我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南培訓(xùn)課件

1、我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南內(nèi)容背景臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、分期鑒別診斷療效評(píng)判治療與監(jiān)測(cè)隨訪監(jiān)測(cè)2我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南內(nèi)容背景2我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南背景多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，是第2常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，特征是單克隆漿細(xì)胞惡性增殖并分泌大量單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），多發(fā)于老年人，目前仍無法治愈。隨著新藥不斷問世及檢測(cè)手段的提高，MM的診斷、治療及療效標(biāo)準(zhǔn)不斷改進(jìn)和完善，因此每?jī)赡暌淮蔚闹袊?guó)MM診治指南的更新對(duì)于提高我國(guó)MM的診治水平具有重要意義。3我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南背景多發(fā)性骨髓瘤（multi

2、ple myeloma，MM）是臨床表現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)器官功能損害“CRAB”癥狀 C血鈣增高 R腎功能損害（輕鏈管型腎病，蛋白尿，肌酐清除率下降） A貧血（常為單純正細(xì)胞正色素性貧血，少數(shù)伴白細(xì)胞、血小板減少） B骨?。ü峭?、局部腫塊、病理性骨折） 其他免疫力下降、高粘滯血癥、淀粉樣病變等4我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南臨床表現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)器官功能損害4我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)性（有癥狀）多發(fā)性骨髓瘤無癥狀骨髓瘤（冒煙型骨髓瘤）5我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)性（有癥狀）多發(fā)性骨髓瘤5我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指活動(dòng)性（有癥狀）多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)（需滿足第1條及第2條，加上第3條中任何一項(xiàng)

3、）1.骨髓單克隆漿細(xì)胞比例10%和/或組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤2.血清和/或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白a3.骨髓瘤引起的相關(guān)表現(xiàn)（1）靶器官損害表現(xiàn)（CRAB）b C 校正血清鈣2.75mmol/Lc R 腎功能損害（肌酐清除率40ml/min或肌酐177umol/L） A 貧血（Hb低于正常下限20g/L或小于100g/L） B 溶骨性破壞，通過影像學(xué)檢查（X線片、CT或PET-CT）顯示 1處或多處溶骨性病變 6我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南活動(dòng)性（有癥狀）多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)6我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指（2）無靶器官損害表現(xiàn)，但出現(xiàn)以下1項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)異常（sLiM） S 骨髓單克隆漿細(xì)胞比例60%d Li

4、受累/非受累血清游離輕鏈比100e M MRI檢查出現(xiàn)1處5mm以上局灶性骨質(zhì)破壞注：a無血、尿M蛋白量的限制，如未檢測(cè)出M蛋白（診斷不分泌型MM），則需骨髓瘤單克隆漿細(xì)胞30%或活檢為漿細(xì)胞瘤并需要免疫組化等證實(shí)或輕鏈限制性表達(dá)；b其他類型的終末器官損害也偶有發(fā)生，且需要治療，若證實(shí)這些臟器的損害與骨髓瘤相關(guān)，可進(jìn)一步支持診斷和分類；c校正血清鈣（mmol/L）=血清總鈣（mmol/L）-0.025血清白蛋白濃度（g/L）+1.0（mmol/L），或校正血清鈣（mg/dL）=血清總鈣（mg/dL）-血清白蛋白濃度（g/L）+4.0（mg/dL）；d漿細(xì)胞克隆性可通過流式細(xì)胞學(xué)、免疫組化、免疫

5、熒光的方法鑒定其輕鏈、限制性表達(dá)，骨髓漿細(xì)胞比例優(yōu)先于骨髓細(xì)胞涂片和骨髓活檢方法，在穿刺和活檢比例不一致時(shí)，選用漿細(xì)胞比例高的數(shù)值；e建議使用英國(guó)The Binding Site Group（Birmingham，UK）的檢測(cè)技術(shù)，需要受累輕鏈數(shù)值至少100mg/L 7我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2）無靶器官損害表現(xiàn)，但出現(xiàn)以下1項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)異常（sLi無癥狀骨髓瘤（冒煙型骨髓瘤）診斷標(biāo)準(zhǔn)（需滿足第3條，加上第1條和/或第2條）1.血清單克隆M蛋白30g/L或24h尿輕鏈1g2.骨髓單克隆漿細(xì)胞比例10%-60%3.無相關(guān)器官及組織的損害（無SLiM、CRAB等終 末器官損害表現(xiàn)，包括溶骨改變）

6、8我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南無癥狀骨髓瘤（冒煙型骨髓瘤）診斷標(biāo)準(zhǔn)8我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指分型根據(jù)免疫球蛋白類型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型及不分泌型根據(jù)輕鏈類型：型、型9我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南分型9我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南 宿主因素預(yù)后 MM腫瘤負(fù)荷 腫瘤生物學(xué)因素（疾病侵襲性 ） 宿主：年齡、體能狀態(tài)、治療相關(guān)因素（序貫移植、藥物選擇、能否獲得CR等）MM腫瘤負(fù)荷：2-MG、血清鈣、肌酐、白蛋白水平、溶骨性病灶數(shù)量、漿細(xì)胞形態(tài)、循環(huán)漿細(xì)胞數(shù)量和骨髓漿細(xì)胞比例腫瘤生物學(xué)因素：細(xì)胞遺傳學(xué)異常、M蛋白類別、LDH、CRP、漿細(xì)胞指數(shù)等有研究者發(fā)現(xiàn)：PLT量、

7、TPO濃度、MM骨髓微環(huán)境相關(guān)因子（如IL-33）可能與疾病分期及預(yù)后相關(guān)10我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南 宿主因素10我國(guó)多發(fā)性骨髓分期 Durie-Salmon分期體系 分期 分期標(biāo)準(zhǔn) I期 滿足以下所有條件： 1.血紅蛋白100g/L；2.血清鈣2.65mmol/L (11.5mg/dL)；3.骨骼X平片：骨骼結(jié)構(gòu)正?；?骨型孤立性漿細(xì)胞瘤；4.血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率 低：(1)IgG50g/L;(2)IgA30g/L；(3)本周蛋白 4g/24h II期 不符合I期和III期的所有患者 III期 滿足以下一個(gè)或多個(gè)條件 1.血紅蛋白85g/L；2.血清鈣2.65mmol/L (11.5mg/

8、dL)；3.骨骼檢查中溶骨病變大于3處；4.血清 骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率高：(1)IgG70g/L;(2)IgA50g/L； (3)本周蛋白12g/24h 亞型 A亞型 腎功能正常肌酐清除率40ml/min或血清肌酐水平177umol/L（2.0mg/dl） B亞型 腎功能不全肌酐清除率40ml/min或血清肌酐水平177umol/L（2.0mg/dl）11我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南分期11我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南1975年Durie和Salmon提出的基于腫瘤負(fù)荷的分期系統(tǒng)不能判斷不分泌型和寡分泌型MM的預(yù)后由于大劑量化療和新藥的應(yīng)用可明顯降低MM腫瘤負(fù)荷，使得D-S分期與MM患者生存期相關(guān)性較差1

9、2我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南1975年Durie和Salmon提出的基于腫瘤負(fù)荷的分期系 國(guó)際分期體系（ISS）及修改的 國(guó)際分期體系（R-ISS）分期 ISS的標(biāo)準(zhǔn) R-ISS的標(biāo)準(zhǔn)I期 2-MG3.5mg/L ISS I期和細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)危 和白蛋白35g/L 患者同時(shí)LDH正常水平II期 不符合I期和III期 不符合ISS I期和III期的所 所有患者 有患者III期 2-MG5.5mg/L ISS III期同時(shí)細(xì)胞遺傳學(xué)高 危患者a或LDH高于正常水平注：2-MG：2微球蛋白；a細(xì)胞遺傳學(xué)高危指間期熒光原位雜交檢出del(17p),t(4;14),t(14;16)，標(biāo)危即未出現(xiàn)此類異常13

10、我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南 國(guó)際分期體2005年提出的ISS分期比D-S分期簡(jiǎn)單，可有效評(píng)估接受大劑量化療和新藥治療的MM患者預(yù)后不能用于MM的診斷及MGUS和冒煙型MM的預(yù)后評(píng)估，僅適用于已確診的有癥狀患者的預(yù)后判斷臨床上對(duì)于存在腎功能不全的患者，ISS無法區(qū)分2-MG增高是腫瘤負(fù)荷相關(guān)還是由腎功能損害引起對(duì)于接受自體造血干細(xì)胞移植的患者，ISS也不能提示移植后的預(yù)后ISS無法反應(yīng)腫瘤生物學(xué)行為的相關(guān)因素R-ISS未納入宿主因素，如年齡、體能狀況及并發(fā)癥等14我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南2005年提出的ISS分期比D-S分期簡(jiǎn)單，可有效評(píng)估接受大 mSMART的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 分層標(biāo)準(zhǔn)高危 FI

11、SH：del（17p），t（14；16），t（14；20） GEP：高危標(biāo)志中危 FISH：t（4；14） 常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)del（13） 亞二倍體 漿細(xì)胞3%低危 包括所有其他及FISH：t（11；14），t（6；14）注：mSMART：Mayo骨髓瘤分層及風(fēng)險(xiǎn)調(diào)適治療；FISH：熒光原位雜交；GEP：基因表達(dá)譜15我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南 國(guó)際骨髓瘤工作組（IMWG）的多發(fā)性 骨髓瘤危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 分層標(biāo)準(zhǔn) 患者比例 中位總生存期 （%） （年）低危 ISS I/II期，無t（4；14）、 20 10 17p13缺失和1q21擴(kuò)增， 年齡55歲 中危 所有不符合低危和高危者 60 7高危

12、ISS II/III期和t（4；14）/ 20 2 17p13缺失注：ISS：國(guó)際分期體系16我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南 國(guó)際骨髓瘤鑒別診斷其他可以出現(xiàn)M蛋白的疾病 意義未明的單克隆丙種球蛋白病（MGUS） 華氏巨球蛋白血癥（WM） 冒煙型WM及IgM型MGUS AL型淀粉樣變性 孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或骨外） POEMS綜合征 Castleman病 CLL 非霍奇金淋巴瘤（B細(xì)胞性） 重鏈病 漿細(xì)胞白血病反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥（RP）骨轉(zhuǎn)移性癌、骨結(jié)核的溶骨性病變其他可以出現(xiàn)M蛋白的疾病17我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南鑒別診斷其他可以出現(xiàn)M蛋白的疾病反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥（RP）療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)完全緩解（CR）嚴(yán)

13、格意義的完全緩解（sCR）免疫表型CR（ICR）分子學(xué)CR（MCR）部分緩解（PR）非常好的PR（VGPR）微小緩解（MR）疾病穩(wěn)定（SD）疾病進(jìn)展（PD）治療期間需每隔30-60d進(jìn)行療效評(píng)估18我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)完全緩解（CR）治療期間需每隔30-60d進(jìn)行完全緩解（CR）：血清和尿免疫固定電泳陰性，軟組織漿細(xì)胞瘤消失，骨髓中漿細(xì)胞5%；對(duì)僅依靠血清游離輕鏈（FLC）水平作為可測(cè)量病變的患者，除滿足以上CR的標(biāo)準(zhǔn)外，還要求FLC的比率恢復(fù)正常（0.26-1.65）。以上指標(biāo)均需連續(xù)兩次評(píng)估。嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）：滿足CR標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上要求FLC比率正常以及經(jīng)免疫組化

14、或2-4色的流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)證實(shí)骨髓中無克隆性漿細(xì)胞。以上指標(biāo)據(jù)需連續(xù)兩次評(píng)估。19我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南完全緩解（CR）：血清和尿免疫固定電泳陰性，軟組織漿細(xì)胞瘤消免疫表型CR（ICR）：滿足sCR標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，要求經(jīng)多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)（至少4色）檢測(cè)106個(gè)骨髓細(xì)胞，證實(shí)無表型異常的漿細(xì)胞（克隆性）。分子學(xué)CR（MCR）：滿足CR標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上要求等位基因特異性寡核苷酸雜交PCR（ASO-PCR）檢測(cè)陰性（敏感度為10-5）。20我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南免疫表型CR（ICR）：滿足sCR標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，要求經(jīng)多參數(shù)部分緩解（PR）：（1）血清M蛋白減少50%，24h尿M蛋白減少90%或降至200m

15、g /24h；（2）若血清和尿中M蛋白無法檢測(cè)，則要求受累與非受累FLC之間的差值縮小50%；（3）若血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可測(cè)定，并且基線骨髓漿細(xì)胞比例30%時(shí)，則要求骨髓內(nèi)漿細(xì)胞數(shù)目減少50%；（4）除上述標(biāo)準(zhǔn)外，若基線存在軟組織漿細(xì)胞瘤，則要求漿細(xì)胞瘤縮小50%。以上指標(biāo)均需連續(xù)兩次評(píng)估。如做影像學(xué)檢查，則應(yīng)無新的骨質(zhì)病變或原有骨質(zhì)病變進(jìn)展的證據(jù)。21我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南部分緩解（PR）：21我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南非常好的PR（VGPR）：蛋白電泳檢測(cè)不到M蛋白，但血清和尿免疫固定電泳陽性；或血清M蛋白降低90%且尿M蛋白100mg/24h；在僅依靠血清FLC水平作為可

16、測(cè)量病變的患者，除滿足以上VGPR的標(biāo)準(zhǔn)外，還要求受累和未受累FLC之間的差值縮小90%。以上指標(biāo)均需連續(xù)兩次評(píng)估。22我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南非常好的PR（VGPR）：蛋白電泳檢測(cè)不到M蛋白，但血清和尿微小緩解（MR）：血清M蛋白減少25%-49%，24h尿輕鏈減少50%-89%；若基線存在軟組織漿細(xì)胞瘤，則要求漿細(xì)胞瘤縮小25%-49%；溶骨性病變數(shù)量和大小沒有增加（可允許壓縮性骨折的發(fā)生）。疾病穩(wěn)定（SD）：不符合CR、VGPR、PR及PD標(biāo)準(zhǔn)。如做影像學(xué)檢查，則應(yīng)無新的骨質(zhì)病變或原有骨質(zhì)病變進(jìn)展的證據(jù)。23我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南23我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南疾病進(jìn)展（PD）：診斷至少應(yīng)

17、符合以下1項(xiàng)（以下數(shù)據(jù)均為與獲得的最低數(shù)值相比）：（1）血清M蛋白升高25%（升高絕對(duì)值須5g/L），若基線血清M蛋白50g/L，M蛋白增加10g/L即可；（2）尿M蛋白升高25%（升高絕對(duì)值須200mg/24h）；（3）若血清和尿M蛋白無法檢出，則要求血清受累與非受累FLC之間的差值增加25%（增加絕對(duì)值須100mg/L）；（4）骨髓漿細(xì)胞比例升高25%（增加絕對(duì)值須10%）；（5）原有骨病變或軟組織漿細(xì)胞瘤增大25%，或出現(xiàn)新溶骨性病變或軟組織漿細(xì)胞瘤；（6）出現(xiàn)與漿細(xì)胞異常增殖相關(guān)的高鈣血癥（校正后血鈣2.8mmol/L或11.5mg/dL）。在開始新治療前必須進(jìn)行連續(xù)兩次療效評(píng)估。24

18、我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南疾病進(jìn)展（PD）：診斷至少應(yīng)符合以下1項(xiàng)（以下數(shù)據(jù)均為與獲得治療與監(jiān)測(cè)治療原則無癥狀骨髓瘤的治療孤立性漿細(xì)胞瘤的治療有癥狀骨髓瘤的治療（誘導(dǎo)治療+鞏固治療+維持治療）25我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南治療與監(jiān)測(cè)治療原則25我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南治療原則1.有癥狀的MM：采用系統(tǒng)治療，包括誘導(dǎo)、鞏固治療（含干細(xì)胞移植）及維持治療，達(dá)到SD及以上療效時(shí)可用原方案繼續(xù)治療，直到獲得最大程度緩解；不建議在治療有效患者變更治療方案；未獲得MR的患者應(yīng)變更治療方案。2.適合自體移植的患者：盡量采用含新藥的誘導(dǎo)治療+干細(xì)胞移植；誘導(dǎo)治療中避免使用干細(xì)胞毒性藥物（避免使用烷化劑以及亞硝脲類

19、藥物，來那度胺使用不超過4個(gè)周期）。3.適合臨床試驗(yàn)的患者：可考慮進(jìn)入臨床試驗(yàn)。26我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南治療原則26我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南無癥狀骨髓瘤的治療 不推薦治療，高?；颊呖筛鶕?jù)意愿進(jìn)行綜合考慮或進(jìn)入臨床試驗(yàn)孤立性漿細(xì)胞瘤 骨型：對(duì)受累野放療（45Gy或更大劑量）骨外型：先對(duì)受累野放療（45Gy或更大劑量），必要時(shí)手術(shù)治療疾病發(fā)展為MM者，按MM治療27我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南無癥狀骨髓瘤的治療骨型：對(duì)受累野放療（45Gy或更大劑量）骨有癥狀骨髓瘤的治療（1）誘導(dǎo)治療 決定是否行造血干細(xì)胞移植年齡（原則上65歲）體能共存疾病狀況28我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南有癥狀骨髓瘤的治療年齡（原

20、則上65歲）體能共存疾病狀況28移植候選患者誘導(dǎo)治療方案硼替佐米/地塞米松（VD）來那度胺/地塞米松（RD）硼替佐米/阿霉素/地塞米松（PAD）硼替佐米/環(huán)磷酰胺/地塞米松（VCD）硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（VTD）沙利度胺/阿霉素/地塞米松（TAD）沙利度胺/地塞米松（TD）沙利度胺/環(huán)磷酰胺/地塞米松（TCD）長(zhǎng)春新堿/阿霉素/地塞米松（VAD）不宜長(zhǎng)于4-6個(gè)療程，以免損傷造血干細(xì)胞并影響其動(dòng)員采集 29我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南移植候選患者誘導(dǎo)治療方案29我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南培訓(xùn)課件（2）自體造血干細(xì)胞移植（ASCT） 腎功能不全及老年并非移植禁忌癥 相比

21、于晚期移植，早期移植者無事件生存期更長(zhǎng) 對(duì)于原發(fā)耐藥患者，ASCT可作為挽救治療措施 對(duì)于移植候選者，建議采集足夠2次所需的干細(xì)胞量 若首次移植后獲得CR或VGPR，則暫不考慮第2次移植；首次移植 后未達(dá)VGPR，可序貫行第2次移植 第2次移植一般在首次移植后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行31我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2）自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）31我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治（3）鞏固治療 ASCT 后進(jìn)行以新藥為基礎(chǔ)的鞏固治療可進(jìn)一步提高緩解率和緩解深度 采用原誘導(dǎo)方案短期鞏固治療2-4個(gè)療程（4）維持治療 控制殘余腫瘤克隆，提高患者的PFS 和OS 可選用來那度胺或沙利度胺單藥、硼替佐米聯(lián)合沙利度胺或潑尼松

22、 對(duì)于哪些患者需要維持治療和維持治療的時(shí)間( 一直使用到疾病進(jìn)展或至少2 年) 目前尚未達(dá)成共識(shí) 為了避免治療不充分和治療過度，以MRD 監(jiān)測(cè)為導(dǎo)向的維持治療的應(yīng)用可能是未來發(fā)展的方向32我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（3）鞏固治療 32我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（5）異基因造血干細(xì)胞移植 allo-HSCT 是目前惟一可治愈MM 的方法 慢性移植物抗宿主病導(dǎo)致的移植相關(guān)病死率高達(dá)30%，限制了其臨床使用 初診MM 患者一般不推薦使用此治療方案 年輕、高危、復(fù)發(fā)難治患者可考慮33我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（5）異基因造血干細(xì)胞移植33我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（6）原發(fā)耐藥MM的治療換用未用過的新方案，如

23、能獲得PR及以上療效者，條件合適者應(yīng)盡快行ASCT；符合臨床試驗(yàn)條件者，進(jìn)入臨床試驗(yàn)。可選方案：來那度胺/地塞米松（Rd）來那度胺/硼替佐米/地塞米松（RVD）來那度胺/潑尼松/馬法蘭（MPR）來那度胺/環(huán)磷酰胺/地塞米松（RCD）來那度胺/阿霉素/地塞米松（RAD）地塞米松/環(huán)磷酰胺/依托泊苷/順鉑硼替佐米（DCEPB）地塞米松/沙利度胺/順鉑/阿霉素/環(huán)磷酰胺/依托泊苷硼替佐米（DT-PACEV）大劑量環(huán)磷酰胺（HD-CTX）低劑量環(huán)磷酰胺/醋酸潑尼松（CP）34我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（6）原發(fā)耐藥MM的治療34我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（7）MM復(fù)發(fā)患者的治療化療后復(fù)發(fā)緩解后半年內(nèi)復(fù)發(fā)：

24、換用未用過的新方案緩解后半年以上復(fù)發(fā)：可試用原誘導(dǎo)緩解方案或換用新方案干細(xì)胞移植（自體、異基因）硼替佐米、來那度胺、沙利度胺是關(guān)鍵藥物，常與在功能上具有相加或協(xié)調(diào)作用的藥物（如蒽環(huán)類、烷化劑、激素）聯(lián)合使用再誘導(dǎo)的療程數(shù)為6-9個(gè)，盡管某些患者在1-2個(gè)療程時(shí)就已獲得較深程度的緩解移植后復(fù)發(fā)如有凍存的干細(xì)胞，且首次ASCT后緩解時(shí)間超過2年，可行第2次ASCT使用以前未使用的、含新藥的方案年輕患者有同胞相合供者時(shí)可考慮行異基因造血干細(xì)胞移植35我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（7）MM復(fù)發(fā)患者的治療移植后復(fù)發(fā)35我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治2013年診治指南關(guān)于復(fù)發(fā)的定義臨床復(fù)發(fā)至少符合以下一項(xiàng)：（1）出現(xiàn)新

25、的骨病變或者軟組織漿細(xì)胞瘤；（2）明確的骨病變或軟組織漿細(xì)胞瘤增大。取所有可測(cè)量病灶中增大最明顯者，明確增大定義為病灶兩垂徑乘積較前增大50%以上并至少增大1cm2；（3）高鈣血癥（2.65mmol/L或11.5mg/dl）；（4）Hb下降20g/L；（5）血肌酐上升177umol/L（2mg/dl）。36我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南2013年診治指南關(guān)于復(fù)發(fā)的定義36我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南CR后復(fù)發(fā)至少符合以下一項(xiàng)：（1）免疫固定電泳或常規(guī)電泳檢查血或尿M蛋白再次出現(xiàn)；（2）骨髓漿細(xì)胞比例0.05；（3）出現(xiàn)PD的任何其他指征（如新出現(xiàn)的漿細(xì)胞瘤、溶骨性病變或高鈣血癥）。37我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南CR后復(fù)發(fā)37我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南支持治療骨病的治療雙磷酸鹽：適用于所有活動(dòng)性MM，包括氯屈瞵酸、帕米磷酸二鈉和唑來膦酸。靜脈使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握輸注時(shí)間，使用前后注意監(jiān)測(cè)腎功能。使用時(shí)間目前沒有定論，一般不少于2年。手術(shù)治療：長(zhǎng)骨病理性骨折、脊柱骨折壓迫脊髓或脊柱不穩(wěn)者。低劑量放療：不能控制的疼痛、即將發(fā)生病理性骨折或即將發(fā)生脊髓壓迫。