擴張性心肌病麻醉處理課件

1、一例擴張性心肌病患者的麻醉 病例與思考1一例擴張性心肌病患者的麻醉 目錄病例回顧術(shù)前風險評估麻醉方案及術(shù)中管理思考與總結(jié)2目錄病例回顧術(shù)前風險評估麻醉方案及術(shù)中管理思考與總結(jié)2病例回顧33一般情況女性，24歲，體重，45Kg主訴閉經(jīng)1年余，腹部膨隆4月現(xiàn)病史盆腔巨大囊包塊既往史近3年重癥腹瀉 (20次/日)，體重最低減至25kg,現(xiàn)增至45kg。1月前預(yù)行手術(shù)治療于外院診斷為擴張性心肌病（藥物治療）病例回顧4一般情況女性，24歲，體重，45Kg主訴閉經(jīng)1年余，腹部膨隆病例回顧 術(shù)前檢查心ECG示：心率65次/分、電軸左偏、左前分支傳導阻滯、T波改變、心臟順鐘向轉(zhuǎn)位。心臟超聲：EF30%,左心、

2、右房增大（左房48，左室60，右房45，右室28），左室收縮功能減低，二尖瓣返流（少-中量），三尖瓣返流（中-大量），主、肺動脈瓣返流（少量），心包腔積液（舒張期左室后壁外0.6cm液性暗區(qū)） 肺胸片：心影增大，雙肺紋理增多、雙側(cè)胸腔積液、心包積液動脈血氣（鼻導管吸氧）：PH7.41，PaO2 123mmHg, PacO2 34mmHg 婦科婦科超聲：盆腔囊性包塊5.3*10.6cm,其周可見深度3.3cm液性暗區(qū)實驗室檢查血常規(guī)：未見異常生化： TP48.9g/L,ALB26.9g/L,電解質(zhì)及肝腎功能正常 5病例回顧 術(shù)前檢查心ECG示：心率65次/分病例回顧 術(shù)前診斷及擬實施手術(shù)術(shù)前診斷

3、盆腔占位性病變擴張性心肌病低蛋白血癥胸腔積液腹腔積液心包積液擬行剖腹探查盆腔包塊切除術(shù)6病例回顧 術(shù)前診斷及擬實施手術(shù)術(shù)前診斷盆腔占位性病變術(shù)前風險評估77術(shù)前風險評估 多學科會診1、診斷為擴張性心肌病，繼續(xù)目前藥物治療（倍他樂克、地高辛）2、向患者家屬充分交代風險3、術(shù)中注意避免循環(huán)劇烈波動4、術(shù)后繼續(xù)心功能支持治療心內(nèi)科1、患者腹部膨隆，夜間不能平臥，多處尋醫(yī)無果，急需手術(shù)治療2、考慮來源卵巢的惡性腫瘤。婦產(chǎn)科1、患者病情危重，麻醉手術(shù)風險大2、術(shù)中維持心肌氧耗、氧供的平衡，維持血流動力學穩(wěn)定3、術(shù)后ICU監(jiān)測麻醉科8術(shù)前風險評估 多學科術(shù)前風險評估 此時我們想到的問題1、患者能否耐受手術(shù)

4、？2、手術(shù)中可能發(fā)生的情況有哪些？3、如何制定麻醉方案？4、該患者麻醉中應(yīng)該注意的問題？9術(shù)前風險評估 麻醉方案及術(shù)中管理1010麻醉方案及術(shù)中管理 麻醉方法與術(shù)前訪視麻醉方法靜吸復(fù)合全身麻醉術(shù)前訪視查體：T36.5C，P62bpm，R20bpm，BP119/89mmHg,身高155cm,體重45Kg。心界大，聽診雙肺呼吸音清楚,左下肺可聞及濕羅音，右下肺呼吸音弱，插管條件可。ASA分級為級，心功能為級。術(shù)中監(jiān)測常規(guī)麻醉監(jiān)測：ECG、HR、NIBP、SPO2、ETCO2、RR、體溫橈動脈穿刺監(jiān)測ABP，血氣分析頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測CVP尿量，負荷，計算出入液體量11麻醉方案及術(shù)中管理 麻麻醉方

5、案及術(shù)中管理 麻醉用藥麻醉用藥麻醉前用藥地塞米松10mg iv麻醉誘導咪唑安定：0.05mg/kg ,依托咪酯：0.2mg/kg,芬太尼3ug/kg ,維庫溴銨0.1 mg/kg （靜脈緩慢分次注入）麻醉維持麻醉藥持續(xù)泵入依托咪酯6-10 g kg -1 min -1 ，瑞芬太尼0.05-0.1ug/kg.min-1，吸入1-2%七氟醚,間斷追加芬太尼血管活性藥物中持續(xù)泵入多巴胺，速率為3-5ug.kg-1.min-1；米力農(nóng)，速率為0.5ug.kg-1.min-1術(shù)。12麻醉方案及術(shù)中管理 麻醉方案及術(shù)中管理 術(shù)中循環(huán)情況13麻醉方案及術(shù)中管理 麻醉方案及術(shù)中管理 術(shù)中液體平衡（2.5h）入

6、量（1200ml）林格液500ml+轉(zhuǎn)化糖注射液500ml5%人血白蛋白200ml出量（1000ml）尿量900ml（速尿20mg）失血量100ml14麻醉方案及術(shù)中管理 麻醉方案及術(shù)中管理 患者轉(zhuǎn)歸術(shù)后清醒拔管ICU監(jiān)測2天普通病房15麻醉方案及術(shù)中管理 思考與總結(jié)1616思考與總結(jié)1、依托咪酯乳狀注射液用于麻醉誘導和維持有哪些優(yōu)勢？2、擴張性心肌病患者的麻醉注意問題。17思考與總結(jié)1、依托咪酯乳狀注射液用于麻醉誘導和維持有哪些優(yōu)思考與總結(jié) 心功能不全患者首選依托咪酯依托咪酯循環(huán)呼吸影響最小的靜脈麻醉藥多臟器保護對心肌收縮力、壓力感受器、外周血管均無影響（與丙泊酚不同）血流動力學更加穩(wěn)定安全

7、劑量范圍（LD 50 /ED 50 ）最寬30s 起效，10min 蘇醒，更易于掌控18思考與總結(jié) 思考與總結(jié) 擴張性心肌病擴張性心肌病(DCM)是以左心室(多數(shù))或右心室有明顯擴大，伴心室收縮功能減退，以心臟擴大、心力衰竭、心率失常、栓塞為基本特征，病死率較高。通常其癥狀出現(xiàn)后5 年的存活率在40%左右。心肌細胞變性、間質(zhì)纖維化，心腔擴張，二尖瓣及三尖瓣相對關(guān)閉不全，順應(yīng)性降低。心臟收縮功能極差，行手術(shù)治療的麻醉風險極大。19思考與總結(jié) 思考與總結(jié) 麻醉要點平穩(wěn)麻醉術(shù)前準備監(jiān)測手段血管活性藥物液體出入量20思考與總結(jié) 思考與總結(jié) 麻醉要點術(shù)前準備患者的準備改善心臟功能心理治療麻醉的準備機器設(shè)

8、備藥品準備術(shù)前充分細致的準備，是平穩(wěn)麻醉的先決條件。21思考與總結(jié) 思考與總結(jié) 麻醉要點平穩(wěn)麻醉術(shù)前準備監(jiān)測手段血管活性藥物液體出入量22思考與總結(jié) 思考與總結(jié) 麻醉要點 入室后先采取嚴密及時反映循環(huán)情況的監(jiān)測手段 ABP,CVP vigileo，picco 23思考與總結(jié) 思考與總結(jié) 麻醉要點平穩(wěn)麻醉術(shù)前準備監(jiān)測手段血管活性藥物液體出入量24思考與總結(jié) 思考與總結(jié) 麻醉要點多巴胺能興奮受體，增強心肌收縮力。米力農(nóng)為磷酸二酯酶抑制劑,能夠使細胞內(nèi)cAMP降解受阻, cAMP水平增高,進而使心肌細胞膜上蛋白激酶活性升高, Ca2 +通道膜蛋白磷酸化及被激活,產(chǎn)生正性肌力作用。術(shù)中我們持續(xù)泵入多巴胺（3-5ug.kg-1.min-1）和米力農(nóng)（0.5ug.kg-1.min-1），使得患者心功能明顯改善，同時保證了血流動力學的相對穩(wěn)定25思考與總結(jié) 思考與總結(jié) 麻醉要點平穩(wěn)麻醉術(shù)前準備監(jiān)測手段血管活性藥物液體出入量26思考與總結(jié) 思考與總結(jié) 麻醉要點 術(shù)中精心調(diào)整液體出入量，使液體呈現(xiàn)平衡狀態(tài)，維持心肌收縮力和心臟前負荷，降低后