急性腎功能哀竭(簡(jiǎn)體)課件

1、急性腎功能衰竭 定 義 由多種病因引起的腎功能在短期內(nèi)迅速減退,以突然少尿或無尿,進(jìn)行性血肌酐升高(每日增高 ),水電解質(zhì)， 酸堿平衡紊亂為表現(xiàn)的臨床綜合癥。急性腎功能衰竭 定 義 分類: 分腎前, 腎后, 腎性三類. 一.腎前性急性腎衰 .血溶量不足 .循環(huán)衰竭 二.腎后性急性腎衰 .梗阻 .膀胱破裂 分類: 分腎前, 腎后, 腎性三類. 三.急性腎實(shí)質(zhì)性腎衰 .腎小球性 .腎血管性 .急性腎間質(zhì)性病變 .急性腎小管壞死 ( ) 最常見類型,占. 為本課主要討論內(nèi)容狹義 三.急性腎實(shí)質(zhì)性腎衰 病因： 分二類 一、腎毒性 (一) 抗菌素：氨基糖甙類()，四環(huán)素類，磺胺類，兩性霉 素，環(huán)孢素等。

2、 (二) 化學(xué)毒素：重金屬(汞、砷、鉛等)、有機(jī)溶劑、甲醇等。 (三) 生物毒性：蛇毒、蜂毒、青魚膽中毒、毒蕈等。 (四) 造影劑()：高齡、糖尿病、骨髓瘤、血容量不足、腎 功能不全等不利因素存在。 (五) 血紅疍白、肌紅蛋白異常增多，高尿酸 血管內(nèi)溶血：異型輸血、毒素、瘧疾、蠶豆病等引起 溶血。 肌紅蛋白尿和橫紋肌溶解：擠壓傷、持久昏迷、劇烈運(yùn) 動(dòng)、肌肉疾病等。 病因： 分二類 二、腎缺血：是最常見的原因 (一)、休克：任何原因引起休克，腎血流量下降。 、嚴(yán)重創(chuàng)傷：戰(zhàn)傷、擠壓傷、嚴(yán)重骨拆、燒傷后大 量失血滲出等。 、外科大手朮后：麻藥、鎮(zhèn)靜藥、失血、失水等。 、產(chǎn)后并發(fā)癥：早期感染性流產(chǎn)，晚

3、期產(chǎn)后大出血。 、嚴(yán)重感染：休克性肺炎、急性胰腺炎、敗血癥、 流行性出血熱等。 、血循環(huán)功能下降：嚴(yán)重心哀、心律失常、心包填 塞。 () 細(xì)胞外液容量下降：各種原因所致嚴(yán)重嘔吐,腹瀉、 糖尿病酸中毒、燒傷等。 急性腎功能哀竭(簡(jiǎn)體)課件 發(fā)病機(jī)理： 病因不同其始動(dòng)機(jī)制及發(fā)展因素不同，中毒引起多有基礎(chǔ)病或缺血參與。缺血引起急性腎小管壞死可能機(jī)制： 一、血流動(dòng)力學(xué)異常 腎血流下降，腎內(nèi)血流 重新分布，皮質(zhì)而髓質(zhì) 腎單位缺血。 原因： (一) 交感神經(jīng)過度興奮 (二) 腎內(nèi)腎素血管緊張素興奮 (三) 腎內(nèi)舒血管物質(zhì) 產(chǎn)生 ，縮血管物質(zhì) (四) 內(nèi)皮素血管收縮，一氧化氮血 管舒張 (五) 管球返饋過強(qiáng)

4、 發(fā)病機(jī)理： 二、小管上皮細(xì)胞代謝異常 缺血缺氧所致 (一) 胞內(nèi) 量，酶活力，細(xì)胞腫脹 。 (二) 胞內(nèi) 酶活力，胞漿 ，線粒體腫脹。 (三) 細(xì)胞膜上磷酯酶 釋放。 (四) 胞內(nèi)酸中毒。 三、小管上皮細(xì)胞壞死、脫落小管腔堵塞壓力 （ 一）小球?yàn)V過率 。 （二）小管腔液體返滲入間質(zhì) 加重缺血。 二、小管上皮細(xì)胞代謝異常 缺血缺氧所致 病理： 大體：腎大、蒼白，皮質(zhì)蒼白、 髓質(zhì)暗紅。 光鏡：小管上皮細(xì)胞變性、脫落， 管腔內(nèi)壞 死細(xì)胞、管型、滲出物。 毒物引起：在近曲小管，病變均勻，基底膜 完整。 缺血引起：皮質(zhì)區(qū)小管 影響大：髓袢升段，遠(yuǎn) 曲小管，病變不均，基底膜可有斷裂、潰破， 間質(zhì)水腫、充

5、血、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 病理： 臨床表現(xiàn) 起病急驟，全身癥狀明顯。因病因、病情、 病期等而有不同 ,分三期。 一、少尿或無尿期 一般 天，少數(shù) 周。 (一) 尿量減少 ， 肌酐每日上升 非少尿型急腎衰。 病情如 周要注意有否其它原因。 臨床表現(xiàn) 全身各系統(tǒng)癥狀 、消化系統(tǒng)：厭食、惡心、 嘔吐、消化道 出血，肝功能損害。 、心血管系統(tǒng)：高血壓、心律失常、 心包炎、 急性左心衰。 、神經(jīng)系統(tǒng)：神志模糊、抽搐、昏迷。 、感染：主要肺部、泌尿道、消化道、敗 血癥。 、出血傾向：消化道出血、血管內(nèi)凝血。 、多器官衰竭綜合癥。 全身各系統(tǒng)癥狀 生化及水電解質(zhì)異常 進(jìn)行性氮質(zhì)血癥 肌酐上升 尿素氮上升 高分解狀

6、態(tài)：肌酐上升 、尿素氮 上升 、血鉀上升 以上。 水中毒 水分控制不好，補(bǔ)液過多時(shí)，出現(xiàn)浮腫、 體重 增加、高血壓，急性左心衰、腦水腫 而出現(xiàn)相 應(yīng)癥狀。 生化及水電解質(zhì)異常 、 代謝性酸中毒 原因：() 酸性代謝產(chǎn)物生成增多。 () 酸性代謝產(chǎn)物排出減少：腎小管損傷，泌 和保堿能力下降，陰離子間隙增大。 表現(xiàn)：失代償后，乏力、頭暈、呼吸快，病情加重可有 惡心、嘔吐頭痛、心律失常、嗜睡、昏迷。 、高鉀血癥 原因：() 尿鉀排出減少 ( ) 高分觧代謝 ( ) 擠壓傷、肌肉壞死 ( ) 酸中毒 ( ) 攝入含鉀高食物 ( ) 輸血 ( ) 某些藥物 、 代謝性酸中毒 高鉀血癥 表現(xiàn)：早期無特征性

7、表現(xiàn) 后期：乏力、腱反射消失、嗜睡，心率減慢、 室性早博、室顫 、心跳停博。當(dāng)?shù)外}、 低鈉、酸中時(shí)，臨床癥狀更明顯。 高血鉀是發(fā)病一周內(nèi)最常見死亡原因 、 低鈣、高磷血癥：少尿 天后發(fā)生 、 低鈉和低氯血癥 高鉀血癥 二、多尿期 是腎功能恢復(fù)的一個(gè)標(biāo)志 (一) 尿量每日成倍增多，一周后 以 上。 (二) 早期仍可有高血鉀，、仍 可上升 ，晚期可 出現(xiàn)低血鈉、鉀、 脫水，嚴(yán)重 者可致死亡。 (三) 可有各種并發(fā)癥，如感染、上消化道出 血、心血 管并發(fā)癥等，此期末脫離危險(xiǎn) ，死亡率仍高 。 (四) 多尿期維持 周。 二、多尿期 是腎功能恢復(fù)的一個(gè)標(biāo)志 三、恢復(fù)期 (一) 尿量逐漸恢復(fù)正常 () 腎

8、功能進(jìn)一步改善，、接近正常。 腎小球?yàn)V過功能多在 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。 (三) 部分腎小管功能不全可持續(xù) 年以上， 尿比重低、尿滲透壓低。少數(shù)腎 功能 損害嚴(yán)重，可致永久性損害 (慢性腎功 能不全 )。 (四 ) 少數(shù)可殘留某些感染病灶。 三、恢復(fù)期 實(shí)驗(yàn)室撿查： 一、尿液檢查： ( 一) 尿量： (二) 尿比重： (三) 尿滲透濃度： 、尿肌酐 血肌酐 、尿尿素 血尿素 、腎衰指數(shù)： 二、腎功能測(cè)定：血 、 有不同 程度上升， 下降。在恢復(fù)期可 正常。 三、血生化測(cè)定： 高血鉀 少尿期 低血鉀 多尿期 低血鈉 )。 、參考實(shí)驗(yàn)室及其它檢查結(jié)果。 鑒別診斷 一旦確定為急性腎功能衰竭，要鑒別其為： 腎前

9、性，腎實(shí)質(zhì)性，腎后性。 診斷和鑒別診斷 的診斷與鑒別診斷 項(xiàng)目 腎前性 腎實(shí)質(zhì)性 腎后性 腎小球 腎小管 病史 血容量少 浮腫 原發(fā)病 結(jié)右 心衰 旦白尿 腎絞痛 ) 等滲 尿 低( ) 不定 項(xiàng)目 腎前性 腎實(shí)質(zhì)性 腎后性 腎小球 腎小管 () 尿沉渣 () 管型 小管上皮細(xì)胞 腎活檢 () () () () 超 梗阻 線 線陽性征 發(fā)現(xiàn)陽性征核素掃描 分泌段和 排泄段升高 排泄段平 維生素：高 必需氨基酸：腎靈 (三) 控制水、鈉入量 (五) 高鉀血癥 、限制鉀攝入，離子交換樹脂口服。 、葡萄糖酸鈣 稀釋 后靜脈慢注射。 、 碳酸氫納 (或 乳酸鈉 ) 靜脈滴注。 、葡萄糖加胰島素緩慢靜脈滴注。 、血液（或腹膜）透析療法。 (五) 高鉀血癥 (六) 低鈉血癥： 、多為稀釋性，控制水入量。 、有水中毒癥狀時(shí)，用高滲鹽水靜脈滴注 或透析治療。 (七) 低鈣血癥和高磷血癥 低鈣補(bǔ)鈣。 高磷氫氧化鋁口服。 (六) 低鈉血癥： (八) 糾正代謝性酸中毒 輕：血漿 口服補(bǔ)堿。 中： 口服 或靜脈補(bǔ)堿。 重： 。 、血 。 、酸中毒： ， ，補(bǔ)液量 慢慢減少 (每天少)，盡量 從胃腸道補(bǔ)入，縮