慢性阻塞性肺疾病教學(xué)查房課件

1、主持醫(yī)師：孫廣信副主任醫(yī)師教學(xué)查房主持醫(yī)師：孫廣信副主任醫(yī)師教學(xué)查房教學(xué)目標掌握的概念定義;掌握的發(fā)病機制；掌握的診斷標準；熟悉的治療原則。 教學(xué)目標教學(xué)重點及難點重點：診斷標準、治療原則， 難點：急性加重期的識別教學(xué)重點及難點病例匯報平小三，男，歲主訴：間斷胸悶、咳嗽年，再發(fā)天，加重小時。現(xiàn)病史：年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息、活動后胸悶，自服藥物后好轉(zhuǎn)。以后則反復(fù)發(fā)作上述癥狀，冬重夏輕，每年持續(xù)時間不等，多遇受涼后復(fù)發(fā)，未規(guī)律治療。天前受涼后再發(fā)胸悶、喘息，活動后加重，伴咳嗽，咳黃白色粘痰，不易咳出，伴納差、乏力，無咯血、胸痛、心慌，無惡心、嘔吐，自服藥物治療（具體不詳），效差，胸悶、氣促

2、明顯，急呼送至我院，我院急診科查胸部示：.雙肺炎癥。.肺氣腫。.雙側(cè)胸膜增厚。.心包積液（少量）。急診以“呼吸困難查因”為診斷收入我科。發(fā)病以來，神志清，精神、飲食、睡眠差，大小便正常，體力下降，體重?zé)o明顯變化。病例匯報病例匯報既往史：平素體質(zhì)一般，年前于我院行“肺大泡”切除術(shù)；左側(cè)顳部疼痛余年，未治療；否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無外傷史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無輸血及獻血史，無藥物過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)厣鐣M行。個人史及家族史：生長于原籍，無外地長期居住史，無毒物接觸史及疫區(qū)、疫源感染史，吸煙余年，支日，未戒煙，無飲酒等不良嗜好。否認性病及冶游史。父母已故，死因不詳，哥及子女體

3、健，否認家族性遺傳病及傳染病史。病例匯報病例匯報查體 神志清醒，精神差。全身皮膚正常,無黃染，無淤斑，無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。伸舌居中，咽部充血水腫，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟,無抵抗，氣管居中，頸靜脈怒張，未見頸動脈異常搏動。雙側(cè)乳房對稱，未觸及腫塊。桶狀胸，呼吸運動雙側(cè)對稱，無胸膜摩擦感，雙側(cè)語顫正常，兩肺叩診過清音，雙側(cè)呼吸音低，聞及散在濕啰音，未聞及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動有力，心界不大，心率次分，心律，心音有力，未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型，未見蠕動波，腹壁靜脈怒張。全腹無壓痛及反跳痛，未捫及明顯包塊。氏征陰性，肝肋下未觸及，脾未觸及。移動性濁音陰性。肝及雙腎區(qū)叩

4、痛。腸鳴音正常，未聞及氣過水聲。肛門指診未查，外生殖器無異常。脊柱、四肢無畸形，活動自如。生理反射存在，病理反射未引出。雙下肢浮腫，四肢肌力正常。病例匯報病例匯報實驗室檢查血氣（吸氧分）： ， .血常規(guī)：白細胞 , 中性細胞比率 , 中性細胞數(shù) , 反應(yīng)蛋白 。生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 , 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 , 谷氨?；D(zhuǎn)移酶 , 堿性磷酸酶 , 總蛋白 , 白蛋白 , 白蛋白球蛋白 。尿素 , 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 , 乳酸脫氫酶 , 超敏肌鈣蛋白 。二聚體（比濁法） 。次痰涂片：抗酸染色 未查到抗酸桿菌 , 涂片 查到少量革蘭氏陽性球菌。尿糞常規(guī)、傳染病四項、血糖、血脂、結(jié)明兩項、肺炎支

5、原體均正常。病例匯報病例匯報實驗室檢查血氣（吸氧分）： ， .血常規(guī)：白細胞 , 中性細胞比率 , 中性細胞數(shù) , 反應(yīng)蛋白 。生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 , 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 , 谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶 , 堿性磷酸酶 , 總蛋白 , 白蛋白 , 白蛋白球蛋白 。尿素 , 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 , 乳酸脫氫酶 , 超敏肌鈣蛋白 。二聚體（比濁法） 。次痰涂片：抗酸染色 未查到抗酸桿菌 , 涂片 查到少量革蘭氏陽性球菌。尿糞常規(guī)、傳染病四項、血糖、血脂、結(jié)明兩項、肺炎支原體均正常。病例匯報病例匯報胸部：.雙肺炎癥。.肺氣腫。.雙側(cè)胸膜增 厚。.心包積液（少量）。肺功能檢查：混合性通氣功能障礙、小氣道受

6、 損、肺儲備功能下降（吸入支氣管舒張 藥后 ）。支氣管舒張試 驗陰性。呼出氣一氧化氮 。彩超檢查：胸部右心增大；三尖瓣中量返流；左室舒張功能減低；肺動脈高壓；肝膽脾胰腎未見明顯異常。病例匯報主要診斷？診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期 型呼吸衰竭診斷：診斷解析：、老年男性；、反復(fù)胸悶、咳嗽年；、吸煙余年，支日；、查體：桶狀胸，兩肺叩診過清音， 雙側(cè)呼吸音低，聞及散在濕啰音；、肺功能檢查提示吸入支氣管舒張 藥后。診斷解析：診斷解析：、 天前受涼后再發(fā)胸悶、喘息，活動后加重，并出現(xiàn)黃白痰液，血常規(guī)提示白細胞總數(shù)、反應(yīng)蛋白等感染指標升高，提示存在急性加重期診斷。、血氣（吸氧分）： ， ，支持型呼吸衰竭

7、診斷。診斷解析：主要治療原則？治療原則：.確定急性加重期的原因及病情嚴重程度.支氣管舒張藥。.低流量吸氧 .糖皮質(zhì)激素 .抗生素 .祛痰劑應(yīng)用。治療原則：診斷解析：、支氣管擴張劑：有嚴重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸人治療，如應(yīng)用沙丁胺醇 或異丙托嗅按，或沙丁胺醇加異丙托溴銨，通過小型霧化器給患者吸人治療以緩解癥狀。、低流量吸氧：發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過文丘里（）面罩吸氧。鼻導(dǎo)管給氧時，吸人的氧濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度（）氧流量（）。一般吸人氧濃度為，應(yīng)避免吸人氧濃度過高引起二氧化碳潴留。 診斷解析：診斷解析：、抗生素：應(yīng)根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況積極

8、選用抗生素治療。如給予內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑；第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。較重者可應(yīng)用第三代頭孢菌素。住院患者當(dāng)根據(jù)疾病嚴重程度和預(yù)計的病原菌更積極的給予抗生素，一般多靜脈滴注給藥。如果找到確切的病原菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。 、糖皮質(zhì)激素： 對需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍, 也可靜脈給予甲潑尼龍每日一次。連續(xù)天。 診斷解析：提問討論內(nèi)容什么是慢性阻塞性肺疾?。ǎ渴且唤M氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害。 什么是慢性阻塞性肺疾?。ǎ康陌l(fā)病機制有哪些？炎癥機制蛋白酶抗蛋白

9、酶失衡氧化應(yīng)激其他：如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、氣溫變化等都有可能參與的發(fā)生、發(fā)展。 的發(fā)病機制有哪些？的常見臨床癥狀有哪些？ 慢性咳嗽 隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳 嗽明顯，夜間有陣咳或排痰?？忍?一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶 可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可 有膿性痰。氣短或呼吸困難 早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重， 以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短，是的標 志性癥狀。喘息和胸悶 部分患者特別是重度患者或急性加重時 出現(xiàn)喘息。其他 晚期患者有體重下降，食欲減退等。的常見臨床癥狀有哪些？ 的陽性體征？早期體征可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)以下體征：視診 胸廓前后徑增大，肋間

10、隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等；觸診 雙側(cè)語顫減弱。叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。的陽性體征？實驗室檢查？肺功能檢查 是判斷氣流受限的主要客觀指標，對診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。胸部線檢查 早期胸片可無變化，以后可出那肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。線胸片改變對診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。胸部檢查 檢查不應(yīng)作為的常規(guī)檢查。高分辨，對有疑問病例的鑒別診斷有一定意

11、義。實驗室檢查？實驗室檢查？血氣檢查 對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。其他 合并細菌感染時，外周血白細胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能查出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。實驗室檢查？的診斷標準是什么？主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后及預(yù)計值可確定為不完全可逆性氣流受限。有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時，而預(yù)計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為。 的診斷標準是什么？慢性阻塞性肺疾病嚴重程度的分級？慢性阻塞性肺疾

12、病嚴重程度的分級？慢性阻塞性肺疾病的鑒別診斷？（一）支氣管哮喘 多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，常有家庭或個人過敏史，癥狀經(jīng)治療后可緩解或自行緩解。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗陽性。某些患者可能存在慢性支氣管炎合并支氣管哮喘，在這種情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，從而使兩種疾病難以區(qū)分。 （二）支氣管擴張 有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點，常反復(fù)咯血。合并感染時咯大量膿性痰。查體常有肺部固定性濕性啰音。部分胸部片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨可見支氣管擴張改變。 （三）肺結(jié)核 可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，胸部線片檢查可

13、發(fā)現(xiàn)病灶。 （四）彌漫性泛細支氣管炎 大多數(shù)為男性非吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；胸片和高分辨率顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征，紅霉素治療有效。 （五）支氣管肺癌 刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中帶血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，胸部線片及可發(fā)現(xiàn)占位病變、阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。痰細胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷。慢性阻塞性肺疾病的鑒別診斷？慢性阻塞性肺疾?。ǎ┎l(fā)癥？（一）慢性呼吸衰竭 常在急性加重時發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。（二）自發(fā)性氣胸 如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過線檢查可以確診。 （三）慢性肺源性心臟病 由于肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室肥厚擴大，最終發(fā)生右心功能不全。慢性阻塞性肺疾?。ǎ┎l(fā)癥？慢性阻塞性肺疾?。ǎ┓€(wěn)定期治療？.教育和勸導(dǎo)患者戒煙。.支氣管舒張藥 包括短期按需應(yīng)用以暫時緩解癥狀，及長期規(guī)則應(yīng)用以減輕癥狀。（ 腎上腺素受體激動劑、抗膽堿能藥、茶堿類）.祛痰藥.