急性腎衰竭知識講座培訓課件

1、急性腎衰竭知識講座急性腎衰竭知識講座 1、掌握急性腎小管壞死的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療 2、熟悉急性腎衰竭的病因分類 3、熟悉急性腎小管壞死的發(fā)病機制、預后與預防講授目的和要求急性腎衰竭知識講座2 1、掌握急性腎小管壞死的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療 講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療急性腎衰竭知識講座3講授主要內(nèi)容概述急性腎衰竭知識講座3概 述 定義 急性腎衰竭指各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)（幾小時至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征急性腎衰竭知識講座4概 述 定義急性腎衰竭知識講座4廣義急性腎衰竭：腎前性腎性腎后性狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死（

2、acute tubular necrosis, ATN） 分類急性腎衰竭知識講座5廣義急性腎衰竭： 分類急性腎衰竭知識講座5、腎前性急性腎衰： 腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無器質(zhì)性病變 常見原因： (1)血容量不足 (2)心輸出量減少（充血性心衰) (3)肝腎綜合征 (4)血管床容量的擴張(過敏性休克) 病 因急性腎衰竭知識講座6、腎前性急性腎衰：病 因急性腎衰竭知識講座6如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導致腎小管壞死，發(fā)展為器質(zhì)性腎功能衰竭有效循環(huán)血量減少 血壓下降 腎血流量減少交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（+） ADS、ADH GFR 尿量，尿鈉，尿比重急性腎衰竭知識講座7

3、如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導致腎小管壞死，發(fā)展為器質(zhì)性腎、腎性急性腎衰竭常見病因急性腎衰竭知識講座8、腎性急性腎衰竭常見病因急性腎衰竭知識講座8 急性尿路梗阻 常見原因：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤可逆性，如及時解除梗阻，腎功能可恢復、腎后性急性腎衰竭急性腎衰竭知識講座9、腎后性急性腎衰竭急性腎衰竭知識講座9（一）腎血流動力學異常 腎血漿流量下降腎內(nèi)血流重新分布腎皮質(zhì)血流量減少腎髓質(zhì)充血等急性腎小管壞死發(fā)病機制急性腎衰竭知識講座10（一）腎血流動力學異常急性腎小管壞死發(fā)病機制急性腎衰竭知識講腎血流動力學異常機制（1）交感神經(jīng)過度興奮（2）腎內(nèi)腎素-血管緊張

4、素系統(tǒng)興奮（3）腎內(nèi)舒張血管性前列腺素合成減少，縮血管性前列腺素產(chǎn)生過多（4）缺血導致血管內(nèi)皮損傷，血管收縮因子產(chǎn)生過多，舒張因子產(chǎn)生相對過少（5）管-球反饋過強，腎血流及腎小管濾過率進一步下降急性腎衰竭知識講座11腎血流動力學異常機制（1）交感神經(jīng)過度興奮急性腎衰竭知識講GFR腎血流減少腎灌流壓腎血管收縮血壓RAAS、BK、PG腎缺血血液流變性質(zhì)改變急性腎衰竭知識講座12GFR腎血流減少腎灌流壓腎血管收縮血壓RAAS、BK（二）腎小管上皮細胞代謝障礙ATPaATP酶活力 細胞內(nèi)al，細胞腫脹aATP酶活力胞漿中a 線粒體腫脹能量代謝失常磷脂酶釋放進一步促使線粒體及細胞膜功能失常細胞內(nèi)酸中毒急

5、性腎衰竭知識講座13（二）腎小管上皮細胞代謝障礙急性腎衰竭知識講座13（三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成 管腔壓力高，一方面妨礙腎小球濾過，另一方面積累于被堵塞管腔中的液體進入組織間隙（反滲），加劇組織水腫，進一步降低GFR和腎小管間質(zhì)缺血障礙急性腎衰竭知識講座14（三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成急性腎衰竭知識講座14原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管和毛細血管GFR少尿無尿急性腎衰竭知識講座15原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管GFR少尿無尿急性腎衰竭知識講座 腎增大而質(zhì)軟，剖面見髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色ATN 病理改變?nèi)庋塾^：病 理急性腎衰竭知識講座16ATN 病理改變?nèi)庋塾^：病 理

6、急性腎衰竭知識講座16ATN 病理改變光鏡： 腎小管上皮細胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞急性腎衰竭知識講座17ATN 病理改變光鏡：急性腎衰竭知識講座17(一) 起始期 遭受導致ATN的病因：低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實質(zhì)損傷 此階段ARF是可以預防的臨床表現(xiàn)急性腎衰竭知識講座18(一) 起始期臨床表現(xiàn)急性腎衰竭知識講座18 典型為714天，也可短至幾天，長至4周出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下 (二) 維持期急性腎衰竭知識講座19(二) 維持期急性腎衰竭知識講座19少尿的發(fā)生機制腎缺血腎小管阻塞腎小管原尿返流GFR少尿尿液彌散至間質(zhì)腎小管阻塞

7、毛細血管受壓急性腎衰竭知識講座20少尿的發(fā)生機制GFR少尿尿液彌散至間質(zhì)急性腎衰竭知識講座2消化系統(tǒng)惡心，嘔吐呼吸系統(tǒng)呼吸困難，憋氣循環(huán)系統(tǒng)高血壓，心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)意識障礙，抽搐血液系統(tǒng)出血傾向感染多器官功能衰竭死亡率高達、ARF臨床表現(xiàn)急性腎衰竭知識講座21消化系統(tǒng)惡心，嘔吐、ARF臨床表現(xiàn)急性腎衰竭知識講座21（1）氮質(zhì)血癥 ARF，尿少 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出 原始病因(創(chuàng)傷、燒傷) 組織分解 血中非蛋白氮增高 嘔吐、腹瀉、昏迷、ARF代謝紊亂急性腎衰竭知識講座22（1）氮質(zhì)血癥、ARF代謝紊亂急性腎衰竭知識講座22A 體內(nèi)分解代謝，酸性代謝產(chǎn)物生成B 尿少，酸性物質(zhì)排出C 腎臟排酸保堿能力

8、 具有進行性、不易糾正的特點，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進高鉀血癥的發(fā)生（2）代謝性酸中毒急性腎衰竭知識講座23A 體內(nèi)分解代謝，酸性代謝產(chǎn)物生成（2）代謝性酸中毒急性（3）高鉀血癥 最嚴重的并發(fā)癥 一周內(nèi)主要死因a.鉀排出減少b.組織損傷，細胞分解代謝增強、缺氧、酸中毒、鉀從細胞內(nèi)釋出c.低血鈉時，遠曲小管鈉鉀交換減少急性腎衰竭知識講座24（3）高鉀血癥 最嚴重的并發(fā)癥急性腎衰竭知識講座24a.腎排水減少b.ADH分泌增多c.體內(nèi)分解代謝加強，內(nèi)生水增多，水潴留d.治療不當，如輸入葡萄糖溶液過多（4）水中毒急性腎衰竭知識講座25（4）水中毒急性腎衰竭知識講座25 及時正確的

9、治療，腎小管上皮細胞再生、修復，出現(xiàn)多尿，晝夜排尿35L 多尿期早期，GFR仍，仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉(三) 恢復期急性腎衰竭知識講座26 (三) 恢復期急性腎衰竭知識講座26 多尿的可能機制 腎小球濾過功能逐漸恢復 受損的腎小管上皮細胞開始修復，腎小管內(nèi)阻塞的濾過液從小管細胞反漏基本停止?jié)B透性利尿腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除急性腎衰竭知識講座27 多尿的可能機制急性腎衰竭知識講座27（一）血液檢查（1）輕、中度貧血（2）血肌酐和尿素氮進行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L（3）血清鉀5.5mmol/L（4）血pH 值

10、7.35（5）血碳酸氫根20mmol/L實驗室檢查急性腎衰竭知識講座28（一）血液檢查（1）輕、中度貧血實驗室檢查急性腎衰竭知識講（1）尿蛋白+（2）尿沉渣可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型（3）尿比重降低，多1.015（4）尿滲透濃度350mmol/L（5）尿鈉增高，mmol/L（二）尿液檢查急性腎衰竭知識講座29（1）尿蛋白+（二）尿液檢查急性腎衰竭知識講座29尿路超聲 對排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助 KUBIVPCT、MRI放射性核素檢查腎血管造影（三）影像學檢查急性腎衰竭知識講座30尿路超聲（三）影像學檢查急性腎衰竭知識講座30（四）腎活檢重要的診斷手段 排除了腎前性及腎后

11、性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎活檢指征急性腎衰竭知識講座31（四）腎活檢重要的診斷手段急性腎衰竭知識講座31急性腎衰竭診斷標準： 血肌酐絕對值每日平均增加44.2mol/L,或88.4mol/L;或在2472小時內(nèi)血肌酐值相對增加25%100%診斷與鑒別診斷急性腎衰竭知識講座32急性腎衰竭診斷標準：診斷與鑒別診斷急性腎衰竭知識講座32急性腎小管壞死：原發(fā)病因（腎缺血、腎毒素）腎功能進行性減退臨床表現(xiàn)及相關(guān)實驗室檢查急性腎衰竭知識講座33急性腎小管壞死：急性腎衰竭知識講座33（一）ATN與腎前性少尿鑒別1.補液試驗（+）,支持腎前性少尿2.血漿尿素氮與肌酐的比值：

12、正常值為1015:1,腎前性少尿時可達20:1或更高3.尿液診斷指標：見后表鑒別診斷急性腎衰竭知識講座34（一）ATN與腎前性少尿鑒別鑒別診斷急性腎衰竭知識講座34診斷指標 腎前性 缺血性尿比重 1.018 1.015尿滲透壓(mmol/L) 500 350尿鈉含量(mmol/L) 20 20血尿素氮血肌酐 20 20尿/血肌酐比值 40：1 10：1 尿蛋白含量 陰性至微量 尿沉渣鏡檢 基本正常 管型、細胞補液原則 充分擴容 量出而入，寧少勿多 腎前性及缺血性ARF的尿液診斷指標急性腎衰竭知識講座35診斷指標 腎前性 缺血性腎前性及缺腎后性尿路梗阻特點：1.導致梗阻的原發(fā)?。ńY(jié)石、腫瘤、前列

13、腺肥大等）2.突發(fā)尿量減少或與無尿交替3.腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛4.腎區(qū)叩擊痛陽性5.超聲顯像和X線檢查等可幫助確診 （二）ATN與腎后性尿路梗阻鑒別急性腎衰竭知識講座36腎后性尿路梗阻特點：（二）ATN與腎后性尿路梗阻鑒別急性腎衰急性腎衰竭知識講座培訓課件 * 積極治療原發(fā)病，消除導致或加重ARF的因素 * 快速準確地補充血容量，維持足夠有效循環(huán)血量 * 防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物（一）糾正可逆的病因，預防額外的損傷治 療急性腎衰竭知識講座38 * 積極治療原發(fā)病，消除導致或加重ARF的因素 （二）維持體液平衡補液量顯性失液量非顯性失液量 內(nèi)生水量估算：進液量尿量500ml急

14、性腎衰竭知識講座39（二）維持體液平衡補液量顯性失液量非顯性失液量急性腎衰竭（三）飲食和營養(yǎng)碳水化合物、脂肪為主蛋白質(zhì)限制為0.g（kgd）盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量急性腎衰竭知識講座40（三）飲食和營養(yǎng)碳水化合物、脂肪為主急性腎衰竭知識講座40（四）高鉀血癥高鉀血癥6.5mmolLl0葡萄糖酸鈣20ml 稀釋后 IV5碳酸氫鈉100ml ivdrip50葡萄糖50ml+胰島素10u ivdrip口服離子交換樹脂透析急性腎衰竭知識講座41（四）高鉀血癥高鉀血癥6.5mmolL急性腎衰竭知識講（五）代謝性酸中毒當HCO15mmolL，可予5%碳酸氫鈉100250ml靜滴嚴重酸中毒，應立即透析急

15、性腎衰竭知識講座42（五）代謝性酸中毒當HCO15mmolL，可予5%碳（六）感染盡早使用抗生素根據(jù)藥敏試驗選用腎毒性低的藥物按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量急性腎衰竭知識講座43（六）感染盡早使用抗生素急性腎衰竭知識講座43（七）心力衰竭ARF患者對利尿劑反應較差對洋地黃制劑療效較差，易發(fā)生洋地黃中毒藥物以擴血管為主，減輕心臟前負荷容量負荷過重的心衰最有效治療是透析急性腎衰竭知識講座44（七）心力衰竭ARF患者對利尿劑反應較差急性腎衰竭知識講座4（八）透析療法透析方式：間歇性血液透析（IHD）腹膜透析（PD）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）急性腎衰竭知識講座45（八）透析療法透析方式：急性腎衰竭知

16、識講座45緊急透析指征：（1）藥物不能控制的高血鉀(6.5mmol/L)（2）藥物不能控制的水潴留、少尿、無尿、高度浮腫伴有心、肺水腫和腦水腫（3）藥物不能控制的高血壓（4）藥物不能糾正的代謝性酸中毒(pH6.5mmol/（九）多尿期的治療 多尿期開始數(shù)日內(nèi)，腎功能尚未恢復，仍需按少尿期原則處理；尿量明顯增多以后，需注意水、電解質(zhì)失調(diào)的監(jiān)測，及時糾正水鈉缺失和低鉀血癥急性腎衰竭知識講座47（九）多尿期的治療 多尿期開始數(shù)日內(nèi)，腎功能尚未恢復，仍（十）恢復期的治療 主要是加強病人的調(diào)養(yǎng)，定期監(jiān)測腎功能，避免使用腎毒性藥物急性腎衰竭知識講座48（十）恢復期的治療 主要是加強病人的調(diào)養(yǎng)，定期監(jiān)測腎R

17、IFLE標準和分級Severity Class CreatinineUrine output CriteriaRiskSerum creatinine increased 1.5 times0.5ml/kg/h-1 for 6 hInjurySerum creatinine increased 2.0 times44umol/L0.3ml/kg/h-1 for 24 h or anuria for 12 hClinical Outcome ClassClinical OutcomesLossPersistent ARF with a complete loss of kidney functi

18、on for longer than 4 weeksEnd-stageEnd-stage renal disease for longer than 3 months renal diseaseADQI workgroup Crit Care,2004急性腎衰竭知識講座49RIFLE標準和分級Severity Class 尿液中生物學標志物Site of injuryTypeUrinary biomarkerGlomerular damageHigh molecular weight proteinsAlbumintransferrineimmunoglobulinImpaired tubular functionLow molecular weight proteins2 microglobulinRetinal binding protein1microglobulinDamage of proximal damage cellsBrush boder markersBrus