抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案培訓課件

1、抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案樹立正確的抗感染思路盡早確定致病原 規(guī)范留取標本 培養(yǎng)病原 測定藥敏 結合臨床評價 依據(jù)臨床特點判斷病原 參考經驗療法針對致病原制定較理想的抗菌方案科學的給藥方案 劑量 途徑 次數(shù) 療程 聯(lián)合用藥抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案2樹立正確的抗感染思路盡早確定致病原抗菌藥臨床應用思路和制定“理想”抗菌方案抗菌作用獨特在感染部位藥物濃度足夠高對患者安全抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案3“理想”抗菌方案抗菌作用獨特抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗1.抗菌藥最突出的特點獨特的抗菌特點 耐藥革蘭陽性菌 萬古霉素 替考

2、拉寧 利奈唑酮、 奎奴普汀/達福普汀 產ESBL革蘭陰性菌 碳青霉烯類、酶抑制劑復合劑、頭霉素 耐慶大革蘭陰性菌 異帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麥芽窄食單胞菌 替卡西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮舒 巴坦、氟喹諾酮類 泛耐藥菌（PDR） 多粘菌素抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案41.抗菌藥最突出的特點獨特的抗菌特點抗菌藥臨床應用思路和制定2008年中國CHINET細菌耐藥監(jiān)測主要地區(qū)12所教學醫(yī)院收集36216株KB法藥敏，CLSI 2008版判斷結果G 30.5%, G- 69.5%我院09年細菌耐藥監(jiān)測結果G 413株 G- 1452株 （22.14%） （ 77.86%）抗菌藥臨床應用思

3、路和制定科學的抗菌方案52008年中國CHINET細菌耐藥監(jiān)測主要地區(qū)12所教學醫(yī)院感染變化G- (69.5% ) 腸桿菌科耐藥產ESBLs增加 葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加 (綠膿、不動、產堿)G(30.5) 耐藥葡(MRSA MRSE)，PISP,腸球菌混合感染多真菌增加抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案6感染變化G- (69.5% ) 腸桿非發(fā)酵菌 不發(fā)酵葡萄糖的革蘭陰性桿菌銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、產堿桿菌、伯克霍爾德菌、黃桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌 頭孢哌酮/舒巴坦對大多數(shù)非發(fā)酵菌均具良好作用哌拉西林/三唑巴坦對除嗜麥芽窄食單胞菌以外的非發(fā)酵菌作用較強環(huán)丙沙星對銅綠假單胞菌、伯克霍爾德菌、

4、嗜麥芽窄食單胞菌作用良好SMZ-TMP對產堿桿菌、伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌具較強作用 抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案7非發(fā)酵菌 不發(fā)酵葡萄糖的革蘭陰性桿菌抗菌藥臨床應用思路和制定耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐萬古霉素腸球菌（VRE）超廣譜-內酰胺酶（ESBLs）高產頭孢菌素酶（AMPC酶）碳青霉烯類酶（金屬酶及-內酰胺酶）抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案8耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）抗菌藥臨床應用思路和制定科學的主要抗G+菌藥物比較 萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧 夫西地酸抗菌G+菌作用 強 相似 相似，對

5、對MRSA更強 凝固酶（-） 對其他稍差 葡稍差耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產生入CSF 可透過 可透過 少 少T1/2（h） 6 6 47 14毒性 耳腎 相似、紅 低、局部痛 低微 人綜合癥TDM 必要時 必要時 不需 不需給藥途徑 .IM. .PO.外用抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案9主要抗G+菌藥物比較 抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案利奈唑胺Linezolid噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑主要對MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性口服全吸收主要用于耐萬古的葡萄球菌，腸球菌感染抗菌藥臨床應用思路和制定科學的

6、抗菌方案10利奈唑胺Linezolid噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑抗菌產ESBLs菌大問題中國產ESBLs菌耐藥問題形式嚴峻2008 56.2% , 43.6%導致問題的原因是大量使用對-內酰胺酶不穩(wěn)定的頭孢類 抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案11產ESBLs菌大問題中國產ESBLs菌耐藥問題形式嚴峻導致問腸桿菌科產ESBLs比例2008大腸桿菌 56.2%肺桿 43.6%奇異變形 16.9%抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案12腸桿菌科產ESBLs比例2008大腸桿菌 E.coli/ELBLs抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案13E.coli/ELBLs抗菌藥臨床應用思路和制定

7、科學的抗菌方ESBLs(，)菌株耐藥率 大腸桿菌 肺桿 奇異變形 E+ E- E+ E- E+ E-噻肟 87.1 7.6 80.4 8.3 64.0 5.4他定 27.3 2.8 51.3 8.1 27.9 4.8吡肟 32.9 2.6 37.1 4.1 27.9 4.3哌拉 98.3 49.9 98.2 28.2 85.9 16.7 環(huán)丙 71.8 41.8 45.3 16.6 66.3 27.9SMZ-TMP 73.1 53.9 66.6 24.5 88.2 52.1抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案14ESBLs(，)菌株耐藥率 ESBLs(，)菌株耐藥率 大腸桿菌 肺桿 奇異變形

8、 E+ E- E+ E- E+ E-亞胺培南 0.3 0.2 1.5 0.9 1.2 1.7美羅培南 0.3 0.2 1.5 1.1 0 1.4厄他培南 0.7 0.5 2.0 2.3 0 4.6哌拉三唑 5.6 2.4 24.2 8.2 2.4 4.1哌酮/舒 6.2 1.1 14.3 4.5 1.2 2.4西丁 12.6 8.5 22.4 13.4 11.4 4.5阿米卡星 10.8 4.8 26.1 7.0 43.0 7.2抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案15ESBLs(，)菌株耐藥率 ESBLS感染的用藥* 碳青霉烯類* 酶抑制劑復合劑（含克拉維酸、他唑巴坦）* 頭霉素類* 三、

9、四代頭孢不確切抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案16ESBLS感染的用藥* 碳青霉烯類抗菌藥臨床應用思路和制碳青霉烯類臨床重大價值亞胺培南美羅培南腸桿菌科（12637株）非發(fā)酵菌（9644株）99.456.099.359.0汪復等, 2007中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測 中國感染化療雜志8（5）：325，2008抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案17碳青霉烯類臨床重大價值亞胺培南美羅培南腸桿菌科（12637株碳青霉素類主要適應證 產ESBLs多重耐藥菌嚴重感染 需氧菌與厭氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等 不明致病菌所致的免疫缺陷者嚴重感染、院內感染抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方

10、案18碳青霉素類主要適應證 產ESBLs多重耐藥菌嚴重感染抗菌藥臨碳青霉烯類 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 Meropenem 克倍寧 Imipenem 比阿培南 Panipene Biapenem G+ + + + 腸桿菌科 + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + + 對去氫肽酶 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 穩(wěn)定性 中樞毒性 + + +抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案19碳青霉烯類 亞厄他培南與亞胺培南的比較亞胺培南Imipenem 厄他培南 Ertapenem抗G、腸桿菌科抗非發(fā)酵G桿菌抗脆弱類桿菌T ，h對去氫肽酶中樞毒性 1不穩(wěn)定1.5% 4.34.6 穩(wěn)定 0.5%抗菌藥

11、臨床應用思路和制定科學的抗菌方案20厄他培南與亞胺培南的比較亞胺培南 厄他培南抗G、腸國內已有供應的新品種 上市年份 已批適應證 首創(chuàng)公司 特點 劑量多尼培南 日2005 復雜腹腔內感染 日本鹽也義 對綠膿和PRSP 0.251g qdDoripenem 美2005 復雜泌尿感染 優(yōu)于美羅,對腎 tid VAP 去氫肽酶穩(wěn)定,中 樞神經毒性低法羅培南 日1997 皮膚軟組織感染 日本山之內 口服給藥方便 150200mg Faropenem 呼吸系感染 tid 婦產科、口腔感染抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案21國內已有供應的新品種 上市年份 已批適應酶抑制劑復合劑對產酶耐藥菌獨特的抗菌

12、作用酶抑制劑滅活-內酰胺酶酶抑制劑頭孢或青頭孢或青到達青霉素結合蛋白頭孢或青可能被-內酰胺酶降解抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案22酶抑制劑復合劑對產酶耐藥菌獨特的抗菌作用酶抑制劑酶抑制劑頭酶抑制劑復合劑要求1.青或頭孢對酶不穩(wěn)定2.酶抑制劑與配對青或頭孢的藥代參數(shù)相近3.配對比例最適抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案23酶抑制劑復合劑要求1.青或頭孢對酶不穩(wěn)定抗菌藥臨床應用思路和 舒巴坦 他唑巴坦 克拉維酸抑酶作用 入CSF 國產 b 內酰胺酶抑制劑抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案24 舒巴坦 優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科 + + + + +綠膿、沙雷 +

13、+ + +不動桿菌 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食單胞菌 + +中樞感染 + +氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案25 優(yōu)力新 酶抑制劑復合劑適應證1.革蘭陰性桿菌產酶株、耐藥株包括部分產ESBLS菌株、非發(fā)酵菌所致各種感染，主要為嚴重感染、院內感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：G+與G，需氧菌與厭氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等藥的人群發(fā)生的革蘭陰性桿菌為主的耐藥感染，嚴重感染抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案26酶抑制劑復合劑適應證

14、1.革蘭陰性桿菌產酶株、耐藥株包括部分產頭霉素二代頭孢 + 抗厭氧菌 頭孢西丁 Cefoxitin 頭孢美唑 Cefmetazole 頭孢替坦 Cefotetan 頭孢拉宗 Cefbuperazone 頭孢咪諾 Cefminox抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案27頭霉素二代頭孢 + 抗厭氧菌抗菌藥臨床應用 頭孢西丁 頭孢美唑對需氧菌 + +對厭氧菌 + +對脆弱類桿菌 + + - +對酶 穩(wěn)定 穩(wěn)定肌注1g 22.5mg/l 90.1mg/l靜推1g 124.8mg/l 354.5mg/lCSF + +抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案28 頭非發(fā)酵菌是醫(yī)院感染重要病菌5702650

15、25152508948055515710193959725116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%19911992199319941995199619971998199920002008146116321215117113691661202830283273390510319革蘭陰性桿菌(株數(shù))非發(fā)酵菌(株數(shù))汪復，等.中國抗感染化療雜志. 抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案29非發(fā)酵菌是醫(yī)院感染重要病菌57026502515250894非發(fā)酵菌的耐藥率

16、綠膿不動產堿伯克霍爾德嗜麥芽黃桿菌哌拉/三唑替卡/克拉慶大阿米卡星環(huán)丙SMZTMP23.838.132.017.323.888.436.5 54.041.150.055.83.15.395.995.292.36.811.371.878.469.615.319.753.231.776.068.122.520.016.052.672.058.539.634.8抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案30非發(fā)酵菌的耐藥率綠膿不動產堿伯克霍爾德嗜麥芽黃桿菌哌拉/三唑非發(fā)酵菌的耐藥率綠膿不動產堿伯克霍爾德嗜麥芽黃桿菌亞胺培南吡肟他定哌酮氨芐/舒哌酮/舒20.915.419.428.1 12.8 9.642

17、.5 50.0 30.313.8 2.591.1 2.7 3.6 1.314.515.0 9.438.6 13.697.248.036.842.2 21.8 68.9 19.7 54.9 24.5 15.4抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案31非發(fā)酵菌的耐藥率綠膿不動產堿伯克霍爾德嗜麥芽黃桿菌亞胺培南2大環(huán)內酯類 具大環(huán)內酯環(huán)14元環(huán) 紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素15元環(huán) 阿奇霉素16元環(huán) 麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、螺旋霉素、 乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案32大環(huán)內酯類 具大環(huán)內酯環(huán)抗菌藥臨大環(huán)內酯類特點抗菌譜窄。 對G+作用強，對G-球菌

18、、厭氧菌具一定作用, 對非典型胞內病原體（支原體、衣原體、軍團菌等）具良好作用快效抑菌劑口服吸收,組織分布廣，胞內濃度高、難入CSF不良反應少，酯化物肝毒性較明顯抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案33大環(huán)內酯類特點抗菌譜窄。 對G+作用強，對G-球菌、厭氧菌具紅阿奇克拉羅紅抗革蘭陽性菌+抗革蘭陰性球菌+抗流感桿菌+抗厭氧菌+抗軍團菌+抗衣原體+抗肺炎支原體+抗溶脲脲原體+口服吸收少一般較好完全抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案34紅阿奇克拉羅紅抗革蘭陽性菌+ CAPCAP是社區(qū)獲得性感染最主要的感染，是導致死亡的重要感染性疾病美國每年有560萬人患CAP，170萬人因此而住院。CAP是

19、第六位死亡的原因(約占14%)許多因CAP死亡的病人，不知其真正致病菌,絕大部分的治療為經驗治療,早期及時正確選擇抗感染藥物是挽救病人生命的關鍵National Center for Health Statistics (NCHS) Vital Statistics System抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案35 CAPCAP是社區(qū)獲得性感染最主要的感染，是導致死亡的重要社區(qū)獲得性下呼吸道感染致病菌CALRTIs包括：急慢性氣管/支氣管炎、慢支急性發(fā)作、支氣管擴張繼發(fā)感染、慢阻肺急性發(fā)作、肺炎等其他致病菌包括: 卡他莫拉菌, A組鏈球菌, 奈瑟氏腦膜炎球菌, 不動桿菌抗菌藥臨床應用思路

20、和制定科學的抗菌方案36社區(qū)獲得性下呼吸道感染致病菌CALRTIs包括：急慢性氣管/ 中國CAP病原學我國2000年對呼吸道感染的病原菌監(jiān)測, 主要致病菌為：肺炎鏈球菌, 流感嗜血桿菌, 卡他莫拉菌中華醫(yī)學會呼吸病學分會在2004年05年流調:北京牽頭的主要致病菌為：肺炎鏈球菌(10.7%，其中PRSP為2.9%), 流感嗜血桿菌,支原體及衣原體單獨或混合感染比例超過11.7%上海牽頭的主要致病菌為：肺炎鏈球菌(31%，其中PRSP為9.1%), 流感嗜血桿菌,支原體及衣原體單獨或混合感染比例超過15.6%抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案37 中國CAP病原學我國2000年對呼吸 ATS

21、對病原學診斷的評價醫(yī)學中心診斷陽性率低（50左右），費用甚高（占全部費用的20） CAP病原體相對單純，196695年間122篇英文文獻Meta分析表明成人CAP中肺鏈占65%，流感桿菌12，非典型病原體12，病毒3。除病毒外，抗生素治療大多有效，治療失敗主要歸咎于宿主因素和治療不及時門診病人一般不需要病原學診斷檢查，重在臨床病情評估，只有住院的重癥CAP仍需要病原學檢查早期經驗治療是CAP治療的主要手段抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案38 ATS對病原學診斷的評價醫(yī)學中心診斷陽性率低（5 門診 CDCIDSACIDS/CTSATS大環(huán)類大環(huán)類原健康者：大環(huán)類原健康者：大環(huán)類多西環(huán)素多西

22、環(huán)素有合并癥：有合并癥：b-內酰胺類FQa. COPD抗生素/激素(-)b-內酰胺類大環(huán)/多西大環(huán)類FQ(單用)b. COPD抗生素/激素(+) (呼吸)喹喏酮類b-內酰胺類/酶抑制劑或II-CS大環(huán)類c.吸入阿莫西林/克拉維酸大環(huán)類CAP經驗治療推薦方案抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案39 門診CAP經驗治療推薦方案抗菌藥臨床應用思路和制定 住院 CDC IDSACIDS/CTSATS普通病房b-內酰胺類 b-內酰胺類 IIIV代頭孢大環(huán)類、 有合并癥：大環(huán)類、FQ 大環(huán)類、FQ 或FQ b-內酰胺類+大環(huán)類、 FQ 無合并癥： 阿奇IV或FQ ICU： b-內酰胺類 b-內酰胺類 b

23、-內酰胺類大環(huán)類 無綠膿危險大環(huán)類/FQ 大環(huán)類/FQ b-內酰胺類+大環(huán)類FQ單用 有綠膿危險 b-內酰胺類 FQ/AG+AZ/FQ經驗治療方案的比較抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案40 住院經驗治療方案的比較抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗中國最新社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 中華結核和呼吸雜志2006.10不同人群常見病原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等(1)青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯環(huán)素（強力霉素）；(3)大環(huán)內酯類；(4)第一代或第二代頭孢菌素；(5)呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老

24、年人或有基礎疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌(1)第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類；(2)-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類；(3)呼吸喹諾酮類抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案41中國最新社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 中華結核和呼吸雜中國最新社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中華結核和呼吸雜志2006年10月不同人群常見病原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇需入院治療、但不必收住ICU的患者 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金

25、黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等 (1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類；(3)靜脈注射-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案42中國最新社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中華結核和呼吸雜中國最新社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中華結核和呼吸雜志2006年10月不同人群常見病原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單孢菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺

26、軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；(3) 靜脈注射-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類；(4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類B組：有銅綠假單孢菌感染危險因素A組常見病原體銅綠假單孢菌 (1)具有抗假單孢菌活性的-內酰胺類抗生（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；(2)具有抗假單孢菌活性的-內酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；(3)

27、靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案43中國最新社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中華結核和呼吸雜CAP的抗菌治療對CAP門診病人的經驗性治療，大多數(shù)國家仍以青霉素為首選，但美國等則以紅霉素類為首選中國耐青霉素的肺炎球菌較低（5%15%），主張用青霉素類，但對疑為非典型病原體感染則主張用大環(huán)內酯類如果存在耐藥高危因素，推薦應用具有抗肺炎鏈球菌活性的氟喹諾酮類（如左氧沙星）或-內酰胺類加大環(huán)內酯類抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案44CAP的抗菌治療對CAP門診病人的經驗性治療，大多數(shù)國家仍以國內大環(huán)內酯類生產生產量大,三廢處理質量尚存在問題,影響療效

28、,影響出口(價)出口應注意對方的質量要求抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案45國內大環(huán)內酯類生產生產量大,三廢處理抗菌藥臨床應用思路和制定2010年藥典對抗生素組分的控制 不同的抗生素組分通常具不同的生物學活性及毒性作用,保證多組分抗生素組成比例的恒定是保證其臨床療效的基礎抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案462010年藥典對抗生素組分的控制 不同的對抗生素組分的控制麥白霉素 麥迪A1和吉他霉素A6為主組分 麥迪A1 不低于48% 吉他霉素A6不低于12% 麥迪和吉他A(A1,2,4,6,8)不低于 70%紅霉素 A不低于88%, B與C均不超5%抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案

29、47對抗生素組分的控制麥白霉素 麥迪A1和吉他霉素A6為主組四環(huán)素類藥名 抗菌 劑量 峰濃度 吸收率 T1/2 蛋白結合率 四環(huán)素 譜廣、耐 0.5 4-5 60-80 6-12 65 藥率高多西環(huán)素 強 0.2 3-4 95 16-18 80-95 米諾環(huán)素 最強 0.15 2.19 100 16-18 75甲烯土霉素 0.5 2 16 80抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案48四環(huán)素類藥名 抗菌 劑量 峰濃度 吸收率2.感染部位達有效濃度嚴重感染藥物難以達到部位的感染抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案492.感染部位達有效濃度嚴重感染抗菌藥臨床應用思路和制定科學的感染部位藥物濃度足

30、夠高骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)內酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案50感染部位藥物濃度足夠高骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙抗 抗菌藥在CSF中的濃度 腦膜無炎癥時 腦膜炎時 腦膜炎時 CSF中濃度難測 CSF濃度MIC CSF濃度MIC CSF濃度MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑 利

31、福平 呋新 兩性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 伏立康唑 培氟 阿米卡星 萬古 磷霉素抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案51 抗菌藥在CSF中的濃度 抗菌藥臨床應用25 選擇易到達感染部位的抗菌藥女，29歲，因“發(fā)熱伴頭痛12天，神志不清4天”于2月4日入院?；颊哂?2天前出現(xiàn)凌晨起發(fā)熱，最高體溫可達40.0，伴有頭痛，咳嗽，咳少量白色粘液痰，熱退后頭痛可緩解.無胸悶氣急，無惡心、嘔吐，于當?shù)蒯t(yī)院就診，擬上呼吸道感染，予頭孢、青霉素抗感染治療近10天，癥狀無明顯緩解. 5天前至市六醫(yī)院住院治療，查血常規(guī)：WBC8.41

32、09/L，N80。予青霉素、頭孢曲松抗感染治療，甘露醇降低顱內壓，2月1日患者頭痛加劇，查CSF常規(guī)：WBC180106/L,多核55，蛋白1.71g/l，糖1.61mmol/l，氯115mmol/l，涂片抗酸桿菌未檢出，OT試驗（）?？紤]結核性腦膜炎可能，給予抗結核治療，2.2患者出現(xiàn)神志不清，呼之不應，予調整抗感染藥物加強抗感染治療（具體不詳），2.3胸部X線提示：兩肺粟粒性肺結核可能大。2.4請呼吸科會診，考慮“血行播散性肺結核、結核性腦膜炎”可能大，逐轉入我院抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案5225 選擇易到達感染部位的抗菌藥女，29歲，因“發(fā)熱伴頭痛患者既往體質一般。否認肝炎、

33、結核、傷寒病史。否認高血壓、糖尿病病史，患者目前為孕304/7周，G2P0?；颊呶吹竭^疫區(qū)及牧區(qū)。無血吸蟲疫水接觸史。無結核病接觸史。無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，無重大精神創(chuàng)傷史。否認家屬結核病史，否認其他家族性遺傳疾病史 既往史抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案53患者既往體質一般。否認肝炎、結核、傷寒病史。否認高血壓、糖尿入院查體T 37 P 108次/分 R 15次/分 BP 110/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志欠清，煩躁，能簡單對答，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、無瘀點瘀斑、無皮疹。全身淺表淋巴結不腫大。頭顱五官正常，鞏膜無黃染，結膜無充血，角膜透明，雙瞳孔等

34、大等圓，對光反射遲鈍。外耳道無膿性分泌物，聽力正常?？诖綗o發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，雙側扁桃體大。頸抵抗，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，呼吸運動節(jié)律規(guī)則，語顫無增強及減弱，無胸膜摩擦感。雙肺叩診清，肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無膨隆，心尖搏動位于第五肋間鎖骨中線內0.5cm，無抬舉性搏動，未觸及震顫，心界不大，心率108次/分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)均未聞及病理性雜音，P2=A2。腹隆，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，未觸及包塊。肝脾區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。腸鳴音

35、4次/分。肛門、外生殖器檢查患者不配合。脊柱無畸形、無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，無杵狀指、趾。雙下肢無凹陷性水腫。四肢肌張力及肌力正常，關節(jié)無紅腫及運動障礙。腹壁反射、膝腱反射等淺反射均正常。巴氏征等病理反射均未引出?？咕幣R床應用思路和制定科學的抗菌方案54入院查體T 37 P 108次/分 R 15次/分 B200924：剩余堿-4.40mmol/L；二氧化碳20.50mmol/L；碳酸氫根19.60mmol/L；氧飽和度98.4%；二氧化碳分壓3.84KPa；酸堿度7.450；氧分壓15.40KPa；白蛋白35.1g/L；堿性磷酸酶69U/L；谷丙轉氨酶28U/L；尿素1.8mmol/L

36、；氯103.0mmol/L；肌酐47umol/L；直接膽紅素6.8umol/L；球蛋白29.0g/L；葡萄糖8.7mmol/L；鉀3.6mmol/L；鈉132.0mmol/L；總膽紅素15.8umol/L；總蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原時間12.80秒；血紅蛋白93.30；中性粒細胞84.3；血小板總數(shù)281.00；紅細胞計數(shù)3.37；白細胞計數(shù)6.00；甲胎蛋白265.40；CA12571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌胚抗原1.55。入院輔助檢查 抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案55200924：剩余堿-4.40mmol/L；二氧化碳20

37、分析重點診斷、鑒別診斷針對病原藥物的選擇孕婦的藥物應用抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案56分析重點診斷、鑒別診斷抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案 各種腦膜炎的CSF病種 壓力 外觀 WBC N L 糖 蛋白 CL 染色 培養(yǎng)化腦（未治） 混、膿樣 100 60 80%+ 90%化膿（治療中） 混 1000 (60%) 60%+ 65% 結核性 毛玻璃 1000 抗酸菌 85真菌性 常清、混 500 (13%) 正常 隱球菌 低病毒性 / 清 14天（必備條件）；嘔吐、感覺改變或部分喪失（非必備條件）B.腦脊液：淋巴細胞數(shù)20個，淋巴細胞占優(yōu)勢0.6，蛋白1000mg/L，糖14天（

38、必備條件）；嘔吐判斷標準確診結腦 具備臨床標準A者；CSF中分離到結核桿菌或組織學確診。高度可能結腦 具備臨床表現(xiàn)A者；具備B、C、D的3條標準?？赡芙Y腦 具備臨床表現(xiàn)A者；具備B、C、D中的任何2條?；蛟S結腦 具備臨床表現(xiàn)A者；具備B、C、D中的任何1條。腦脊液中ADA、-干擾素升高，結核硬脂酸陽性，及TB-DNA PCR結合探針檢測陽性均可作為結腦診斷的重要參考，抗結核治療有效也是重要依據(jù) 抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案59判斷標準確診結腦 具備臨床標準A者；CSF中分離到結核目前診斷1、血行播散性肺結核伴感染 初治2、結核性腦膜炎3、孕304/7周抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗

39、菌方案60目前診斷1、血行播散性肺結核伴感染 初治抗菌藥臨床應用思3.藥物的安全性同組藥物相比，選毒副作用小的品種同樣的藥物選毒副作用小的劑型同組的藥物選耐藥性不易產生的品種抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案613.藥物的安全性同組藥物相比，選毒副作用小的品種抗菌藥臨床應主要抗G+菌藥物比較 萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧 夫西地酸抗菌G+菌作用 強 相似 相似，對 對MRSA更強 凝固酶（-） 對其他稍差 葡稍差耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產生入CSF 達有效濃度 達有效濃度 極少 極少T1/2（h） 6 6 47 14毒性 耳腎 相似、紅 低、局部疼痛 低微 人綜合癥TDM 必要時 必

40、要時 不需 不需給藥途徑 .IM. .PO.外用抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案62主要抗G+菌藥物比較 抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類A. 在孕婦中研究證實無危險性 B. 動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或對動物有毒性，但人類研究無危險性 青霉素類 頭孢菌素類 青霉素類內酰胺酶抑制劑 氨曲南美羅培南 厄他培南 紅霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 兩性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性 亞胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 萬古霉素 氟康

41、唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺.抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案63抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類A. 在孕婦中研究證實真菌累及部位首選 可選念珠菌屬皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿生殖道、心內膜、腦膜、腹膜、關節(jié)、眼等兩性B或加氟胞嘧啶常用制霉菌素，兩性B脂質體、吡咯類伏立康唑、卡泊芬凈隱球菌屬腦膜、肺、皮膚兩性B或加氟胞嘧啶常用吡咯類曲霉肺、腦膜、心內膜兩性B兩性B脂質體伊曲康唑（肺）伏立康唑毛霉鼻、肺、腸、血兩性B組織胞漿菌肺、血兩性B伊曲康唑等吡咯類球孢子菌肺、腦膜、骨髓、皮膚、口腔兩性B氟康唑、伊曲康

42、唑馬爾尼菲青霉菌血兩性B伊曲康唑放線菌額面部、肺與胸膜、消化道青霉素紅霉素、四環(huán)素、林可類奴卡菌肺、腦與腦膜SMZ+TMP米諾環(huán)素芽生菌肺、皮膚、骨髓、腦膜、前列腺、副睪伊曲康唑兩性B氟康唑 深部真菌感染累及部位及選用藥物抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案64真菌累及部位首選 多烯類 兩性B*抗菌譜廣 念珠菌、隱球菌、球孢子菌、組織胞漿菌、皮炎 芽生菌、孢子絲菌、部分曲霉、毛霉 *用于嚴重感染,可加5FC*分布廣、血藥濃度不高，難入CSF*不良反應較突出 。滴藥時反應，低鉀、靜脈炎、肝腎毒性， 心毒性，神經系毒性 *劑量嚴格*測驗量1-5mg，每日或隔日加5mg ，0.6-1mg/kg.d

43、124月 抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案65多烯類 兩性B*抗菌譜廣 念珠菌、隱球菌、球孢子菌、組織胞兩性B脂質體 *適用于兩性B難以承受者，腎功能不全不宜選用兩性霉素B者，兩性B療效不佳者 *不良反應明顯為少，劑量可增至3-5mg/kg.d療效提高 抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案66兩性B脂質體 *適用于兩性B難以承受者，腎功能不全不宜選用兩制劑兩性霉素B（AmB）膠質分散體（ABCD）膠質復合體（ABLC）脂質體（L-AmB）用藥時的反應顯著較高相仿較低腎毒性顯著較低較低較低血峰濃度3.62.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容積（L）1115532286

44、25.9清除40.228.421122.2劑量0.7-1.53-653-5起始用試驗劑量需要需要 不需不需 兩性霉素B不同制劑的比較抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案67制劑兩性霉素B膠質分散體膠質復合體脂質體用藥時的反應顯著較高制霉菌素 *抗真菌譜廣，對念珠菌屬作用較強,口服吸收極差 ，全身用藥毒性大，不宜注射用藥*適應證：念珠菌腸炎，外用治療口腔念珠菌，栓劑治陰道念珠菌感染、間斷短程口服預防念珠菌全身感染 *脂質體 抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案68制霉菌素 *抗真菌譜廣，對念珠菌屬作用較強,口服吸收極差 ，氟胞嘧啶 *主要作用隱球菌和念珠菌 *口服吸收好，分布好 ，入腦*不良

45、反應較兩性B少 *單用易致細菌耐藥抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案69氟胞嘧啶 *主要作用隱球菌和念珠菌 抗菌藥臨床應用思路和制定抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案培訓課件酮康唑咪康唑氟康唑伊曲康唑血峰濃度（mg/l）3.9254.50.18蛋白結合率（）80901199口服吸收較好少完全少血腦屏障通透性差差好差不良反應較多較少少少 吡咯類抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案71酮康唑咪康唑氟康唑伊曲康唑血峰濃度（mg/l）3.925吡咯類抗真菌藥氟康唑伊曲康唑 伏立康唑抗真菌譜非白念珠菌曲霉口服生物利用度入CSF主要適應證不良反應 廣耐藥增多耐藥90除曲菌外的多種真菌感染，中樞感染胃腸道為主，一過性肝損 不廣差異大有一定作用 55 芽生菌病，組織胞漿菌病，曲菌病等胃腸道為主肝損等 廣 較強 強 96 曲菌病、足放線菌、鐮孢菌嚴重感染視力障礙，肝損、全身反應等抗菌藥臨床應用思路和制定科學的抗菌方案72吡咯類抗真菌藥氟康唑伊曲康唑 伏立康唑抗真菌譜 廣 卡伯芬凈Ca