急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征課件

1、急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院高潤霖急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院急性冠狀動脈綜合征（ACS）無ST段抬高 ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛NQMI Q MI急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征（ACS）無ST段抬高 ST段抬高美國因急性冠脈綜合征住院例數(shù)急性冠脈綜合征每年住院人次達(dá)150 萬 不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死(Q波性和無Q波性)Cairns J et al Can J Cardiol 1996;12:12791292750,000住院人次750,000住院人次急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征美國

2、因急性冠脈綜合征住院例數(shù)急性冠脈綜合征每年住院人次達(dá)15初步診斷(CPACS)二級醫(yī)院三級醫(yī)院ST抬高心梗非ST抬高心梗不穩(wěn)定心絞痛急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征初步診斷(CPACS)二級醫(yī)院三級醫(yī)院ST抬高心梗非ST抬高In-hospital events(CPACS)%急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征In-hospital events(CPACS)%急性非SNSTE-ACS的趨勢及預(yù)后Courtesy A Gitt0123456789101112131415急性STEMI /NSTEMI后月數(shù)STEMI vs. NSTEMI后生存率NSTEMISTEMIST段抬高型心肌梗死（STEMI ）

3、 vs. 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI ） 1年累計(jì)死亡率急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征NSTE-ACS的趨勢及預(yù)后Courtesy A Gitt0歐洲急性冠脈綜合征調(diào)查The ENACT study1999年17個(gè)歐洲國家3092例急性冠脈綜合征(ACS)患者的記錄顯示:46% 的住院原因?yàn)椴环€(wěn)定性心絞痛 / 無ST段抬高的心肌梗死39%的住院原因?yàn)榭隙ǖ男募」Ｋ?4%的住院原因?yàn)橐捎蠥CS總體上，不穩(wěn)定性心絞痛與心肌梗死的比率為 1.2 / 1，所有歐洲國家均相似盡管進(jìn)行了治療，然而入院時(shí)診斷為不穩(wěn)定性心絞痛的患者中，9% 進(jìn)展至肯定的心肌梗死Fox KA et al Eur He

4、art J 2000;21:14401449急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征歐洲急性冠脈綜合征調(diào)查The ENACT study199不穩(wěn)定心絞痛的原因斑塊破裂基礎(chǔ)上有非閉塞性血栓動力性阻塞(冠狀動脈痙攣或收縮)斑塊迅速增大、進(jìn)行性機(jī)械性阻塞炎癥和/或感染繼發(fā)性UA急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛的原因斑塊破裂基礎(chǔ)上有非閉塞性血栓急性非ST段抬動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中風(fēng)/TIA 嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS*ACS, 急性冠脈綜合征

5、; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部 張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙Mural 血栓(不穩(wěn)定性心絞痛/ 非Q波性心肌梗死)阻塞性血栓(Q波性心肌梗死)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動脈粥樣硬化血栓形成的樣例急性非ST段抬高冠狀動脈綜合

6、征急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)Fuster V et al NEUA的三種臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛，時(shí)間常在20min以上初發(fā)性心絞痛，CCS在III級以上惡化性心絞痛，心絞痛發(fā)作頻繁、時(shí)間延長或痛悶降低，CCS分級增加I級以上 或CCS分級達(dá)到III級以上急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征UA的三種臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛，時(shí)間常在20min以上急性非NSTEMI：胸痛更持久,更嚴(yán)重ST-T改變比UA更明顯和持久，有演變，如T波加深后逐漸變淺，25%Q波出現(xiàn)cTnT or cTnI 或CK-MB升高急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征NSTEMI：急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征危險(xiǎn)度分層特征高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度

7、危險(xiǎn)病史缺血癥狀在48h內(nèi)惡化既往MI、PVD、卒中或CABG用ASA疼痛特點(diǎn)靜息痛20min靜息痛75歲ECG一過性ST改變0.05mv新出現(xiàn)BBB或室速T0.2mv，病理性Q波胸痛時(shí)正?；驘o變化心臟標(biāo)記物明顯增高TnI或TnTTn T0.1ug/ml輕度升高0.01 降低急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定性心絞痛的治療降低死亡或心肌梗死的總體作用Grang抗心肌缺血治療NTG：舌下、噴霧、靜滴缺O(jiān)2時(shí)吸氧劇烈胸痛或肺水腫嗎啡iv胸痛劇烈、無禁忌癥，阻滯劑 首劑靜脈、繼之口服 有禁忌癥而無左心功能受損者硫氨卓酮、異搏定左心功能障礙、心衰、高血壓及糖尿病者ACEI急性非ST段抬高冠狀動脈綜合

8、征抗心肌缺血治療NTG：舌下、噴霧、靜滴急性非ST段抬高冠狀動硝酸酯、阻滯劑應(yīng)用全量后仍胸痛者，口服長效鈣拮抗劑加強(qiáng)藥物治療仍頻發(fā)，持續(xù)缺血或血液動力學(xué)不穩(wěn)定 IABP急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征硝酸酯、阻滯劑應(yīng)用全量后仍胸痛者，口服長效鈣拮抗劑急性非S急性冠狀動脈綜合征的 抗血小板治療急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征的 抗血小板治療急性非ST段抬高冠口服抗血小板藥物應(yīng)用建議 (1) 建議阿司匹林用于所有無禁忌證的NSTE-ACS患者，起始負(fù)荷劑量為160325 mg(非腸溶型) ( I-A) ，長期維持劑量為75100 mg ( I-A)。 建議所有患者立即服用負(fù)荷劑量氯吡

9、格雷300 mg，以后每日75 mg ( I-A )。除非有極高的出血風(fēng)險(xiǎn)，氯吡格雷應(yīng)該持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月 ( I-A )。有阿司匹林禁忌證的患者，均應(yīng)該給予氯吡格雷替代( I- B)。2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征口服抗血小板藥物應(yīng)用建議 (1) 建議阿司匹林用于所有無禁口服抗血小板藥物應(yīng)用建議(2) 考慮進(jìn)行侵入性干預(yù)/PCI的患者，為了能更迅速地抑制血小板功能，可以使用氯吡格雷600 mg負(fù)荷劑量 (IIa-B)。已服用氯吡格雷又需要進(jìn)行CABG的患者，在臨床情況允許時(shí)，外科手術(shù)應(yīng)推遲至停用氯吡格雷5天后進(jìn)行(IIa-C)。2

10、007 ESC Guidelines for NSTE-ACS急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征口服抗血小板藥物應(yīng)用建議(2) 考慮進(jìn)行侵入性干預(yù)/PCI糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑的應(yīng)用建議 (1)中高?；颊撸绕涫怯屑♀}蛋白升高、ST 段壓低、或糖尿病者，建議在使用口服抗血小板藥物的基礎(chǔ)上，加用依替巴肽或替羅非班作為早期初始治療(IIa-A)。應(yīng)該根據(jù)缺血和出血的風(fēng)險(xiǎn)來選擇抗血小板藥物和抗凝藥物的聯(lián)合應(yīng)用(I-B)。在冠狀動脈造影前接受依替巴肽或替羅非班初始治療的患者，PCI術(shù)中和術(shù)后應(yīng)該維持使用原來的藥物(IIa-B)。2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS急性

11、非ST段抬高冠狀動脈綜合征糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑的應(yīng)用建議 (1)中高?；继堑鞍譏Ib/IIIa受體抑制劑的應(yīng)用建議(2)對于未預(yù)先使用GPIIb/IIIa受體抑制劑而計(jì)劃行PCI的高?；颊撸ㄗh在血管造影后立即使用阿昔單抗(I-A) 。這種情況下依替巴肽或替羅非班的使用效果尚未確定(IIa-B)糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑必須與1種抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用 (I-A)。比伐盧定可以作為糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑+UFH/LMWH的替代藥物(IIa-B)。當(dāng)病變解剖已確定且計(jì)劃24小時(shí)內(nèi)行PCI時(shí)，應(yīng)用的糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑中，阿昔單抗最為安全 (IIa-B)。2007

12、 ESC Guidelines for NSTE-ACS急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑的應(yīng)用建議(2)2007 抗凝治療在ACS治療中的價(jià)值急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征抗凝治療在ACS治療中的價(jià)值急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征新觀點(diǎn)出血會增加死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn) NSTE-ACS的急性期，嚴(yán)重出血發(fā)生率與死亡率同樣高預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等重要 ，并且可顯著降低死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)出血的風(fēng)險(xiǎn)分層應(yīng)當(dāng)成為決策過程中的一部分急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征新觀點(diǎn)急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征新型抗凝藥物磺達(dá)肝癸鈉 獲益明確優(yōu)于依諾肝素出血和缺血的相對風(fēng)

13、險(xiǎn)顯著降低填補(bǔ)原先治療建議中的空白導(dǎo)管血栓問題PCI 患者使用UFH發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)“高于”磺達(dá)肝癸鈉比伐盧定非雙盲試驗(yàn)非劣效性界值問題不同研究方案的比較存在偏倚短期和長期隨訪結(jié)果表明，出血風(fēng)險(xiǎn)的降低對于轉(zhuǎn)歸無影響急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征新型抗凝藥物磺達(dá)肝癸鈉 急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征抗凝治療建議 (1)除給予抗血小板治療外，建議對所有患者進(jìn)行抗凝治療(I-A)。應(yīng)該根據(jù)缺血和出血事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)選擇抗凝藥物 (I-B)。有數(shù)種抗凝藥物可供選擇：UFH、LMWH、磺達(dá)肝癸鈉、比伐盧定 。具體應(yīng)用取決于所采取的策略：緊急侵入性治療、早期侵入性治療或保守治療 ( I-B ) （見“處理策略

14、”部分）。采取緊急侵入性治療策略時(shí)，應(yīng)該立即開始使用UFH ( I-C )或依諾肝素( IIa-B )或比伐盧定( I-B ) 。2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征抗凝治療建議 (1)2007 ESC Guidelines抗凝治療建議(3)行PCI時(shí)，若最初使用的抗凝藥物是UFH ( I-C)、依諾肝素( IIa-B)或比伐盧定( I-B)，應(yīng)在術(shù)中繼續(xù)使用；若使用磺達(dá)肝癸鈉 ，必須加用標(biāo)準(zhǔn)劑量的UFH( 50100 IU/kg，單次注射)( IIa-C)。侵入性治療后24小時(shí)內(nèi)可以停用抗凝藥物( IIa-C)。采取保守治療時(shí)，磺達(dá)肝

15、癸鈉、依諾肝素或其他LMWH可繼續(xù)使用至患者出院時(shí)( I-B)。 2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征抗凝治療建議(3)行PCI時(shí)，若最初使用的抗凝藥物是UFH 他汀類藥物在急性冠狀動脈綜合征的應(yīng)用急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征他汀類藥物在急性冠狀動脈綜合征的應(yīng)用急性非ST段抬高冠狀動PROVE IT研究結(jié)果LDL-C（mg/dl）隨訪時(shí)間120100806040200基線30天4個(gè)月8個(gè)月16個(gè)月研究結(jié)束阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgP0.001 Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2

16、004;350:1-102149LDL-C自基線值的變化急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征PROVE IT研究結(jié)果LDL-C（mg/dl）隨訪時(shí)間12PROVE IT研究結(jié)果0死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16P=0.005阿托伐他汀80mg 普伐他汀40mgChristopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.主要終點(diǎn)事件發(fā)生率急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征PROVE IT研究結(jié)果0死亡或主要心血管事件（）2025A to Z主要終點(diǎn)未達(dá)顯著性，但有趨勢（降低11）0152010504812

17、162024患者數(shù)辛伐他汀40/80mg/d安慰劑辛伐他汀20mg/d2265203919501855163213771020223220041904180815711331979累積事件發(fā)生率（）HR=0.89（95CI，0.76-1.04）；P=0.14安慰劑辛伐他汀20mg/d辛伐他汀40/80mg/dde Lemos JA, et al. JAMA. 2004;292:1307-1316辛伐他汀40/80mg/dHR=0.89 (95%CI 0.76-1.04), P=0.14急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征A to Z主要終點(diǎn)未達(dá)顯著性，但有趨勢（降低11）012006中國成人血脂異常

18、防治指南開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值 *極高危病人心血管疾病+1)急性冠脈綜合征病人2)糖尿病TC120LDL-C160LDL-C 100TC160LDL-C100極高危:CHD加下列任一種情況TC160LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100高危: CHD或CHD等危癥, (10年危險(xiǎn)性10-15%)TC200LDL-C 240LDL-C 160TC200LDL-C130中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）TC240LDL-C270LDL-C190TC240LDL-C160低危:（10年危險(xiǎn)性5%）治療目標(biāo)值(mg/dl)藥物治療開始(mg/dl)TLC開始(mg/dl

19、)危險(xiǎn)等級急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征2006中國成人血脂異常防治指南開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征的介入治療急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征的介入治療急性非ST段抬高TIMI III B早期介入與保守治療組42天死亡、MI、運(yùn)動試驗(yàn)陽性 兩組無差別（16.2% vs 18.1%, P=0.33)心電圖有ST壓低、以前應(yīng)用ASA及老年患者保守治療者死亡、MI、靜息心絞痛及6周運(yùn)動試驗(yàn)異常率增高, 提示對上述高?；颊邞?yīng)早期介入治療急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征TIMI III B早期介入與保守治療組42天死亡、MI、運(yùn)FRISC II

20、6 Month Death / MIWallentin L, 1999 ACC Scientific Sessions; JACC 34:1-4, 1999p=0.045急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征FRISC II 6 Month Death / MIWaTACTICS TIMI 18 6 Month OutcomesCannon C, 2000 AHA Scientific Sessions; Late Breaking Clinical Trialsp=0.05p=0.05急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征TACTICS TIMI 18 6 Month Outco侵入性策略 vs. 保守策略

21、Lancet 2005;366:9140234保守治療 20.0 %介入治療 16.6 %隨訪時(shí)間 (年)累計(jì)率比值比（OR） 0.7895% CI 0.610.99P = 0.044死亡、心肌梗死、因ACS再次住院15RITA-3急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征侵入性策略 vs. 保守策略Lancet 2005;366:侵入性策略 vs. 保守策略來自RITA-3、FRISC-2 試驗(yàn)的長期隨訪和Mehta進(jìn)行的薈萃分析得到的新數(shù)據(jù)顯示，死亡和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低ICTUS 試驗(yàn)顯示出早期風(fēng)險(xiǎn)（緊急侵入性治療組血運(yùn)重建后第1個(gè)月死亡和心肌梗死發(fā)生率增加）Mehta薈萃分析顯示出早期風(fēng)險(xiǎn)ICT

22、US Lancet 2007;369:827RITA-3 Lancet 2005;366:914FRISC 2 Lancet 2000;356:9-16Mehta JAMA 2005:293:2908急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征侵入性策略 vs. 保守策略來自RITA-3、FRISC-2處理策略定向胸痛的性質(zhì)和根據(jù)癥狀進(jìn)行的體格檢查評估 CAD的可能性（如：根據(jù)年齡、危險(xiǎn)因素、以前有無心肌梗死、 CABG 、 PCI ） ECG （ ST 段偏移或其他ECG異常 ）無CAD有NST-ACS可能STEMI 立即再灌注確診急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征處理策略定向無CAD有NST-ACS可能ST

23、EMI 立即再灌處理策略確診常規(guī)臨床生化檢查，特別是肌鈣蛋白 （就診時(shí)和6 12 小時(shí)后）和根據(jù)診斷流程的其他標(biāo)志物（如：D-二聚體、BNP、NT-proBNP ）重復(fù)、或最好連續(xù)監(jiān)測ST段變化（若條件允許）根據(jù)不同診斷進(jìn)行超聲心動圖、MRI、CT 或核醫(yī)學(xué)檢測（如：主動脈壁夾層、肺栓塞） 抗心絞痛治療的效果風(fēng)險(xiǎn)評分評估出血風(fēng)險(xiǎn)評估緊急 2 mm)或T波倒置較深3-心力衰竭或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的臨床癥狀4- 致命性心律不齊 （心室顫動或室性心動過速 ）早期 72 小時(shí)肌鈣蛋白水平升高ST 段或 T 波動態(tài)改變糖尿病腎功能減低 ( GFR 60 ml/min/1.73m )LVEF 40%心肌梗死

24、后早期心絞痛PCI 后6個(gè)月內(nèi)曾行CABG中度至高度風(fēng)險(xiǎn)( GRACE 風(fēng)險(xiǎn)評分 ) 擇期無反復(fù)發(fā)作胸痛無心力衰竭體征 初次或第二次ECG未見異常（612小時(shí)）肌鈣蛋白未見升高（就診時(shí)，就診后6 12小時(shí)） 急性非ST段抬高冠狀動脈綜合征處理策略確診緊急 120 分鐘早期 72 小時(shí)擇期急不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI治療（血管重建）PCI和CABG的適應(yīng)癥和治療選擇：嚴(yán)重左主干病變，特別是左主干分叉病變，首選CABG ( I, A)三支血管病變合并左心功能不全或合并糖尿病應(yīng)首選CABG ( I, A)單支或雙支冠狀動脈病變（不包括LAD近端病變）可首選PCI ( I, A)LAD近端嚴(yán)重狹窄的單支病變者，可行PCI 或CABG ( IIa, B)對外科手術(shù)高危的頑固心肌缺血患者（包括LVEF80 歲），PCI策略主要解決缺血相關(guān)病變 ( IIa )臨床無心肌缺血癥狀的單支或雙支病變，不伴有LAD近端嚴(yán)重狹窄，負(fù)荷試驗(yàn)未顯示