惡性腸梗阻的護(hù)理課件

1、惡性腸梗阻的護(hù)理1編輯版ppt惡性腸梗阻的護(hù)理1編輯版ppt 了解腸道的解剖生理熟悉腸梗阻的分類、病理生理掌握惡性腸梗阻定義、臨床表現(xiàn)掌握惡性腸梗阻非手術(shù)治療的護(hù)理健康指導(dǎo)課時(shí)目標(biāo)2編輯版ppt 了解腸道的解剖生理熟悉腸梗阻的分類、病理生理掌握惡性腸解剖生理3編輯版ppt解剖生理3編輯版ppt 腸梗阻(intestruction，ileus)：指腸內(nèi)容物在腸道中通過受阻。為常見急腹癥，可因多種因素引起。起病初，梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼則發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最后可致毒血癥、休克、死亡。如能及時(shí)診斷、積極治療大多能逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展，以致治愈。惡性腸梗阻(Ma

2、lignant Bowel Obstruction，簡稱MBO):是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥。 定義4編輯版ppt 腸梗阻(intestruction，ileus)：指腸發(fā)病情況國外文獻(xiàn)報(bào)道，晚期原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為5%43%。最常見并發(fā)腸梗阻的原發(fā)腫瘤為卵巢癌(5.5%51%)、結(jié)直腸癌(10%28%)和胃癌(30%40%)，鑒于在我國胃癌發(fā)病率為消化道腫瘤的首位，胃癌并發(fā)MBO的比例可能更高)。小腸梗阻較大腸梗阻更為常見(61%和33%)，20%的患者大腸和小腸同時(shí)受累。5編輯版ppt發(fā)病情況國外文獻(xiàn)報(bào)道，晚期原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤并

3、發(fā)腸梗阻的發(fā)生病因癌性病因：癌癥播散(小腸梗阻常見)和原發(fā)腫瘤(結(jié)腸梗阻常見)造成的梗阻。惡性腫瘤導(dǎo)致的機(jī)械性腸梗阻可能合并炎性水腫、便秘、腫瘤及治療所致的纖維化、惡液質(zhì)或電解質(zhì)紊亂(如低鉀)、腸道動(dòng)力異常、腸道分泌降低、腸道菌群失調(diào)及藥物不良反應(yīng)等因素，從而使病情進(jìn)一步復(fù)雜及惡化。6編輯版ppt病因癌性病因：癌癥播散(小腸梗阻常見)和原發(fā)腫瘤(結(jié)腸梗阻常病因非癌性病因：如腫瘤術(shù)后或放療后可出現(xiàn)腸粘連、腸道狹窄，年老體弱者糞便嵌頓。非癌性原因所致的MBO發(fā)生率約占MBO的3%48%。即使是已知存在惡性腫瘤病灶的MBO患者，也需要考慮非癌性病因?qū)е翸BO的可能。7編輯版ppt病因7編輯版ppt疾

4、病分類1、機(jī)械性梗阻2、動(dòng)力性梗阻3、血運(yùn)性梗阻1、單純性梗阻2、絞窄性梗阻1、小腸梗阻2、結(jié)腸梗阻1、完全性梗阻2、不全性梗阻1.腸壁血運(yùn)2.梗阻原因3.發(fā)生部位4.梗阻程度5.起病緩急1、急性梗阻2、慢性梗阻8編輯版ppt疾病分類1、機(jī)械性梗阻1、單純性梗阻1、小腸梗阻1、完全性MBO的類型MBO機(jī)械性腸梗阻功能性腸梗阻腸腔外占位性MBO，由原發(fā)腫瘤、腸系膜和網(wǎng)膜腫物、腹腔或盆腔粘連、放療后纖維化等所致 腸腔內(nèi)占位性MBO，由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌引起的息肉樣病變腫瘤沿腸腔環(huán)形播散所致的腸壁內(nèi)占位MBO，如皮革腸(intestinal linitus plastica)MBO由于腫瘤浸潤腸系膜、

5、腸道肌肉、腹腔及腸道神經(jīng)叢，導(dǎo)致腸運(yùn)動(dòng)障礙，以及由副癌綜合征性神經(jīng)病變、慢性假性腸梗阻(CIP)、副癌性假性腸梗阻和化療藥物神經(jīng)毒性(如長春新堿、紫杉醇）所致的麻痹性腸梗阻1。1:legendre H ,Vanhuyse F ，Caroli-Bosc FX，et al.Survivl9編輯版pptMBO的類型MBO機(jī)械性腸梗阻功能性腸梗阻腸腔外占位性MBO病理生理變化（平衡破壞）腸道內(nèi)液體分泌吸收平衡破壞：腸梗阻發(fā)生后，腸腔內(nèi)液體積聚在梗阻部位，導(dǎo)致梗阻近段腸腔擴(kuò)張。積聚的胃液、胰液、膽道分泌物進(jìn)一步刺激腸液分泌。腸腔擴(kuò)張，腸壁變薄，腸道對(duì)水電解質(zhì)吸收的能力下降；同時(shí)腸壁表面積增大，腸腔內(nèi)液體

6、分泌量進(jìn)一步增加，形成分泌擴(kuò)張分泌的惡性循環(huán)。10編輯版ppt病理生理變化（平衡破壞）腸道內(nèi)液體分泌吸收平衡破壞：腸梗阻病理生理變化11編輯版ppt病理生理變化11編輯版ppt 腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失診斷要點(diǎn)惡性腫瘤病史既往未行或曾行腹部手術(shù)放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療間歇性腹痛、惡心、嘔吐等伴或不伴肛門排氣排便腹部CT或X線腹部平片可見：腸腔明顯擴(kuò)張和多個(gè)液平面12編輯版ppt 腹部體檢可見腸型、腹部診斷要點(diǎn)惡性腫瘤病史既往未行或曾檢查診斷對(duì)腸梗阻最有幫助的特殊檢查是腹部平片與鋇灌腸。直立位腹部平片可顯示腸拌脹氣，空腸粘膜的環(huán)狀皺襞在腸腔充氣時(shí)呈“魚骨刺”樣，結(jié)腸可顯示結(jié)腸

7、袋，腸腔充氣的腸拌是在梗阻以上的部位。小腸完全性梗阻時(shí)，結(jié)腸將不顯示。左側(cè)結(jié)腸梗阻，右側(cè)結(jié)腸將有充氣。低位結(jié)腸梗阻時(shí)，左半結(jié)腸可以有充氣。 但需提醒的是鋇灌腸可用于疑有結(jié)腸梗阻的病人，它可顯示結(jié)腸梗阻的部位與性質(zhì)。但在MBO時(shí)忌用胃腸鋇劑造影的方法，以免加重病情（2）。（2）成紅艷，李蘇宜，惡性腸梗阻的診療進(jìn)展腫瘤學(xué)雜志，2014,20（8）625-62813編輯版ppt檢查診斷（2）成紅艷，李蘇宜，惡性腸梗阻的診療進(jìn)展腫瘤檢查診斷 （1）明確是否存在腸梗阻。 （2）了解梗阻是否完全：完全性腸梗阻與不完全性腸梗阻的處理不同，后者有較充裕的時(shí)間作比較深入細(xì)致的檢查。 （3）梗阻部位：屬高位還是低

8、位。腹部X線片對(duì)梗阻部位判斷有重要意義，必要時(shí)行胃腸造影或鋇劑灌腸、腹部CT檢查，更有助于確診梗阻部位。 （4）梗阻的性質(zhì)：是單純性或絞窄性。鑒別單純性和絞窄性腸梗阻非常重要，因?yàn)楹笳哂邪l(fā)生腸壞死穿孔的危險(xiǎn)。但絞窄腸梗阻無任何絞窄征象占3%13%。因臨床表現(xiàn)和X線檢查都難以準(zhǔn)確鑒別是單純性或絞窄性，所以有主張3天機(jī)械性腸梗阻宜早期手術(shù)，但意見尚不一致。 14編輯版ppt檢查診斷 （1）明確是否存在腸梗阻。14編輯版ppt 治療方法其他手術(shù)藥物如補(bǔ)液、全胃腸外營養(yǎng)、自張性金屬支架、鼻導(dǎo)管引流及胃造瘺術(shù)治療方法15編輯版ppt 治療方法其他手術(shù)藥物如補(bǔ)液、全胃腸外營養(yǎng)治療方法15編藥物治療治療目標(biāo)

9、：不使用減壓裝置或在使用胃腸減壓裝置的同時(shí)，控制惡心、嘔吐、腹痛和腹脹等癥狀用藥要點(diǎn)：藥物治療的劑量和給藥途徑需個(gè)體化。大多數(shù)MBO患者不能口服給藥；靜脈給藥最好經(jīng)中心靜脈置管給藥；可選擇皮下注射、經(jīng)直腸或舌下途徑給藥。16編輯版ppt藥物治療治療目標(biāo)：不使用減壓裝置或在使用胃腸減壓裝置的同時(shí)，藥物種類17編輯版ppt藥物種類17編輯版ppt藥物治療思路選用藥物的基本思路是：惡性腸梗阻的診斷一旦確定，就可以開始使用奧曲肽(開始劑量可選擇150 mg皮下注射bid，最大劑量可達(dá)300 mg bid)；適當(dāng)選用阿片類藥物(如嗎啡、芬太尼等)；適當(dāng)選用止吐藥(促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物，如胃復(fù)安，只適合于不

10、完全性腸梗阻)；適當(dāng)選用抗膽堿藥東莨菪堿、山莨菪堿(常用于阿片類藥物效果不佳的腹部絞痛)；如果保守治療35 d無效，可以間斷使用皮質(zhì)激素，地塞米松的用量可以達(dá)到60 mgd 。 18編輯版ppt藥物治療思路選用藥物的基本思路是：惡性腸梗阻的診斷一旦確定，藥物治療(止痛藥物）阿片類藥物：可根據(jù)病情選擇嗎啡、芬太尼等強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥。對(duì)于無法口服用藥的患者，首選芬太尼透皮貼劑，或嗎啡皮下、肌肉或靜脈注射。哌替啶因鎮(zhèn)痛作用時(shí)間短，其代謝產(chǎn)物易產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，故不推薦使用。阿片類鎮(zhèn)痛藥的臨床用藥應(yīng)遵循WHO癌癥疼痛治療指南，規(guī)范化、個(gè)體化用藥。此外，對(duì)于未明確病因的腸梗阻患者，應(yīng)注意使用阿片類藥可能影

11、響病情觀察和手術(shù)決策。19編輯版ppt藥物治療(止痛藥物）阿片類藥物：可根據(jù)病情選擇嗎啡、芬太尼等藥物治療(止痛藥物）抗膽堿類藥：包括氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等，可用于阿片類藥單藥控制不佳的腹部絞痛。抗膽堿類藥不能透過血腦屏障，因此中樞性不良反應(yīng)(如失眠和欣快)較阿片類藥少。20編輯版ppt藥物治療(止痛藥物）抗膽堿類藥：包括氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿 藥物治療（止吐藥物） 促動(dòng)力藥物：代表藥物為甲氧氯普胺(胃復(fù)安)，適用于腸梗阻早期、不完全性梗阻。由于促動(dòng)力類止吐藥可能會(huì)引發(fā)腹部絞痛，故不推薦用于完全性機(jī)械性腸梗阻。中樞止吐藥物：根據(jù)病情選擇神經(jīng)安定類藥物，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等；或抗

12、組胺藥，如茶苯海明、塞克利嗪。21編輯版ppt 藥物治療（止吐藥物） 促動(dòng)力藥物：代表藥物為甲氧氯普胺(胃藥物治療(激素類藥物)地塞米松常用于鎮(zhèn)痛或止吐治療的輔助用藥。但由于用糖皮質(zhì)類激素有致不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此使用激素治療MBO時(shí)需要權(quán)衡其利弊風(fēng)險(xiǎn)。22編輯版ppt藥物治療(激素類藥物)地塞米松常用于鎮(zhèn)痛或止吐治療的輔助用藥藥物治療（抗分泌類) 抗膽堿類：如氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等。相對(duì)于抑制平滑肌的蠕動(dòng)作用，抗膽堿類藥對(duì)胃腸道腺體分泌的抑制作用較弱。生長抑素類似物: 如奧曲肽 ，國外大量研究證實(shí)，與抗傳統(tǒng)抗膽堿類藥相比，奧曲肽能更好地控制惡心、嘔吐癥狀，減少胃腸道分泌量。在MBO早期，奧

13、曲肽與促胃腸動(dòng)力藥聯(lián)用，可能逆轉(zhuǎn)MBO惡性進(jìn)展。23編輯版ppt藥物治療（抗分泌類) 抗膽堿類：如氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等藥物治療（抗分泌類)長效奧曲肽： 單次肌肉注射，每月1次，長效奧曲肽可更有效地持續(xù)控制MBO癥狀，增強(qiáng)患者用藥的依從性。對(duì)奧曲肽短期治療有效的MBO患者，換用長效奧曲肽，可以安全有效地維持癥狀的持續(xù)緩解。推薦用于奧曲肽治療有效、預(yù)期生存期1個(gè)月的MBO患者。24編輯版ppt藥物治療（抗分泌類)長效奧曲肽： 單次肌肉注射，每月1次，長補(bǔ)液補(bǔ)液量 ：研究顯示，每日腸外補(bǔ)液量1 L者，可顯著減輕惡心癥狀。但是補(bǔ)液過多可能導(dǎo)致胃腸道分泌量增加。一般每日補(bǔ)液量為11.5 L。補(bǔ)液成

14、分 ：5%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液均為常用補(bǔ)液制劑。高張溶液提高血漿滲透壓，促進(jìn)利尿，并影響腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)?？蛇x擇性使用高張溶液，抑制體液潴留的惡性循環(huán)。 25編輯版ppt補(bǔ)液補(bǔ)液量 ：研究顯示，每日腸外補(bǔ)液量1 L者，可顯著減輕全胃腸外營養(yǎng)(TPN)TPN在MBO治療中的作用存在爭議，其一方面可延長患者的生存時(shí)間，另一方面可導(dǎo)致并發(fā)癥，延長不必要的住院時(shí)間。TPN不應(yīng)作為MBO患者的常規(guī)治療，僅選擇性用于某些MBO患者(腫瘤生長緩慢、可能因?yàn)轲囸I而非腫瘤擴(kuò)散而死亡者)。Cozzagliao等的研究結(jié)果顯示：TPN適用于Karnofsky行為狀態(tài)(KPS)評(píng)分50%，而且預(yù)期生

15、存時(shí)間2個(gè)月的MBO患者。26編輯版ppt全胃腸外營養(yǎng)(TPN)TPN在MBO治療中的作用存在爭議鼻胃管引流(NGT)NGT僅推薦用于需要暫時(shí)性減少胃潴留的MBO患者。長期使用NGT僅限于藥物治療不能緩解癥狀而又不適于行胃造瘺手術(shù)的患者。 27編輯版ppt鼻胃管引流(NGT)NGT僅推薦用于需要暫時(shí)性減少胃潴留總結(jié)晚期腫瘤合并惡性腸粘連（腸梗阻）是需要姑息性支持治療的臨床征象之一，中位生存時(shí)間只有49個(gè)月，需要腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科和消化內(nèi)科等的多學(xué)科治療，許多患者面臨放棄臨床治療的危險(xiǎn)。而現(xiàn)有的治療手段確實(shí)可以使許多這樣的患者受益。 28編輯版ppt總結(jié)晚期腫瘤合并惡性腸粘連（腸梗阻）是需要姑息

16、性支持治療的臨 - - - - - - 腹脹腹痛Im sick！惡心、嘔吐肛門停止排便排氣腹脹腹痛臨床表現(xiàn)29編輯版ppt - - - 臨床表現(xiàn) 1.癥狀 急性腸梗阻有4個(gè)主要癥狀： (1)腹痛：為陣發(fā)性絞痛?？漳c或上段回腸梗阻，每35分鐘發(fā)作1次，回腸末端或大腸梗阻，每69分鐘發(fā)作1次，發(fā)作間歇期疼痛緩解，絞痛期間伴有腸鳴音亢進(jìn)。腸鳴音呈高調(diào)。有時(shí)可聞氣過水聲。麻痹性腸梗性腸梗阻可以無腹痛，高位小腸梗阻絞痛可以不嚴(yán)重，中段或低位腸梗阻則呈典型劇烈的絞痛，位于臍周或定位不確切。每次絞痛可持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘。如果陣發(fā)性絞痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛，則應(yīng)考慮已發(fā)展為絞窄性腸梗阻了。30編輯版ppt臨床表現(xiàn) 1

17、.癥狀 急性腸梗阻有4個(gè)主要癥狀：30編輯版pp臨床表現(xiàn) (2)嘔吐： 梗阻以后，腸管的逆蠕動(dòng)使病人發(fā)生嘔吐。嘔吐物開始為胃內(nèi)容物，以后為腸內(nèi)容物。高位小腸梗阻絞痛不重，但嘔吐頻繁。中段或遠(yuǎn)端小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)較晚，低位小腸梗阻嘔吐物有時(shí)呈“糞便樣”(feculent vomitting)是由于腸內(nèi)容物的滯留、細(xì)菌的過度生長，分解腸內(nèi)容物所致。 (3)腹脹： 多發(fā)生在晚期,高位小腸梗阻不如低位者明顯，結(jié)腸梗阻因回盲瓣存在，很少發(fā)生反流，梗阻常為閉襻性，故腹脹明顯。31編輯版ppt臨床表現(xiàn)31編輯版ppt臨床表現(xiàn)絞窄性腸梗阻時(shí)，腹部呈不對(duì)稱性膨脹，可以摸到膨大的腸襻。 (4)排氣與排便停止： 腸

18、梗阻病人，一般都停止由肛門排便與排氣。但是腸系膜血管栓塞與腸套疊可以排出稀便或血性黏液。結(jié)腸腫瘤、憩室或膽石梗阻的病人也常常有黑色大便。 2.體征 (1)心率： 單純性腸梗阻，失水不重時(shí)，心率正常。心率加快是低血容量與嚴(yán)重失水的表現(xiàn)。絞窄性腸梗阻，由于毒素的吸收，心率加快更為明顯。 (2)體溫： 正常或略有升高。32編輯版ppt臨床表現(xiàn)絞窄性腸梗阻時(shí)，腹部呈不對(duì)稱性膨脹，可以摸到膨大的腸臨床表現(xiàn)體溫升高是腸管絞窄或腸管壞死的征象。 (3)腹部體征： 應(yīng)注意是否有手術(shù)瘢痕，肥胖病人尤其應(yīng)注意腹股溝疝及股疝，因?yàn)槠は轮具^多容易忽略。膨脹的腸管有壓痛、絞痛時(shí)伴有腸型或蠕動(dòng)波。若局部壓痛伴腹肌緊張及反跳痛，為絞窄性腸梗阻的體征。聽診時(shí)應(yīng)注意腸鳴音音調(diào)的變