慢性呼吸衰竭的診斷和治療培訓(xùn)課件

1、慢性呼吸衰竭的診斷和治療慢性呼吸衰竭的診斷和治療慢性呼吸衰竭病因支氣管-肺疾患慢性組塞性肺疾病重癥肺結(jié)核肺間質(zhì)纖維化塵肺中樞神經(jīng)及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患腦血管病變，腦腫瘤，多發(fā)性神經(jīng)炎胸廓病變?nèi)缧夭渴中g(shù)，外傷廣泛胸膜增厚，胸廓畸形慢性呼吸衰竭的診斷和治療2慢性呼吸衰竭病因支氣管-肺疾患慢性呼吸衰竭的診斷和治療2慢性呼吸衰竭-缺氧機(jī)制和病理生理（1）通氣不足：總肺泡通氣量約4 升/分，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。 肺泡通氣量減低，肺泡氧分壓下降，二氧化碳升高通氣/血流比例失調(diào)：肺泡通氣與灌注周圍毛細(xì)血管血流比例必須協(xié)調(diào)，保證有效氣體交換。正常肺泡通氣量（V）為4L/M，肺灌注量為5L/M，

2、比例為0。8比率增大：無效腔效應(yīng)，如肺栓塞比率減?。悍至髟黾覸/Q比率失調(diào)：缺氧，無CO2潴留慢性呼吸衰竭的診斷和治療3慢性呼吸衰竭-缺氧機(jī)制和病理生理（1）通氣不足：總肺泡通氣量慢性呼吸衰竭-缺氧機(jī)制和病理生理（2）動-靜脈分流 ：因肺病變?nèi)绶闻菸?，肺不張，肺水腫和肺炎實(shí)變都可引起動靜脈分流提高氧濃度不能提高血氧分壓分流量越大，吸氧提高血氧分壓的效果越差分流量30%，吸氧不能明顯提高PO2彌散障礙：肺內(nèi)氣體交換通過彌散完成影響因素：彌散面積，肺泡膜的厚度和通透性，氣血接觸時間，氣體彌散能力，氣體分壓差彌散障礙，低氧為主慢性呼吸衰竭的診斷和治療4慢性呼吸衰竭-缺氧機(jī)制和病理生理（2）動-靜脈

3、分流 ：因肺病慢性呼吸衰竭-缺氧機(jī)制和病理生理（3）耗氧量：加重缺氧的原因之一原因：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，呼吸困難哮喘時呼吸功增加，耗氧增加十幾倍耗氧增加，氧分壓下降，增加通氣耗氧增加時，如通氣功能障礙，不能增加通氣，會出現(xiàn)嚴(yán)重的氧分壓下降慢性呼吸衰竭的診斷和治療5慢性呼吸衰竭-缺氧機(jī)制和病理生理（3）耗氧量：加重缺氧的原因慢性呼吸衰竭-二氧化碳儲留的機(jī)制通氣不足：總肺泡通氣量約4 升/分，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。 肺泡通氣量減低，二氧化碳升高氣道阻塞，包括氣管，支氣管和細(xì)小支氣管呼吸動力障礙：中樞性呼吸功能障礙：腦腫瘤，外傷，低通氣脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)障礙：格林巴里綜合征呼吸肌功能障礙，包括隔?。篊

4、OPD胸膜腔疾患：脊柱畸形，胸膜炎后遺癥慢性呼吸衰竭的診斷和治療6慢性呼吸衰竭-二氧化碳儲留的機(jī)制通氣不足：總肺泡通氣量約4 缺氧和二氧化碳潴留對中樞神經(jīng)影響中樞皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞最敏感腦細(xì)胞功能障礙，腦毛細(xì)血管通透性增高，腦水腫腦細(xì)胞死亡，程度取決于缺氧程度和發(fā)生緩急急性：煩躁不安，全身抽搐，死亡慢性：輕度，注意力不集中，智力減退，定向障礙Pao250mmHg,煩躁不安，神志恍惚，譫妄Pao2 30mmHg, 神志喪失，昏迷CO2潴留：輕度，皮質(zhì)下層刺激，興奮皮質(zhì)CO2繼續(xù)上升：皮質(zhì)下層抑制，中樞神經(jīng)麻醉缺氧和二氧化碳潴留：腦血管擴(kuò)張，腦組織水腫慢性呼吸衰竭的診斷和治療7缺氧和二氧化碳潴留對中樞

5、神經(jīng)影響中樞皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞最敏感慢性缺氧和二氧化碳潴留對心臟循環(huán)影響心率加快，心排血量增加，血壓上升冠狀動脈血流量增加急性嚴(yán)重缺氧：心室顫動，心臟驟停長期慢性缺氧：心肌纖維化，心肌硬化肺小動脈收縮增加肺循環(huán)阻力，肺心病二氧化碳潴留心率加快，心排血量增加，血壓上升慢性呼吸衰竭的診斷和治療8缺氧和二氧化碳潴留對心臟循環(huán)影響心率加快，心排血量增加，血壓缺氧和二氧化碳潴留對呼吸的影響頸動脈竇和主動脈體化學(xué)感受器刺激通氣PAO260mmHg 氧飽和度90%V/Q比例失調(diào)和動靜脈分流增加性缺氧，較難提高PaO2動靜脈分流 30%，高濃度氧亦難糾正缺氧慢性呼吸衰竭的診斷和治療18慢性呼吸衰竭治療-氧療I型呼

6、吸衰竭氧療：慢性呼吸衰竭的診斷和慢性呼吸衰竭治療-呼吸興奮劑：刺激呼吸中樞和外周化學(xué)感受器增加呼吸頻率潮氣量，改善通氣使用簡單，經(jīng)濟(jì)，有一定療效掌握好適應(yīng)癥：中樞抑制性為主的低通氣有效COPD性呼衰，支氣管-肺病變，中樞反應(yīng)性低下或隔肌疲勞，呼吸興奮劑并不能增加通氣量，應(yīng)加用支氣管擴(kuò)張劑或茶堿換氣功能障礙(I型呼吸衰竭)，如肺水腫，IPF，肺炎，不宜使用慢性呼吸衰竭的診斷和治療19慢性呼吸衰竭治療-呼吸興奮劑：刺激呼吸中樞和外周化學(xué)感受器增機(jī)械通氣-目的維持合適的通氣量改善肺的氧合功能減輕呼吸做功維護(hù)心血管功能穩(wěn)定慢性呼吸衰竭的診斷和治療20機(jī)械通氣-目的維持合適的通氣量慢性呼吸衰竭的診斷和治

7、療20機(jī)械通氣-應(yīng)用指征是否需機(jī)械通氣：病人基礎(chǔ)肺病變肺功能狀況誘因是否可逆當(dāng)時的癥狀、體征、動脈血?dú)馇闆r具體的PaCO2、PaO2或PH值可作為依據(jù)。動態(tài)觀察病情慢性呼吸衰竭的診斷和治療21機(jī)械通氣-應(yīng)用指征是否需機(jī)械通氣：慢性呼吸衰竭的診斷和治療2非侵入性通氣治療與病人的連接 鼻罩或面罩通氣方式 雙水平氣道正壓通氣 壓力支持通氣 容量輔助通氣最初治療目標(biāo) 呼吸困難緩解、 呼吸肌所承受的負(fù)荷消除呼吸參數(shù) 正壓：520cmH2O VT7ml/kg，RR90慢性呼吸衰竭的診斷和治療22非侵入性通氣治療與病人的連接 鼻罩或面罩慢性呼吸衰竭的診斷非侵入性通氣治療-主要缺點(diǎn)病人不能耐受 面罩密封不嚴(yán)

8、病人有大量分泌物時很難成功 吸痰的危險皮膚壞死慢性呼吸衰竭的診斷和治療23非侵入性通氣治療-主要缺點(diǎn)病人不能耐受 慢性呼吸衰竭的診斷和治療培訓(xùn)課件侵入性通氣治療與病人的連接 經(jīng)喉插管通氣方式 輔助控制通氣 間歇指令通氣 壓力支持通氣最初治療目標(biāo) 氣體交換得到改善， 呼吸肌得到休息呼吸參數(shù) VT：510ml/kg ，RR：1216次/分， I:E12/13， 高吸氣流速（60L/min） FiO2 能使SaO290慢性呼吸衰竭的診斷和治療25侵入性通氣治療與病人的連接 經(jīng)喉插管慢性呼吸衰竭的診斷和侵入性通氣治療呼吸參數(shù) 最小的內(nèi)源性PEEP， Pstat3天、病情危重者易伴有耐藥性革蘭氏陰性桿菌

9、聚集綠膿桿菌、腸桿菌屬及其他耐藥性革蘭氏陰性菌常是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的常見致病菌。慢性呼吸衰竭的診斷和治療28慢性呼吸衰竭治療-抗感染治療 死亡率高，常為耐藥菌感染慢性呼慢性呼吸衰竭治療-抗感染治療內(nèi)酰胺類藥物如抗假單孢菌性青霉素，和頭孢菌素是常用經(jīng)驗(yàn)性抗生素如患者病情危重，有既往抗生素治療史或有耐藥菌聚集時，則經(jīng)驗(yàn)性的治療方案為抗單孢菌性胺類藥物與一種氨基糖甙類藥物的聯(lián)合治療甲氧苯青霉素耐藥性金黃色葡萄球菌感染流行地區(qū)，當(dāng)染色為革蘭氏陽性球菌時，經(jīng)驗(yàn)用藥為萬古霉素；慢性呼吸衰竭的診斷和治療29慢性呼吸衰竭治療-抗感染治療內(nèi)酰胺類藥物如抗假單孢菌性青霉慢性呼吸衰竭治療-抗感染治療當(dāng)染色為革蘭氏陽性

10、與革蘭氏陰性的混合菌時，則可能為一多種厭氧菌感染性疾??；廣譜青霉素如鐵卡霉素、磺唑氨芐青霉素，氧哌嗪青霉素和泰能(西司他丁)有良好的抗厭氧菌作用；使用這些藥物時，通常不需要加用其他抗厭氧菌抗生素。如選頭孢菌素及抗厭氧菌譜局限的抗生素時，(如頭孢噻甲羧肪、頭孢哌酮、頭孢三唪噻肪),應(yīng)加具有抗厭氧菌活性的抗生素(如滅滴靈或克林達(dá)霉素)。慢性呼吸衰竭的診斷和治療30慢性呼吸衰竭治療-抗感染治療當(dāng)染色為革蘭氏陽性與革蘭氏陰性的慢性呼吸衰竭治療-抗感染治療由于院內(nèi)抗生素耐藥菌增多和藥物費(fèi)用的限制，一旦確定致病菌和獲得細(xì)菌敏感結(jié)果，就應(yīng)根據(jù)抗菌譜選用有效的抗生素，以降低藥物費(fèi)用。在單用內(nèi)酰胺類藥物治療腸菌

11、屬及假單孢菌屬感染過程中出現(xiàn)耐藥是一個極其重要的問題；發(fā)現(xiàn)為這些細(xì)菌感染時，則應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療，如抗假單孢內(nèi)酰胺類藥物+氨基糖甙類慢性呼吸衰竭的診斷和治療31慢性呼吸衰竭治療-抗感染治療由于院內(nèi)抗生素耐藥菌增多和藥物費(fèi)維持水電解質(zhì)酸堿平衡避免脫水，按需補(bǔ)液補(bǔ)充足夠的K、Ca、Mg、P 糾正代謝性酸中毒 糾正代謝性堿中毒慢性呼吸衰竭的診斷和治療32維持水電解質(zhì)酸堿平衡避免脫水，按需補(bǔ)液慢性呼吸衰竭的診斷和治慢性呼吸衰竭治療-防治并發(fā)癥慢性肺源性心臟病右心功能不全消化道出血，休克多臟器功能衰竭慢性呼吸衰竭的診斷和治療33慢性呼吸衰竭治療-防治并發(fā)癥慢性肺源性心臟病慢性呼吸衰竭的診慢性呼吸衰竭

12、治療-營養(yǎng)支持普遍存在營養(yǎng)不良：攝入熱量不足，吸收不良?xì)獾雷枞?，呼吸功增加感染或機(jī)械通氣時，分解代謝增加營養(yǎng)不良造成：機(jī)體免疫功能降低，感染不易控制呼吸肌肉無力或疲勞，呼吸泵功能衰竭 ，病程延長組織修復(fù)能力減低 慢性呼吸衰竭的診斷和治療34慢性呼吸衰竭治療-營養(yǎng)支持普遍存在營養(yǎng)不良：慢性呼吸衰竭的診慢性呼吸衰竭治療-營養(yǎng)支持（2）補(bǔ)充途徑：鼻飼靜脈高營養(yǎng)補(bǔ)充內(nèi)容：高蛋白，高脂肪低碳水化合物多種維生素慢性呼吸衰竭的診斷和治療35慢性呼吸衰竭治療-營養(yǎng)支持（2）補(bǔ)充途徑：慢性呼吸衰竭的診斷慢性呼吸衰竭治療-營養(yǎng)支持（3）營養(yǎng)支持應(yīng)達(dá)到基礎(chǔ)能量消耗值基礎(chǔ)能耗（女）=665+9.6X體重（kg）+1.

13、8X身高（cm）-4.7X年齡(歲)基礎(chǔ)消耗（男）= 66+13.7 X體重（kg）+50X身高（cm）-6.8X年齡(歲)呼吸衰竭者，較上述增加20%人工通氣患者增加50%三大能量要素比例：碳水化合物 45-50%，蛋白質(zhì)15-20%，脂肪30-35%慢性呼吸衰竭的診斷和治療36慢性呼吸衰竭治療-營養(yǎng)支持（3）營養(yǎng)支持應(yīng)達(dá)到基礎(chǔ)能量消耗值哮喘治療的三個區(qū)域ALL CLEAR -ASTHMA CONTROLLED- MINIMAL SYMPTOMSNO DISTURBANCE OF ACTIVITIES OR SLEEPPEFR 80% PREDICTED OR BEST- VARIABILI

14、TY 20%STEP DOWN AFTER 3 MONTHS?CAUTION- LACK OF ADEQUATE CONTROL - SYMPTOMS PRESENT - PEFR 60-80% - VARIABILITY 20-30%ACUTE EXACERBATION OR DETERIORATION?INCREASE MEDICATIONMEDICAL ALERT - SYMPTOMS PRESENT AT RESTPEFR 60% PREDICTED OR BESTIMMEDIATE ACTION REQUIREDGlobal Initiative for Asthma (1995)慢性呼吸衰竭的診斷和治療37哮喘治療的三個區(qū)域ALL CLEAR -ASTHMA CON哮喘急性發(fā)作的管理 - 家庭治療Global Initiative for Asthma (1995)Assess SeverityPEF 80% predicted orpersonal bestResponse to beta-agonistsustained fo