幽門螺桿菌臨床診治新進展課件

1、幽門螺桿菌臨床診治新進展成都軍區(qū)總醫(yī)院二一七年五月一、幽門螺桿菌感染與上消化道疾病1 幽門螺桿菌（Hp）與上消化道疾病關(guān)系密切 慢性胃炎的主要病因 消化性潰瘍的重要致病因子 胃MALT淋巴瘤的誘發(fā)因素之一 胃癌的起動因子之一 增生性息肉的發(fā)病可能有關(guān)2 根除幽門螺桿菌是防治上述疾病的重要措施3 對幽門螺桿菌感染必須及時診斷和治療Hp的根除指征 Hp陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍*早期胃癌術(shù)后胃MALT淋巴瘤明顯異常的慢性胃炎#計劃使用NSAIDs部分功能性消化不良（FD）GERD胃癌家族史個人強烈要求治療者胃腸道外疾病* PU（GU或DU）：無論活動或非活動，無論有無并發(fā)癥。# 明顯異

2、常：指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不典型增生。重度不典型增生應(yīng)考慮癌變。 FD和GERD應(yīng)根除HP的理由FD應(yīng)根除Hp的理由根除Hp可以使部分患者提高生活質(zhì)量根除Hp有利于胃粘膜炎癥的恢復(fù)根除Hp可以降低胃癌前期病變發(fā)展成胃癌的危險性根除Hp的效益與費用相比顯然利大于弊 歐洲Hp研究小組Maastricht 3 Hp感染診治指南根除Hp指征中增加了2條：特發(fā)性血小板減少癥缺鐵性貧血對這些患者應(yīng)檢測Hp，若為陽性應(yīng)予根除治療。(1)非侵入性檢查血清學方法、呼氣試驗、胃液PCR及糞便Hp抗原 檢測等。(2)侵入性檢查(胃鏡依賴方法)形態(tài)學、微生物學和分子生物學技術(shù)。微生物學方法

3、血清學方法尿素酶依賴技術(shù)形態(tài)學方法基因診斷 原理與分類二、Hp感染的診斷1. 檢測方法常用Hp檢測方法的敏感性及特異性對比檢測項目敏感性(%)*特異性(%)*現(xiàn)癥感染的診斷方法細菌培養(yǎng)7092100組織學檢查(Warthin-Starry93999599 銀染或改良Giemsa染色)尿素呼氣試驗9098.98999快速尿素酶試驗75987098糞便抗原檢測89968794曾經(jīng)感染的診斷方法血清Hp抗體88998699* 此為部分文獻資料報告的結(jié)果，臨床中可因技術(shù)方法不同有很大的差異 兩者均為尿素酶依賴性試驗（2）根除Hp療效判斷用于明確是否根除時，建議選用非侵入性的尿素呼氣試驗、糞便抗原檢查或

4、內(nèi)鏡下的快速尿素酶試驗；復(fù)查應(yīng)在Hp根除治療結(jié)束至少4周后進行。內(nèi)鏡下活檢最好同時取胃竇胃體各一塊粘膜。三、HP的治療原則：(1) 確定根除治療的適應(yīng)癥；(2)選擇根除率高的治療方案，以免引起全國范 圍Hp及其它細菌對抗生素的普遍耐藥性。也可以H2受體阻斷劑（H2RA）替代PPI（如：西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg）。但根除率可能會有所降低。代號說明： PPI (質(zhì)子泵抑制劑): 目前有埃索米拉唑 (E) 20mg、雷貝拉唑（R）10mg、蘭索拉唑（L）30mg、奧美拉唑（O）20mg; RBC（枸椽酸鉍雷尼替丁）350mg; A 阿莫西林；C 克拉霉素；M 甲硝唑；

5、T 四環(huán)素；B 鉍劑（枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等）；F 呋喃唑酮。 四、 Hp根除失敗的原因和對策1. 失敗原因細菌因素宿主因素環(huán)境因素細菌因素（1）Hp耐藥影響 rdxA基因突變對甲硝唑耐藥（30%70%） 23srRNA基因突變對克拉霉素耐藥（10%15%） 青霉素結(jié)合蛋白(PBP)-D表達改變對阿莫西林耐藥 靶酶DNA旋轉(zhuǎn)酶改變，gyrA基因突變對喹諾酮耐藥細菌因素（2）Hp毒力因子影響 感染cagA/vacA s1菌株者Hp根除率高。（3）Hp定植部位影響 胃竇和胃體交界處Hp因結(jié)構(gòu)不同致生物學行為不同，對抗生素不敏感，故療效差。 PPI胃竇Hp 療效差 胃體Hp宿主因素（1）宿主基因型的影

6、響 細胞色素P450(CYP)ZC19基因型影響PPI方案療效； 因PPI通過此途徑代謝，故強代謝型者療效差。（2）胃內(nèi)pH的影響 某些抗生素在酸性環(huán)境下其抗菌活性降低； 如阿莫西林、環(huán)丙沙星降低10倍，頭孢氨芐降低16倍； 故加用抑酸劑胃內(nèi)pHMIC、增強活性療效好。宿主因素（3）患者依從性的影響 經(jīng)濟條件 好者（根除率97.4） 就診條件 差者（根除率58.8，易生Hp耐藥） （4）機體免疫狀態(tài)的影響 患者血清白介素4者療效差。依從性環(huán)境因素（1）生活環(huán)境 經(jīng)濟狀況文化程度居住條件衛(wèi)生習慣飲用水源等。（2）治療方法 方案藥物選擇藥物劑量 劑型服藥時間 次數(shù)療程不良反應(yīng)等。 （1）嚴格掌握Hp根除的適應(yīng)證，選用正規(guī)、有效的治療方案；（2）聯(lián)合用藥，避免使用單一抗生素或抗菌藥；（3）加強基層醫(yī)生對Hp治療知識的普及與更新；（4）對根除治療失敗的病人, 有條件的單位再次治療前先做藥物敏感試驗，避免使用對Hp耐藥的抗菌藥如不用克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞貝克。2. 克服失敗的對策（7）四聯(lián)療法或其他新方案 抑酸劑+鉍三聯(lián) RBC+二種抗生素 PPI/RBC+三種抗生素 PPI（洛賽克 40mg qid）+阿莫西林 750mg qid, 療程14天（8）試用新抗生素 利福平類藥物: 利福布丁(rifabutin)300mg/d+阿莫西林2000mg/d