循證檢索課件

1、循證醫(yī)學及其證據(jù)檢索內(nèi) 容什么是循證醫(yī)學循證醫(yī)學證據(jù)類型循證醫(yī)學證據(jù)的檢索Cochrane Library檢索前言循證醫(yī)學是近十余年來在醫(yī)學實踐中發(fā)展起來的一門新興學科，它將預防醫(yī)學中群體醫(yī)學的理論與觀念應用于臨床醫(yī)學實踐，旨在幫助臨床醫(yī)師在對具體病人診斷、治療等決策之前如何收集、提供充分的、最佳的、科學的證據(jù)。在此基礎(chǔ)之上，許多醫(yī)學分支學科紛紛冠以“循證”名稱，諸如循證護理、循證保健、循證精神衛(wèi)生、循證管理、循證口腔病學等等。案例一：一篇1989年Iain Chalmers發(fā)表的文章指出，在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)嚴格的臨床試驗證明： 20有效的，即療效大于副作用； 30有害或療效可疑；

2、50有一半的治療方法，缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù) 案例二：從1950s起，醫(yī)學教科書推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥。從1960s-1990s的9項8745人的隨機對照試驗研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。案例四：阿司匹林的故事：80年代初期，阿司匹林是否治療心肌梗死？17 000例隨機雙盲的臨床試驗：口服阿司匹林(162.5mg/d4周)可以降低急性心肌梗死后35天內(nèi)的病死率，減少非致命再梗死。 結(jié)果：今天都使用阿司匹林 啟示：某些醫(yī)學研究結(jié)果與醫(yī)生原有的認識不完全一樣。經(jīng)驗是不可靠的醫(yī)學干預，不管新舊，都應接受嚴格的科學評估應停止使用無效的干預措施，預防新的無效措施引入醫(yī)

3、學實踐。所有的醫(yī)學干預都應基于嚴格的研究證據(jù)之上。臨床實踐試驗與傳統(tǒng)理論認識不一致的現(xiàn)象使人們意識到，需要有新的理論和原則指導臨床研究和臨床實踐表述：在疾病的診治過程中，將醫(yī)生個人的臨床專業(yè)知識經(jīng)驗與當前可得的最好研究證據(jù)、病人的選擇意愿結(jié)合起來進行綜合考慮，為每個病人作出最佳醫(yī)療決策。什么是循證醫(yī)學（1）提出明確的臨床問題疑難藥物選擇療效安全性從臨床實踐中，提出有關(guān)疾病預防、診斷、預后、治療、病因方面的問題循證醫(yī)學實踐的步驟確定臨床問題臨床問題舉例對于慢性腎衰竭尿毒癥病人，腎臟移植與血液透析相比，在生存率和生存質(zhì)量上哪種方法好？ P I C O慢性腎衰竭終末期尿毒癥腎臟移植血液透析能否改善生

4、存率和生存質(zhì)量臨床問題舉例對于頻發(fā)的尿路感染，長期小劑量應用抗生素是否能預防復發(fā)？ P I C O頻發(fā)尿路感染長期小劑量應用抗生素空白對照預防復發(fā)檢索相關(guān)文獻 根據(jù)提出的臨床問題，確定“檢索詞”利用各種權(quán)威的檢索系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻。原始研究二次研究從檢索結(jié)果中找出與問題關(guān)系密切的資料，作為分析評價之用。文獻檢索雖是循證醫(yī)學實踐中的一個環(huán)節(jié)，但檢索策略的制定很關(guān)鍵。(3）嚴格評價，找出最佳證據(jù)真實性可靠性適用性根據(jù)臨床流行病學和循證醫(yī)學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據(jù)的真實性、臨床重要性（4）應用最佳證據(jù)，指導臨床實踐肯定的最佳證據(jù)：臨床應用無效或有害：停止/廢棄臨床應用尚無證據(jù)：進一步研究應用研

5、究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識、病人的選擇解決臨床問題，指導醫(yī)療決策；（5）后效評價循證實踐和結(jié)果終身繼續(xù)教育（終身學習）提高臨床水平改革服務質(zhì)量評價實踐后的效果和效率，進一步提高。臨床醫(yī)生在決策中必須評價（準確地估計）證據(jù)的合理性和實用性，結(jié)合自己的經(jīng)驗，充分考慮病人的個體差異和可接受性。 五步法：確定需解決的問題評價、綜合文獻證據(jù)適當?shù)貞米罴炎C據(jù)在實踐中，不斷總結(jié)，逐步提高檢索文獻、獲得證據(jù)提出新問題證據(jù)定義：證明事件真實情況的資料，都是證據(jù)。臨床證據(jù)：就是用以證明醫(yī)生診斷、治療疾病效果的憑證、或證明一個假說的憑證，它可以是只有一個病例的例證，也有多個病例的例證。證據(jù)是基石，主要來源于醫(yī)學期刊

6、的研究結(jié)果，特別是隨機對照試驗（RCT）等設(shè)計合理、方法嚴謹?shù)呐R床研究結(jié)果。 專家意見和經(jīng)驗 專家的經(jīng)驗，特別是專家將證據(jù)與經(jīng)驗相結(jié)合后提出的觀點是很有價值的。 判斷專家意見是否可靠，主要根據(jù)其觀點是否有充分的證據(jù)基礎(chǔ)，如沒有證據(jù)，則多個專家達成的共識比個人的觀點相對可靠。對沒有研究證據(jù)的少見或復雜病例，專家意見有較重要的參考價值。個案病例報告和系列病例報告（Case Reports and Case Series） 病例報告是詳細報告單個病人發(fā)生的事件，系列病例報告是將多個病人類似事件集合在一起報告的過程。 這類方法常用在罕見病例的記錄和警告。由于沒有對照組，本類方法無法做有效的統(tǒng)計學處理，

7、只能提供“軼聞式”證據(jù)。 隊列研究（Cohort Studies，CS） 此類研究是將特定的樣本分成暴露于藥物和不暴露于藥物兩個組，通過前瞻性和回顧性調(diào)查，判斷干預因素（如藥物治療）的作用情況。 這種方法常用于藥物不良反應和藥源性疾病的監(jiān)察及療效的分析。本法的優(yōu)點是資料收集較全面，可計算發(fā)病率、死亡率或估計相對危險度和絕對危險度，比病例對照研究更直接、更有利地判斷病因假設(shè)和確定疾病的危險因素。缺點是成本高，時間長。隨機對照臨床試驗（Randomised Controlled Trials, RCTs） 此類實驗性研究廣泛用于新藥和上市藥物療效的評價和比較、藥物的某些不良反應和藥源性疾病的研究等

8、方面。這類研究的特點是將研究對象隨機分組，設(shè)有各種對照組，必要時采用單盲、雙盲，甚至三盲方法，消除各種偏倚。由于試驗方案設(shè)計合理，嚴密，受到偏倚（bias）因素（系統(tǒng)誤差）干擾較少，結(jié)果都經(jīng)統(tǒng)計學處理，故結(jié)果說服力強，真實度高，是國際上公認的最有效、最安全、最可靠的原始研究結(jié)果。系統(tǒng)評價（Systematic Reviews, SR）和Meta 分析（Meta-Analyses, MA）系統(tǒng)評價常就臨床實踐中遇到的問題的某一方面，在全面檢索文獻的基礎(chǔ)上，由獨立的評價者用嚴謹、規(guī)范的綜述方法和規(guī)定的步驟對文獻進行整理，分析和評價，最后將各個評價結(jié)果（論）加以綜合而成。Meta 分析是一種用統(tǒng)計學

9、的方法對多個文獻證據(jù)進行定量合成并加以評價的方法）。系統(tǒng)評價和Meta分析屬于二次證據(jù)，其重要性按級別劃分，屬于一級證據(jù)，臨床參考價值最大。循證醫(yī)學資源分類4S模型證據(jù)整合系統(tǒng)（Systems）證據(jù)摘要（Synopses）系統(tǒng)評價（Syntheses）原始研究（Studies）Cochrane圖書館(Cochrane Library，CL) Ovid循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫 /autologin.cgi美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評估與導向發(fā)布數(shù)據(jù)庫由美國NIH的醫(yī)學應用研究事務所(Office of Medical Applications of Research,OMAR)制作，是一個關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)評估

10、的數(shù)據(jù)庫。二次研究數(shù)據(jù)庫二次研究刊循證醫(yī)學期刊ACP Journal Club /journals/acpjcEBM(British Medical Journal) Bandolier http:/www.jr2.ox.ac.uk/banolier Journal Club on the Web 中國循證醫(yī)學雜志 /zhazhi/ EMbase Database MEDLINE 或 PubMed中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)中國循證醫(yī)學/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫CEBM/CCD是由中國循證醫(yī)學/Cochrane中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預性隨機對照試驗和診斷試驗數(shù)據(jù)庫

11、。已收錄試驗2萬余條。原始研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫原始研究期刊Lancet，BMJJAMA綜合性醫(yī)學雜志和臨床問題所涉及的相關(guān)專科雜志美國國立指南交換中心（National Guideline Clearinghouse, NGC） (http:/) 加拿大臨床實踐指南 CMA Clinical Practice Guideline http:/www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml 實踐指南國際網(wǎng)絡(luò) 網(wǎng)絡(luò)資源Sumsearch (/searchform4.htm) TRIP Database 網(wǎng)站http:/ Doctors Desk (英國國家保健服務系統(tǒng)

12、) http:/drsdesk.sghms.ac.ukCRD Database (英國國家保健服務評價與傳播中心數(shù)據(jù)庫http:/agatha.york.ac.uk/welcome.htm) NIH所屬臨床對照實驗站：http:/ 選擇數(shù)據(jù)庫的步驟臨床問題二次研究資源經(jīng)篩選或評價的、收集隨機對照試驗或?qū)φ张R床試驗記錄數(shù)據(jù)庫Cochrane LibraryEvidence-Based Medicine, ACP Journal Club，BandolierCochrane臨床對照試驗中心注冊庫CCTR原始研究資源MEDLINE, EMBASE 、CBMdisc Lancet，BMJ、JAMA臨床

13、實踐指南證據(jù)資源網(wǎng)站高質(zhì)量檢索引擎網(wǎng)絡(luò)資源檢索二次資源數(shù)據(jù)庫的優(yōu)點-強調(diào)臨床相關(guān)性，以問題解決的觀點選擇文獻題目-集合世界一流的學者回顧所有嚴謹?shù)尼t(yī)學報告，不分地域，種族，語言，發(fā)表或未發(fā)表，做成目前最新，最正確的結(jié)論-以循證醫(yī)學特有的文獻格式，表達資料取得方法及重要結(jié)果，醫(yī)生不須花過多時間便能了解其內(nèi)容，與長篇大論的傳統(tǒng)文獻不同-由專家小組定期更新內(nèi)容，引用最新的醫(yī)學證據(jù)Cochrane圖書館介紹39Cochrane協(xié)作網(wǎng)標志由一個圓形圖以及圍繞圓形圖的兩個粗體同心半環(huán)圖共同構(gòu)成。每一橫線代表一個試驗結(jié)果的可信區(qū)間，橫線越短則試驗精度越高，結(jié)果越肯定；垂直線將圓一分為二，可用于判斷結(jié)果差別有

14、無統(tǒng)計學意義，以區(qū)別治療效果，一般來說具有療效的試驗結(jié)果分布于垂直線左側(cè);若橫線落在垂直線右側(cè),則表明治療結(jié)果無效。橫線與垂直線相接觸或相交，則表明該RCT中的不同治療措施間差異無統(tǒng)計學意義。圓形圖內(nèi)下方的菱形符號代表7個RCT的綜合結(jié)果。符號位于左邊表明治療措施有效，位于右邊則表明治療措施弊大于利。什么是Cochrane圖書館自1993年由Cochrane協(xié)作網(wǎng)志愿者提供的電子數(shù)據(jù)得到迅猛發(fā)展，并取名為Cochrane圖書館被出版。目前Cochrane的文獻被臨床醫(yī)生、研究人員及公眾所廣泛應用，使循證醫(yī)學的開展、證據(jù)的獲得有了條件。Cochrane協(xié)作網(wǎng)性質(zhì)： 國際性非贏利民間學術(shù)團體，旨在

15、總結(jié)各地隨機分組、有對照的臨床試驗的所有結(jié)果，并使其實現(xiàn)電子化。目的： 通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域防治措施的系統(tǒng)評價結(jié)果，幫助人們制定遵循證據(jù)醫(yī)療決策。 The Cochrane Library 循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，包括六個子數(shù)據(jù)庫內(nèi)容 Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Reviews) Database of Abstracts of Reviews of Effects (Other Reviews) Cochrane Central Register of Controlled Trials (Clinica

16、l Trials) Cochrane Methodology Register (Methods Studies) Health Technology Assessment Database (Technology Assessments) NHS Economic Evaluation Database (Economic Evaluations) About The Cochrane Collaboration (Cochrane Groups)什么是 The Cochrane Library？針對特定的疾病或其他健康衛(wèi)生方面的問題給予系統(tǒng)評論定義，并判定這項治療方法是否有效（51個系統(tǒng)評

17、論小組）氟化物對孩童牙齒保護的成效孕婦生產(chǎn)過程有親友的陪同，是否有正面的幫助戒煙與心臟病突發(fā)的機率Cochrane系統(tǒng)評價資料庫Cochrane Database of Systematic Reviews(Cochrane Reviews)收錄關(guān)于全球 醫(yī)療科技評估的信息，包括進行中的課題和健康技術(shù)評估單位完整的出版物的詳細信息 Accommodative intraocular lenses for age-related cataracts.人工水晶體對老年白內(nèi)障的治療效果HTA的記錄依據(jù)一套標準的結(jié)構(gòu)，內(nèi)容包括課題名稱、負責的單位，并指引何處可以獲得更詳細的信息，部份記錄則包括出版信息

18、和摘要，但是這兩種記錄都不提供全文目的在于改善醫(yī)療衛(wèi)生的品質(zhì)及成本效益內(nèi)容由設(shè)立于英國約克大學（University of York）的Centre for Reviews and Dissemination (CRD)所提供，參考資料來源包括INAHTA及其他健康科技評論組織收錄7528篇文獻健康管理技術(shù)評估數(shù)據(jù)庫Health Technology Assessment Database (Technology Assessments)收錄醫(yī)療經(jīng)濟評估相關(guān)的文獻摘要，文獻主要來自重要醫(yī)學期刊及書目數(shù)據(jù)庫收錄治療方式的比較、成本和治療效果等相關(guān)資料，內(nèi)容同時討論文獻的質(zhì)量并強調(diào)優(yōu)缺點內(nèi)容由設(shè)立

19、于英國約克大學（University of York）的Centre for Reviews and Dissemination (CRD)所提供收錄24551篇數(shù)據(jù)NHS Economic Evaluation Database (Economic Evaluations) Cochrane Library頁面簡介Cochrane Library的介紹最新收錄文章幫助!瀏覽檢索檢索功能簡單檢索高級檢索主題詞檢索(MESH)檢索史檢索簡單檢索輸入關(guān)鍵字選擇檢索字段Kidney簡單檢索檢索結(jié)果有相關(guān)檢索結(jié)果的數(shù)據(jù)庫鏈接文章鏈接個性化功能簡易搜尋-搜尋結(jié)果輸出書目資料高級檢索高級檢索可同時輸入五個

20、關(guān)鍵詞并可使用布爾邏輯選擇想要檢索的數(shù)據(jù)庫選擇想要檢索的數(shù)據(jù)類型指定年份高級檢索-檢索結(jié)果循證醫(yī)學指南中文指南：目前沒有整合的網(wǎng)站。中國腦血管病防治指南-主編饒明俐教授 中國高血壓防治指南中國丙型肝炎防治指南中國糖尿病防治指南慢性乙肝防治指南血脂防治指南醫(yī)學空間：臨床實踐指南 103個/resource/guide 循證醫(yī)學最佳證據(jù)-指南-制作依據(jù)“中國高血壓防治指南”（修訂本，2005）中： RCT 27個，涉及的 RCT 45個“急性心肌梗死診斷與治療指南”（2001）中： RCT 18個，涉及的 RCT 18個“慢性心力衰竭治療建議”（2002）中： RCT 31個，涉及的 RCT 71

21、個“中國高血壓防治指南”（1999）中： RCT 11個，涉及的 RCT 13個檢索實例1一名內(nèi)科醫(yī)生在臨床實踐中提出問題：是否能夠?qū)⑷芩?lián)合冠狀動脈介入治療急性心肌梗塞，目前有無充分的相關(guān)證據(jù)？該醫(yī)生檢索文獻的目的并非廣泛收集信息，進行科學研究，而是希望能夠獲取解決臨床問題的最佳證據(jù)，因此屬于循證醫(yī)學實踐范疇。從查全率和查準率的角度看，查準更為重要，因此，在檢索時應首先查看是否有相關(guān)的高質(zhì)量的臨床實踐指南、系統(tǒng)評價和Meta分析。若無，再查看其他等級證據(jù)，如單個樣本量足夠的隨機對照實驗、設(shè)對照組但未用隨機方法分組的研究等。選詞急性心肌梗塞（Acute myocardial infarction）血栓溶解療法（Thrombolytic therapy）急診冠狀動脈介入治療（Primary coronary intervention）經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動脈血管成形術(shù)（Percutaneous c