抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷課件

1、新時代下腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷1方 勇浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院腫瘤內(nèi)科1抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷新時代下腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷1方 勇1抗腫瘤藥物多年來全球科研工作者致力于尋找更為有效的藥物或方案以提高腫瘤療效客觀評價腫瘤治療的療效顯得尤為重要在抗腫瘤新藥的臨床試驗中更是如此實體瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展需要治療后的評價標(biāo)準(zhǔn)2抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷多年來全球科研工作者致力于尋找更為有效的藥物或方案以提高腫瘤19801981-WHO criteria1990200020101994-RECICL2000-EASL criteria2004-RECICLrevised 2008-A

2、ASLD/JNCI criteria 2009-modified RECIST 2009-RECIST(revised)2000-RECIST2007-Choi critera (GIST)2009-RECIST 1.1實體瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)的演變實體瘤指南肝癌指南3抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷19801981-WHO criteria199020002 2000年美國NCI等正式發(fā)表RECIST標(biāo)準(zhǔn)：采用單徑測量代替雙徑測量保留WHO標(biāo)準(zhǔn)中的CR、PR、SD、PD概念相比WHO標(biāo)準(zhǔn)，更精確、簡便、重復(fù)性好，同時增加了治療機(jī)會，進(jìn)行全面 評估，并引進(jìn)了影像學(xué)新概念RECIST 標(biāo)準(zhǔn)以腫瘤大小的變化

3、作為判斷療效的標(biāo)準(zhǔn)特點療效不足測量腫瘤最大長徑CR: 所有目標(biāo)病灶消失PR :基線病灶長徑總和縮 小30%SD: 縮小未達(dá)PR或增加未 到PDPD: 病灶長徑總和增加 20%或出現(xiàn)新病灶1. 當(dāng)腫瘤形態(tài)不規(guī)則或瘤體在治療后發(fā)生不均勻性退縮時,是否還適用未知2. PET-CT評價淋巴瘤等腫瘤療效評價時RECIST未涉及3. 以穩(wěn)定腫瘤細(xì)胞為主要目的的分子靶向藥物，RECIST并不完全適用4抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷 2000年美國NCI等正式發(fā)表RECIST標(biāo)準(zhǔn)：REC外科治療放療免疫治療化療目前的腫瘤治療方案抗血管生成藥物治療TKI 靶向治療介入栓塞治療射頻消融治療5抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的

4、變遷外科治療放療免疫治療化療目前的腫瘤治療方案抗血管生成藥物治療然而，新的治療帶來新的評價需求抗血管生成藥物治療、TKI等小分子靶向藥物的臨床應(yīng)用提出了新的評價需求經(jīng)血管介入栓塞治療、放射治療、消融治療等局部治療療效評估的困惑需要新的評價標(biāo)準(zhǔn)：更準(zhǔn)確、全面、客觀6抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷然而，新的治療帶來新的評價需求抗血管生成藥物治療、TKI等小主要內(nèi)容抗血管生成藥物與抗細(xì)胞增殖藥物不同的作用機(jī)制和療效評估免疫治療及療效評估分子靶向藥物治療及療效評估介入栓塞治療及射頻消融治療療效評估主要內(nèi)容抗血管生成藥物與抗細(xì)胞增殖藥物不同的作用機(jī)制和療效評持續(xù)血管生成是腫瘤發(fā)生的前提，浸潤及轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵H

5、anahan D, et al. Cell,2011;144(5):646-7; Folkman. In: DeVita, Hellman, Rosenberg, eds. Cancer: Principles & Practice of Oncology持續(xù)的VEGF高表達(dá)導(dǎo)致新生血管生成，貫穿腫瘤生長始終VEGFVEGFbFGFTGFb-1VEGFbFGFTGFb-1PIGFVEGFbFGFTGFb-1PIGFPD-ECGFVEGFbFGFTGFb-1PIGFPD-ECGFPleiotrophin持續(xù)血管生成是腫瘤發(fā)生的前提，浸潤及轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵Hanahan抗血管生成治療作用于腫瘤微環(huán)境，與

6、抗細(xì)胞增殖藥物有不同的機(jī)制受體酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)(瑞格非尼, 舒尼替尼, 索拉非尼, 帕唑帕尼， 凡德他尼, 阿帕替尼法米替尼)抗VEGFR MAbs (雷莫蘆單抗)信號傳導(dǎo)RRKKVEGF抗VEGF MAbs (貝伐珠單抗)可溶性受體(VEGF Trap, 阿柏西普) VEGFRVEGFModified from Tabernero, J et al. Ann Oncol 2005；Jain RK. J Clin Oncol 2013; 31:2205-2218; Ciardiello F. and Tortora G. NEJM 2008;358:1160-74EGFRRASRA

7、FMEKMAPKAktPI3K細(xì)胞增殖細(xì)胞存活增長因子抗血管生成治療作用于腫瘤微環(huán)境，與抗細(xì)胞增殖藥物有不同的機(jī)制療效表現(xiàn)：作用于腫瘤微環(huán)境 vs 直接作用于腫瘤細(xì)胞抗細(xì)胞增殖腫瘤直徑縮小抗血管生成除了直徑變化，還有密度減低Faivre S, et al. Nature Review Drug Discovery 2007;6:734-745.10抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷抗細(xì)胞增殖抗血管生成Faivre S, et al. Nat現(xiàn)有RECIST評價標(biāo)準(zhǔn)：僅評價腫瘤直徑，缺乏腫瘤密度的評價療效 RECIST評價指標(biāo)腫瘤最大徑用常規(guī)方法測量20mm；螺旋CT測量10mmCR所有靶病變完全消失

8、PR靶病變最大徑之和縮小30%SD變化處于部分緩解和進(jìn)展之間PD靶病變最大徑之和增大20%或出現(xiàn)新病灶RECIST 1.0標(biāo)準(zhǔn)RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)測量病灶的數(shù)目每個器官最多5個，總數(shù)不超過10個每個器官最多2個靶病灶，總數(shù)不超過5個淋巴結(jié)未指定靶病灶短徑15mm，良性病灶10mm病灶緩解定義CR 淋巴未指定PD 長徑的總和增大20%；出現(xiàn)新病灶CR 淋巴結(jié)短徑必須10mmPD 長徑的總和增大20%；出現(xiàn)新病灶；絕對值增加5mm非靶病灶緩解定義明顯的進(jìn)展=PD明顯的進(jìn)展代表總體疾病狀態(tài)，并不指單一病灶影像學(xué)評估：RECIST Response Evaluation Criteria In S

9、olid Tumors 腫瘤退縮表現(xiàn)：數(shù)目減少、大小變小現(xiàn)有RECIST評價標(biāo)準(zhǔn)：僅評價腫瘤直徑，缺乏腫瘤密度的評價JCO對AVF2107的亞組分析顯示：即便是SD或PD患者，貝伐珠單抗仍可獲得生存獲益Grothey A, et al. J Clin Oncol, 2008;26(2):183-189.客觀緩解（OR）無法預(yù)測患者對于貝伐珠單抗顯著的生存獲益無應(yīng)答者(nonresponders )：SD或PD或無法評估的患者HR=0.63P=0.0001HR=0.76P=0.0188JCO對AVF2107的亞組分析顯示：即便是SD或PD患者，瑞格非尼治療CRC出現(xiàn)空洞患者的預(yù)后45301509

10、.1200.038.7P0.01安慰劑(n=33)瑞戈非尼(n=75)伴有空洞性肺轉(zhuǎn)移的患者(%)第8周基線基線時與第8周肺轉(zhuǎn)移灶發(fā)生空洞的情況(根據(jù)治療組：瑞戈非尼vs安慰劑)瑞戈非尼治療組可評估患者(n=73)第8周的影像學(xué)療效(根據(jù)空洞的發(fā)生/增加)806040020P=0.01529.660.9第8周伴有PD的患者(%)治療后有空洞的患者治療后無空洞的患者基線時(A)與第8周(B)CT結(jié)果比較:接受瑞戈非尼治療的2例患者在第8周出現(xiàn)空洞性肺轉(zhuǎn)移(紅色箭頭代表伴有空洞發(fā)生/增加)2015 ESMO瑞格非尼治療CRC出現(xiàn)空洞患者的預(yù)后45301509.120CT形態(tài)學(xué)：結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的評價

11、標(biāo)準(zhǔn)探索貝伐珠單抗聯(lián)合化療特異的影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)：Chun YS, et al. JAMA 2009;302(21):2338-2344.形態(tài)學(xué)分級轉(zhuǎn)移灶整體密度 邊界邊緣強(qiáng)化3密度不均厚，邊界不清可有2混合密度可變?nèi)绻跏即嬖冢糠窒?均質(zhì)，低密度薄，邊界清晰如果初始存在，完全消失CT形態(tài)學(xué)分級療效變化最佳緩解組3或組2 組1部分緩解組3 組2無緩解組別無變化或增加CT形態(tài)學(xué)療效評價初始隊列（手術(shù)組）n=50，來自M. D. Anderson癌癥中心結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(CLM)均接受一線化療+Bev后行肝切除中位隨訪時間18個月(range 3-42個月)驗證隊列（不可切除組）n=82，來自M.

12、 D. Anderson癌癥中心無法切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(CLM)均接受化療+Bev治療中位隨訪時間25個月(range 6-57個月) 分別使用CT形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和RECIST評估緩解，并分析其同病理緩解和患者生存的相關(guān)性CT形態(tài)學(xué)：結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的評價標(biāo)準(zhǔn)探索貝伐珠單抗聯(lián)合化療特貝伐珠單抗mCRC治療不同療效評價標(biāo)準(zhǔn)患者實例Chun YS, et al. JAMA 2009;302(21):2338-2344.很多腫瘤治療后退縮呈現(xiàn)囊性病變而影像學(xué)病灶的消失卻相對較少 RECIST評價SD，CT形態(tài)學(xué)為部分有效的患者實例RECIST評價SD，CT形態(tài)學(xué)為顯著有效的患者實例貝伐珠單抗mCRC治療

13、不同療效評價標(biāo)準(zhǔn)患者實例Chun YSCT形態(tài)學(xué)分級和RECIST標(biāo)準(zhǔn)與均與殘余腫瘤細(xì)胞比例相關(guān)性比較抗血管治療mCRC評價標(biāo)準(zhǔn)的探索Chun YS, et al. JAMA 2009;302(21):2338-2344.對病理完全緩解或大部分緩解，CT形態(tài)學(xué)顯著有效和RECIST部分緩解（PR）的預(yù)測敏感性相似：22/29 vs 23/29，p=0.75對病理少量緩解，CT形態(tài)學(xué)部分有效或無效比RECIST疾病穩(wěn)定或進(jìn)展（SD or PD）有更好的預(yù)測特異性：17/21 vs 10/21，p=0.0216抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷CT形態(tài)學(xué)分級和RECIST標(biāo)準(zhǔn)與均與殘余腫瘤細(xì)胞比例相關(guān)性

14、CT形態(tài)學(xué)分級同OS顯著相關(guān)，而RECIST標(biāo)準(zhǔn)與OS無顯著相關(guān)性抗血管治療mCRC評價標(biāo)準(zhǔn)的探索Chun YS, et al. JAMA 2009;302(21):2338-2344.手術(shù)切除患者有不可切腫瘤灶患者17抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷CT形態(tài)學(xué)分級同OS顯著相關(guān)，而RECIST標(biāo)準(zhǔn)與OS無顯著其他評估方法仍需進(jìn)一步探索CTP (CT灌注成像)對抗腫瘤血管靶向藥物(如貝伐珠單抗)尤為重要關(guān)注血流速度及血流量變化基線顯示肝轉(zhuǎn)移和靶病灶(紫色環(huán))使用干擾素18周后轉(zhuǎn)移灶血流速度無明顯變化加用貝伐珠單抗2天后，血流較基線顯著減少，并維持到18周血容量也明顯減少Ng CS, et al.

15、AJR Am J Roentgenol. 2011 Mar;196(3):569-76；Mehta S, et al. J Natl Cancer Inst Monogr. 2011;2011(43):71-4.DCE-MRI (動態(tài)增強(qiáng)磁共振)多項研究發(fā)現(xiàn)DCE-MRI參數(shù)的改變與索拉非尼、貝伐珠單抗、曲妥珠單抗等的療效顯著相關(guān)2.貝伐后病灶中心出現(xiàn)大塊壞死3.貝伐后腫瘤血流灌注幾乎沒有任何變化貝伐珠單抗治療前后的血管療效其他評估方法仍需進(jìn)一步探索CTP (CT灌注成像)基線顯示肝主要內(nèi)容抗血管生成藥物與抗細(xì)胞增殖藥物不同的作用機(jī)制和療效評估免疫治療及療效評估分子靶向藥物治療及療效評估介入栓

16、塞治療及射頻消融治療療效評估主要內(nèi)容抗血管生成藥物與抗細(xì)胞增殖藥物不同的作用機(jī)制和療效評irRC產(chǎn)生的背景：免疫治療抗腫瘤效果的出現(xiàn)比細(xì)胞毒藥物需要更長的時間；免疫治療的療效可能出現(xiàn)于傳統(tǒng)意義的PD之后；已發(fā)生PD的患者在治療過程中輕易終止免疫治療并不恰當(dāng)；治療中允許臨床意義不明顯的PD（比如其余病灶有療效的同時出現(xiàn)小的新發(fā)病灶）；長期SD的患者可以預(yù)示獲得客觀緩解20抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷irRC產(chǎn)生的背景：免疫治療抗腫瘤效果的出現(xiàn)比細(xì)胞毒藥物需要Ipilimumab 臨床效應(yīng)免疫細(xì)胞的激活起始較早可測定的臨床效應(yīng)出現(xiàn)于不同的時間節(jié)點SDPRCRPDBaseline*腫瘤體積可能包括免

17、疫細(xì)胞的滲入及腫瘤細(xì)胞25%50%100%SDPRCRIpi暴露于IpilimumabT細(xì)胞活化T細(xì)胞反應(yīng) 超過12周者未被標(biāo)明腫瘤總體積*IpiIpiIpiIpiIpiIpiAdapted from Hodi FS, et al. J Clin Oncol. 2008;26(19S):300821抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷Ipilimumab 臨床效應(yīng)免疫細(xì)胞的激活起始較早可測定Ipilimumab治療晚期惡黑的4種反應(yīng)形式Clin Cancer Res 2009;15(23) December 1, 2009 22抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷Ipilimumab治療晚期惡黑的4種反應(yīng)形式

18、Clin CaNivolumab免疫相關(guān)療效評價標(biāo)準(zhǔn)的更新Wolchok JD, et al. Clin Cancer Res 2009;15(23):741220.在Ipilimumab的CA184-008和CA184-022臨床試驗中，發(fā)現(xiàn)9.7%(22/227)被WHO標(biāo)準(zhǔn)評估為PD的患者，根據(jù)irRC標(biāo)準(zhǔn)可評估為ir-PR或ir-SD在mRCC中，Nivolumab治療后經(jīng)RECIST定義為PD的患者，仍可從Nivolumab繼續(xù)治療中獲益，腫瘤負(fù)荷減小評價WHOImmune-related Response Criteria (irRC)新可測量病灶(5 5 mm)PD算入腫瘤負(fù)荷新

19、不可測量病灶(5 5 mm)PD非PD，但不能納入irCRCR連續(xù)兩次觀察（間隔4周）所有病灶消失連續(xù)兩次觀察（間隔4周）所有病灶消失PR連續(xù)兩次觀察（間隔4周）所有病灶直徑減少50%連續(xù)兩次觀察（間隔4周）腫瘤負(fù)荷減少50% SD病灶直徑較基線下降不足50% ，或增大不足25% 腫瘤負(fù)荷較基線下降不足50%，或增大不足25% PD病灶直徑較基線增加至少25%，和( 或) 出現(xiàn)新發(fā)病灶連續(xù)兩次觀察（間隔4周）腫瘤負(fù)荷較基線增加至少25%Nivolumab免疫相關(guān)療效評價標(biāo)準(zhǔn)的更新Wolchok Immune-related response criteria identify survivor

20、s among 227 patients enrolled in phase II studies of ipilimumab 10 mg/kg monotherapy that would have had progressive disease according to modified World Health Organisation criteria.Clin Cancer Res 2009;15(23) December 1, 2009 24抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷Immune-related response criter假性進(jìn)展：Journal of Clinical On

21、cology 2015;18(33） June 20, 2015 25抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷假性進(jìn)展：Journal of Clinical Oncol假性進(jìn)展：26抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷假性進(jìn)展：26抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷怎么判斷是否假性進(jìn)展：在患者使用PD-1類抗體出現(xiàn)腫瘤增大的時候（2-3個月之后影像檢查），考慮利用其他指標(biāo)判斷假性進(jìn)展，比如患者的疼痛感、食欲、疲勞感、體重和患者自身的感覺等。假性進(jìn)展發(fā)生的概率并不高，一般認(rèn)為小于10%。27抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷怎么判斷是否假性進(jìn)展：在患者使用PD-1類抗體出現(xiàn)腫瘤增大的主要內(nèi)容抗血管生成藥物與抗細(xì)胞增殖藥物不同

22、的作用機(jī)制和療效評估免疫治療及療效評估分子靶向藥物治療及療效評估介入栓塞治療及射頻消融治療療效評估主要內(nèi)容抗血管生成藥物與抗細(xì)胞增殖藥物不同的作用機(jī)制和療效評靶向治療與傳統(tǒng)治療的區(qū)別 傳統(tǒng)治療靶向治療作用機(jī)制針對快速增殖的細(xì)胞發(fā)揮細(xì)胞毒作用靶向作用于引起腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵分子療效相關(guān)因素傳統(tǒng)化療在一定范圍內(nèi)的藥效與劑量成正比關(guān)系靶向治療是與靶分子表達(dá)、生物學(xué)特征有關(guān)療效評價標(biāo)準(zhǔn)RECIST標(biāo)準(zhǔn)總生存、疾病控制率等療效特點客觀有效率較高（CR+PR）疾病控制率較高（CR+PR+SD）不良反應(yīng)骨髓抑制明顯，毒副反應(yīng)大，患者耐受差相對輕微，患者耐受良好29抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷靶向治療與傳統(tǒng)治療的

23、區(qū)別 傳統(tǒng)治療靶向治療作用機(jī)制針對快速增mRECIST標(biāo)準(zhǔn)在肝癌中的應(yīng)用Lencioni R, Llovet JM. Seminars in Liver Disease 2010; 30(1):52-60.評價RECISTmRECIST (AASLD-JNCI指南)CR所有靶病灶消失所有靶病灶的任何腫瘤內(nèi)動脈增強(qiáng)消失PR以基線靶病灶直徑總和為參考，靶病灶直徑總和至少減少30%以基線靶病灶直徑總和為參考，靶病灶變量(動脈期增強(qiáng))直徑總和至少減少30%SD任何既不符合PR也不符合PD的情況任何既不符合PR也不符合PD的情況PD治療開始時以基線靶病灶直徑總和為參考，靶病灶直徑至少增加20%治療開始時

24、以基線靶病灶直徑總和為參考，靶病灶變量(動脈期增強(qiáng))直徑總和至少增加30%AASLD=美國肝病研究協(xié)會；JNCI=國立癌癥研究所雜志傳統(tǒng)RECIST標(biāo)準(zhǔn)肝癌mRECIST標(biāo)準(zhǔn)患者不同評價標(biāo)準(zhǔn)療效評價實例mRECIST標(biāo)準(zhǔn)在肝癌中的應(yīng)用Lencioni R, Ll傳統(tǒng)療效標(biāo)準(zhǔn)的局限性不能反映靶向藥物導(dǎo)致的腫瘤壞死基線2月隨訪4月隨訪體積(cm3)295341285壞死2.1%53.1%51.0%Abou-Alfa GK, et al. J Clin Oncol.2006;24:4293-300.索拉非尼治療索拉非尼治療后2個月索拉非尼治療后4個月索拉非尼治療晚期肝細(xì)胞癌31抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)

25、的變遷傳統(tǒng)療效標(biāo)準(zhǔn)的局限性不能反映靶向藥物導(dǎo)致的腫瘤壞死基線2月48.2%21.4%30.4%采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評價靶向藥物療效：更能準(zhǔn)確評估ORR比較RECIST 、mRECIST在索拉非尼治療晚期HCC療效評估中的作用2012 Gastrointestinal Cancers Symposium.*客觀有效率（ORR）=CR+PR32抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷48.2%21.4%30.4%采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評價靶向靶向藥物治療：mRECIST療效評估與患者生存預(yù)后以mREICST標(biāo)準(zhǔn)評估為 ORR的患者預(yù)后明顯好于SD/PD病人中位OS為：18.2個月vs 7.7個月，N=53以

26、REICST標(biāo)準(zhǔn)評估為SD的42名患者 以mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評估為ORR 11名，SD 29名，PD 2名 中位OS分別為 17.1個月，9.7個月以及3.7個月Julien Edeline,et al. Cancer 2012;118:147-56.OS（mREICST標(biāo)準(zhǔn)）OS（mREICST標(biāo)準(zhǔn)）33抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷靶向藥物治療：mRECIST療效評估與患者生存預(yù)后以mRE現(xiàn)有評價藥物療效的技術(shù)手段與方法方法優(yōu)勢缺陷應(yīng)用微血管密度測定直觀、定量、檢查技術(shù)成熟受取材的影響；有創(chuàng)，無法長期隨訪目前臨床反映血管生成的“金標(biāo)準(zhǔn)”CT雙能量增強(qiáng)偽彩編碼形象，更加準(zhǔn)確反映病變內(nèi)部對比例分

27、布狀態(tài)；虛擬平掃技術(shù)減少放射線照射量評價參數(shù)少，只能通過CT值簡潔反映腫瘤血管生成主要用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺栓塞診斷，未廣泛應(yīng)用于腫瘤血管生成CT灌注和MR灌注技術(shù)成熟，通過各種參數(shù)反映腫瘤微循環(huán)血流動力學(xué)改變結(jié)果與建模方式密切向光，不同廠商和機(jī)器結(jié)果不能通用，只能自身比較；運(yùn)動影響較大，成像過程中需要進(jìn)行制動或呼吸門控臨床和動物實驗廣泛證實灌注參數(shù)和微血管密度的相關(guān)性，臨床應(yīng)用比較廣泛超聲檢查價格低廉，原理簡單，對機(jī)體無任何損害不能反映病變?nèi)?，空腔器官?yīng)用受限實體腫瘤(前列腺癌、肝癌和乳腺癌)中廣泛證實和應(yīng)用PET成像通過代謝狀態(tài)間接反映血管分布和生成價格昂貴，放射性物質(zhì)污染也被證實同微血管

28、密度相關(guān)，臨床常規(guī)應(yīng)用Chen B, et al. J Med Postgra 2011; 24(2):196-202.34抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷現(xiàn)有評價藥物療效的技術(shù)手段與方法方法優(yōu)勢缺陷應(yīng)用微血管密度測臨床其他瘤種現(xiàn)有RECIST以外的評價標(biāo)準(zhǔn)伊馬替尼治療藥物GIST腫瘤類型CHOI評估標(biāo)準(zhǔn)腎細(xì)胞癌MASS舒尼替尼索拉非尼肝癌mRECISTPD1/PDL1腎癌、黑色素瘤等irRC35抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷臨床其他瘤種現(xiàn)有RECIST以外的評價標(biāo)準(zhǔn)伊馬替尼治療藥物GCHOI標(biāo)準(zhǔn)：來源及療效評價方法2004年，Choi發(fā)現(xiàn)在GIST中以FDG-PET為標(biāo)準(zhǔn)，與腫瘤直徑相比，腫瘤密度

29、能更有效地評估伊馬替尼的療效Choi H, Charnsangavej C, et al. Am J Roentgenol 2004;183:1619-1628.伊馬替尼治療前：HU=87（CT值），F(xiàn)DG-PET高代謝伊馬替尼治療后：HU=29，F(xiàn)DG-PET無代謝療效 CHOI評價指標(biāo)CT評價Hu值(腫瘤密度)的變化 CR所有可測量病灶和不可測量病灶全部消失，無新病灶 PR腫瘤最長徑之和縮小10%，或腫瘤密度下降(Hu)15%，無新病灶 SD非CR/PR/PD ，腫瘤相關(guān)癥狀無加重 PD腫瘤最長徑之和增加10%，或腫瘤密度 (Hu)改變不符合PR標(biāo)準(zhǔn)；出現(xiàn)新病灶；瘤內(nèi)新生結(jié)節(jié)或原瘤內(nèi)新生結(jié)

30、節(jié)體積增加36抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷CHOI標(biāo)準(zhǔn)：來源及療效評價方法2004年，Choi發(fā)現(xiàn)在G伊馬替尼評價標(biāo)準(zhǔn)： OS CHOI vs. RECIST伊馬替尼治療GIST后，CHOI標(biāo)準(zhǔn)評價與OS有良好相關(guān)性，而RECIST標(biāo)準(zhǔn)則未體現(xiàn)這種相關(guān)性 CHOI標(biāo)準(zhǔn)RECIST標(biāo)準(zhǔn)Benjamin RS, et al. J Clin Oncol 2007;25(13):1760-1764； C. D. Blanke, etc. JCO February 1, 2008 vol. 26 no. 4 620-625 達(dá)到SD（疾病穩(wěn)定）與達(dá)到PR（部分緩解）的患者生存期基本相同，獲得SD與PR治

31、療反應(yīng)的患者的臨床獲益是相似伊馬替尼評價標(biāo)準(zhǔn)： OS CHOI vs. RECISTMASS標(biāo)準(zhǔn)：晚期腎癌中的抗血管生成療效評價MASS=Morphology, Attenuation, Size, Structure療效 MASS標(biāo)準(zhǔn)良好緩解未出現(xiàn)新病灶；并包括下列任一一項：1. 腫瘤大小縮小20%2. 一個或多個實質(zhì)性腫瘤病灶發(fā)生中心壞死或密度降低40%中等緩解不符合高度緩解或緩解不佳的標(biāo)準(zhǔn)緩解不良符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)：1. 腫瘤大小增大20%，且不伴有腫瘤中心壞死或密度降低2. 新發(fā)轉(zhuǎn)移灶，腫瘤中心變實a，或治療前密度較低無增強(qiáng)的病灶出現(xiàn)密度升高中心變實是指治療前腫瘤中心壞死，治療后腫瘤中心

32、完全或接近完全密度升高(增強(qiáng)CT)Smith AD, et al. AJR 2010;194:1470-1478.PFS：RECIST標(biāo)準(zhǔn)下，PR與SD患者無差異MASS標(biāo)準(zhǔn)：晚期腎癌中的抗血管生成療效評價MASS=Mor主要內(nèi)容抗血管生成藥物與抗細(xì)胞增殖藥物不同的作用機(jī)制和療效評估免疫治療及療效評估分子靶向藥物治療及療效評估介入栓塞治療及射頻消融治療療效評估主要內(nèi)容抗血管生成藥物與抗細(xì)胞增殖藥物不同的作用機(jī)制和療效評腫瘤的大小、數(shù)目的變化腫瘤內(nèi)栓塞劑的存積情況腫瘤內(nèi)壞死情況，是否有存活是否出現(xiàn)新病變：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、新病灶、胸腹水等介入治療后的療效評估內(nèi)容40抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷腫瘤的大小

33、、數(shù)目的變化介入治療后的療效評估內(nèi)容40抗腫瘤藥物是否有存活？治療？肝臟左右葉多處碘油致密沉積灶，形態(tài)、大小、數(shù)目同前大致相仿。介入治療后的療效評估內(nèi)容41抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷是否有存活？治療？肝臟左右葉多處碘油致密沉積灶，形態(tài)、大小、肝左葉II段腫瘤原發(fā)灶，后部可見致密碘油沉積，呈分葉狀結(jié)節(jié)，約1.8*2*2cm，較前有所縮小，好轉(zhuǎn)；其前部短徑約1.2cm碘油缺乏區(qū)，亦較前縮小。有存活嗎？需要治療嗎？介入治療后的療效評估內(nèi)容42抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷肝左葉II段腫瘤原發(fā)灶，后部可見致密碘油沉積，呈分葉狀有存活EASL標(biāo)準(zhǔn)以“存活腫瘤”作為評估標(biāo)準(zhǔn) EASL臨床指南推薦肝癌局部治

34、療后腫瘤緩解評價應(yīng)當(dāng)考慮到瘤體的滅活 EASL標(biāo)準(zhǔn)在有關(guān)肝癌介入治療的研究中被采納用于療效評價特點療效不足把存活腫瘤減少加以考慮，存活腫瘤為CT或MRI掃描時，動脈期顯示對比劑攝取的病灶CR: 所有肝臟病灶動脈期增強(qiáng)顯 影均消失PR :目標(biāo)病灶（動脈期增強(qiáng)顯影） 的直徑總和縮小50%SD: 縮小未達(dá)PR或增加未到PDPD:目標(biāo)病灶（動脈期增強(qiáng)顯影） 的直徑總和增加25%或出 現(xiàn)新病灶 需測量腫瘤強(qiáng)化區(qū)面積而顯 繁瑣不便43抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷EASL標(biāo)準(zhǔn) EASL臨床指南推薦肝癌局部治療后腫瘤緩解評價動脈期成像增強(qiáng)的病灶，可選擇作為mRECIST標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)病灶mRECIST標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)病

35、灶應(yīng)符合以下條件在RECIST標(biāo)準(zhǔn)下可測量分級可重復(fù)測量對比增強(qiáng)CT或MRI應(yīng)可顯示該病灶內(nèi)血管增強(qiáng)Lencioni R, et al. Semin Liver Dis.2010 ;30(1):52-60. mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)病灶的選擇44抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷動脈期成像增強(qiáng)的病灶，可選擇作為mRECIST標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)病Fig. 6 In this 40-year-old man with hepatocellular carcinoma, a CT image of the liver in the late arterial phase shows a hypervascular

36、 tumour in the hepatic dome (arrows in a) that is well delineated from the surrounding parenchyma, whereas the same lesion is barely discernible from the liver parenchyma in the portal-venous phase (arrows in b) due to early washout of contrast media動脈期增強(qiáng)顯影可明確區(qū)分存活腫瘤和壞死腫瘤，因此可正確評價治療前后的腫瘤變化。CT：動脈后期CT：門

37、-靜脈期van Persijn van Meerten EL,et al. Eur Radiol. 2010 ;20(6):1456-67. mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)采用動脈期增強(qiáng)顯影45抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷Fig. 6 In this 40-year-old man采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評估TACE療效，更能準(zhǔn)確評估ORRGillmore R, et al. J Hepatol.2011;55(6):1309-16. RECISTmRECIST比較RECIST 、mRECIST在TACE治療中晚期HCC療效評估中的作用（N=83）46抗腫瘤藥物療效評估標(biāo)準(zhǔn)的變遷采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評估TACE療效，Gillmore R射頻消融局部療效評估術(shù)后局部療效評估：推薦使用改良的實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）。一般在射頻消融后3個月評價。1 完全消融：CT提示出現(xiàn)下列表現(xiàn)任何一項，如靶腫瘤消失，無強(qiáng)化的空洞、實性結(jié)節(jié)、肺不張和纖維化等?；蛘逷ET-CT提示靶腫瘤無核素濃聚或SUV值正常。2 不完全消融：CT提示靶腫瘤空洞形成不完全，有部分實性或液性成分，且CT掃描有造影劑強(qiáng)化；靶腫瘤部分纖維化仍存有部分實性成分，且實性部分CT掃描有造影劑強(qiáng)化；靶腫瘤呈實性結(jié)節(jié)，大小無變化或增大，且伴CT掃描造影劑有強(qiáng)化征象。PET-CT提示靶腫瘤消融后仍有核素濃聚或SUV值仍高于正常。3 腫瘤