明顯變化 尿素氮 如果肌酐在133mol/L以下，而尿素氮14

16、.28mmol/L，則提示上消化道出血在1000ml以上 急性消化道出血處置31緊急處理后的全面病情評(píng)估與處理病情嚴(yán)重程度評(píng)估急性消化道出血緊急處理后的全面病情評(píng)估與處理是否存在活動(dòng)性出血評(píng)估 出血停止：嘔血停止，癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足（30ml/h），提示出血停止 活動(dòng)性出血 嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍 經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高 胃管抽出物有較多新鮮血

17、 急性消化道出血處置32緊急處理后的全面病情評(píng)估與處理是否存在活動(dòng)性出血評(píng)估 急性消出血預(yù)后評(píng)估上消化道大量出血提示預(yù)后不良和危險(xiǎn)性增高的主要因素有年齡60歲患者 有嚴(yán)重伴隨病，如心、肺、肝、腎功能不全，腦血管意外等 本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血,鼻胃管吸出鮮紅色血液或肛門指檢有鮮紅色血液 特殊病因和部位的出血，如食管胃底靜脈曲張破裂出血 消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血、血管暴露、潰瘍面上有血痂提示再出血的風(fēng)險(xiǎn)較大。Mallory-Weiss綜合征、食管炎、胃炎、基底為白色且清潔的潰瘍?cè)俪鲅目赡苄暂^小 急性消化道出血處置33出血預(yù)后評(píng)估上消化道大量出血提示預(yù)后不良和危險(xiǎn)性增高的主要因 出血預(yù)

18、后評(píng)估 急性上消化道出血Rockall危險(xiǎn)性評(píng)分 積分5分為高危，34分為中危，02分為低危急性消化道出血處置34 出血預(yù)后評(píng)估急性上消化道出血患者的Blatchfordz危險(xiǎn)性評(píng)分 積分6分為中高危，6分為低危 急性消化道出血處置35 出血預(yù)后評(píng)估急性上消化道出血患者的Bl 出血預(yù)后評(píng)估內(nèi)鏡檢查后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出血性消化性潰瘍的 Forrest 分級(jí) 急性消化道出血處置36 出血預(yù)后評(píng)估內(nèi)鏡檢查后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出血出血預(yù)后評(píng)估出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級(jí)， Forrest I a (噴射樣出血)、Forrest l b(活動(dòng)性滲血)、Forrest II a(血管裸露)、Forrest lI b(血凝塊附著)、Forrest 11 c (黑色基底)、Forrest (基底潔凈)，推薦對(duì)Forrest分級(jí)I a一b的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療 急性消化道出血處置37出血預(yù)后評(píng)估出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級(jí)， Fo出血預(yù)后評(píng)估對(duì)于下消化道出血，下列因素是嚴(yán)重出血的獨(dú)立相關(guān)因素 在評(píng)估的最初4小時(shí)，有通過直腸的活動(dòng)性出血 生命體征不穩(wěn)定，包括心動(dòng)過速、低血壓 暈厥 腹部檢查無(wú)觸痛 阿司匹林的應(yīng)用兩種或兩種以上的合并癥急性消化道出血處置38出血預(yù)后評(píng)估對(duì)于下消化道出血，下列因素是嚴(yán)重出血的獨(dú)立相關(guān)因急診內(nèi)鏡檢查與治療決定下一步治療方案 上消化道出血