病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座培訓課件

1、病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座凝血與抗凝血的平衡血管痙攣血小板血栓形成纖維蛋白凝塊形成抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶止血的過程病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座2凝血與抗凝血的平衡血管痙攣血小板血栓形成纖維蛋白凝塊形成抗凝 Waterhouse-Friderichsen syndrome病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座3 Waterhouse-Fride凝血因子：組織和血漿中直接參加凝血過程的各種物質F：纖維蛋白原F：凝血酶原：組織因子,TF：Ca2一、凝血系統(tǒng)的激活第一節(jié) 凝血系統(tǒng)功能異常病理生理學凝血和抗凝血平

2、衡紊亂專業(yè)知識講座4凝血因子：組織和血漿中直接參加凝血過程的各種物質F：纖維蛋內源性凝血系統(tǒng)a膠原aaaPL+Ca2+aPL+Ca2+a凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊Ca2+1.2.3.因子激活物凝血酶原激活物XIII XIIIa Ca2+病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座5內源性凝血系統(tǒng)a膠原aaaPL+Ca2+a外源性凝血系統(tǒng)aPL+Ca2+a凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊TFCa2+aa, aTF-a復合物病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座6外源性凝血系統(tǒng)aPL+Ca2+a凝血酶原凝血酶纖維蛋白凝血系統(tǒng)1.因子FX激活成FXa

3、凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa） 凝血酶的形成3.纖維蛋白原(Fbg) 轉變成纖維蛋白(Fbn) 纖維蛋白的形成共同凝血途徑的三個階段：病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座7凝血系統(tǒng)共同凝血途徑的三個階段：病理生理學凝血和抗凝血平衡紊二、凝血因子的異常 1、遺傳性血漿凝血因子缺乏 血友病、血管性假血友病 2、獲得性血漿凝血因子減少 Vit K缺乏或嚴重肝病導致凝血因子合成減少 與出血傾向有關的凝血因子異常 與血栓傾向有關的凝血因子異常 凝血和抗凝成分因子基因的改變；病理因素下的凝血因子濃度增加均能引起血栓。病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座8二、

4、凝血因子的異常 1、遺傳性血漿凝血因子缺乏 與出血與凝血因子異常相關的疾病1、血友病 是一組由于遺傳性凝血酶原激活物生成障礙造成的出血性疾病。包括: 血友病A（缺乏癥） 血友病B（缺乏癥） 血友病C（缺乏癥） 血友病A是典型的性染色體（X染色體）隱性遺傳疾病 表現(xiàn)：內出血，創(chuàng)傷后出血不止病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座9與凝血因子異常相關的疾病1、血友病 是一組由于遺傳歐洲皇室血友病遺傳圖病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座10歐洲皇室血友病遺傳圖病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講與凝血因子異常相關的疾病2、血管性假血友病病因： vWF（血管性假血友病因子）缺乏 plat

5、elet vWFvWFGPb-GPb/aactived病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座11與凝血因子異常相關的疾病2、血管性假血友病病因： vWF（血第二節(jié) 抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)功能異?？鼓到y(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座12第二節(jié) 抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)功能異常抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系一、抗凝系統(tǒng)功能異常細胞抗凝系統(tǒng) 單核巨噬細胞系統(tǒng)對凝血因子、組織因子、凝血酶原激活物及可溶性纖維蛋白單體的吞噬、清除作用。體液抗凝系統(tǒng) 絲氨酸蛋白酶抑制物類 蛋白酶類 組織因子途徑抑制物抗凝系統(tǒng)的組成病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座13一、抗凝系統(tǒng)功能

6、異常細胞抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)的組成病理生理學凝血1、絲氨酸蛋白酶抑制物類 以抗凝血酶為代表 可滅活Fa，F(xiàn)a，F(xiàn)a，a，a等 凝血酶與血管內皮細胞表面肝素樣物質結合，繼而被AT- 滅活病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座141、絲氨酸蛋白酶抑制物類 以抗凝血酶為代表病理生理學內皮細胞2、血栓調節(jié)蛋白-蛋白C系統(tǒng)蛋白C激活的蛋白C（APC）凝血酶滅活Fa，F(xiàn)a蛋白S血栓調節(jié)蛋白TM凝血酶病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座15內皮細胞2、血栓調節(jié)蛋白-蛋白C系統(tǒng)蛋白C激活的蛋白C（AP3、組織因子途徑抑制物肝素TFPI+Fa-TFPI復合物Fa-TFPI-Fa-TF四合體( tissue

7、 factor pathway inhibitor )病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座163、組織因子途徑抑制物肝素TFPI+Fa-TFPI復合物F抗凝系統(tǒng)功能異常相關疾病 抗凝血酶-減少或缺乏與血栓形成傾向 獲得性缺乏 合成減少丟失消耗增多E腸道吸收蛋白障礙肝臟功能障礙外服雌激素腎病患者丟失AT-病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座17抗凝系統(tǒng)功能異常相關疾病 抗凝血酶-減少或缺乏與血栓形(一) AT-缺乏與血栓傾向遺傳性缺乏 AT-缺乏、異常癥通?？僧a(chǎn)生反復性、家族性深部靜脈血栓癥。 AT-基因位于1號染色體，約19Kb。由于遺傳因素引起的AT-基因變異，可導致AT-缺乏、

8、異常癥的發(fā)生。 病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座18(一) AT-缺乏與血栓傾向遺傳性缺乏 AT-(二)蛋白C和蛋白S缺乏與血栓形成傾向 獲得性缺乏Vit K缺乏或應用Vit K拮抗劑等嚴重肝病、肝硬化等口服避孕藥、妊娠等情況 PC和PS缺乏的原因：病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座19(二)蛋白C和蛋白S缺乏與血栓形成傾向 獲得性缺乏Vit2、遺傳性缺乏和APC抵抗 PC缺乏、異常癥屬常染色體顯性遺傳，包括數(shù)量缺乏和結構異常。臨床上多發(fā)生深部靜脈血栓癥。（1）蛋白C缺乏、異常癥（2）蛋白S缺乏、異常癥 PS是APC分解FVa、Fa的輔助因子。PS缺乏、異常癥往往可導致深部靜

9、脈的血栓形成傾向。病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座202、遺傳性缺乏和APC抵抗 PC缺乏、異常癥屬常染色體2、遺傳性缺乏和APC抵抗 （3）APC抵抗 正常情況下，若在血漿中加入APC，由于APC可使FVa和Fa失活，而使部分凝血激酶時間(APTT)延長。但一部分靜脈血栓形成患者的血漿標本，若想獲得同樣的APTT延長時間，則必須加入比正常時更多的APC，通常將這一現(xiàn)象稱為APC抵抗。 定義原因抗PC抗體、PS缺乏和抗磷脂抗體以及FV或F基因突變 病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座212、遺傳性缺乏和APC抵抗 （3）APC抵抗 二、纖溶系統(tǒng)功能異常纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活

10、物降解纖維蛋白水解凝血酶、凝血因子纖溶抑制物(PAI-1等)-內源性凝血時PK分解產(chǎn)生激肽釋放酶外源性凝血時產(chǎn)生的tPA和uPA 纖溶系統(tǒng)激活機制 病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座22二、纖溶系統(tǒng)功能異常纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物降解纖維蛋白二、纖溶系統(tǒng)功能異常 纖溶系統(tǒng)激活機制 纖溶系統(tǒng)的功能 主要功能是使纖維蛋白凝塊溶解，保證血流通暢，另外，也參與組織的修復和血管的再生等。 病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座23二、纖溶系統(tǒng)功能異常 纖溶系統(tǒng)激活機制 纖溶系統(tǒng)的功能 二、纖溶系統(tǒng)功能異常 纖溶因子的異常 纖溶功能亢進引起的出血傾向：（1）獲得性纖溶功能亢進 器官嚴重損傷

11、時釋放大量纖溶酶原激活物 某些惡性腫瘤可釋放大量tPA入血 肝功障礙時合成PAI減少及tPA滅活減少 DIC時可產(chǎn)生繼發(fā)性纖溶亢進 溶栓療法時，溶栓藥物等可引起纖溶亢進（2）遺傳性纖溶亢進 病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座24二、纖溶系統(tǒng)功能異常 纖溶因子的異常 纖溶功能亢進引起的二、纖溶系統(tǒng)功能異常 纖溶因子的異常 纖溶功能降低與血栓形成傾向 （1）遺傳性原因所致纖溶功能低下 PAI-1基因多態(tài)性改變、先天性PLg異常癥（2）獲得性血漿纖溶活性降低 血栓前狀態(tài)、動、靜脈血栓形成性疾病、高脂血癥、缺血性中風及口服避孕藥等患者往往有tPA降低及PAI-1增高等纖溶功能降低。病理生理學凝

12、血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座25二、纖溶系統(tǒng)功能異常 纖溶因子的異常 纖溶功能降低與血栓血栓形成相關的先天性異常 抗凝因子低下 AT- 缺乏、異常癥PC缺乏、異常癥 PS缺乏、異常癥APC抵抗（肝素輔因子缺乏、異常癥）纖溶功能低下 異常纖溶酶原血癥 低纖溶酶原血癥 組織纖溶酶原激活物釋放障礙 組織纖溶酶原激活物抑制物-1增多癥 其 他 異常纖維蛋白原血癥 凝血酶原變異癥 同型半胱氨酸尿癥 富組氨酸糖蛋白缺乏癥 病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座26血栓形成相關的先天性異常 抗凝因子低下 AT- 缺乏、異常第三節(jié) 血管、血細胞的異常 血管及各種血細胞在機體的凝血與抗凝平衡過程中發(fā)揮重要

13、作用。 病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座27第三節(jié) 血管、血細胞的異常 血管及各種血細胞在機體的一、血管的異常 血管內皮細胞的抗凝作用 VEC正常時不表達TF 生成PGI2，NO，及ADP酶等擴血管物質，抑制PLT聚集 產(chǎn)生tPA，uPA等纖溶酶原激活物 抗凝作用 產(chǎn)生TFPI 表達TM 表達肝素樣物質病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座28一、血管的異常 血管內皮細胞的抗凝作用 VEC正常時不一、血管的異常 血管的異常 血管內皮細胞的損傷 血液中的各種變化可直接刺激內皮細胞引起反應，減少 TF和TFPI、tPA、PAI-1、ADP酶和PGI2等物質的產(chǎn)生。 血管壁結構的損傷

14、（1）獲得性血管損傷 型、型超敏反應導致血管損傷 （2）先天性血管壁異常 遺傳性出血性毛細血管擴張癥、單純性紫癜 病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座29一、血管的異常 血管的異常 血管內皮細胞的損傷 病理生理二、血細胞的異常血小板在凝血中的作用 血小板在凝血中的作用及其異常 血小板異常血小板減少血小板增多血小板功能異常病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座30二、血細胞的異常血小板在凝血中的作用 血小板在凝血中的作1、血小板在凝血中的作用 血小板參與凝血過程 粘附（adhesion）血管內皮損傷，內皮下膠原暴露血小板與膠原結合被膠原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活病理生理學凝血

15、和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座311、血小板在凝血中的作用 血小板參與凝血過程血管內皮損血小板參與凝血過程 聚集（aggregation） 血小板相互之間的結合 靜息時 無聚集 刺激時 聚集 伸出偽足，同時血小板脫顆粒病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座32血小板參與凝血過程 聚集（aggregation）病理血小板參與凝血過程 釋放（release） 致密顆粒釋放ADP，5-HT 顆粒釋放纖維蛋白原、纖維連接蛋白等粘附性蛋白 產(chǎn)生蛋白激酶C，TXA2等 收縮（constrict） 血管收縮，使血凝塊硬化，止血過程更加牢固 吸附（adsorption） 懸浮于血漿中的血小板能吸附許多凝血因

16、子于其表面 病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座33血小板參與凝血過程 釋放（release）病理生理學凝血2、血小板數(shù)量異常 （1）血小板減少 少于100109/L 生成障礙 破壞或消耗增多 分布異常 病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座342、血小板數(shù)量異常 （1）血小板減少病理生理學凝血和抗凝血平2、血小板數(shù)量異常 多于400109/L 原發(fā)性增多 慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多癥、早期骨髓纖維化、原發(fā)性血小板增多癥等 繼發(fā)性增多 急性感染、溶血等，某些癌癥病人 （2）血小板增多病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座352、血小板數(shù)量異常 多于400109/L （2）血

17、3、血小板功能的異常 遺傳性因素 獲得性因素先天性缺乏GPb/: 巨大血小板綜合征GPb/a先天異常:Glanzmann血小板無力癥 GPa/a異常 血小板功能降低： 尿毒癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、急性白血病等 血小板功能增強：血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、糖尿病 等病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座363、血小板功能的異常 遺傳性因素 獲得性因素先天性缺乏GP（二）白細胞異常激活的白細胞分泌炎性細胞因子，使內皮細胞、單核細胞等釋放大量組織因子，啟動凝血系統(tǒng)白細胞激活的酶類可損傷血管基底膜和基質急性白血病早期40%患者可有出血傾向 白細胞增多時阻塞毛細血管，導致微循環(huán)障礙病理生理學凝血和抗

18、凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座37（二）白細胞異常激活的白細胞分泌炎性細胞因子，使內皮細胞、單（三）紅細胞異常紅細胞數(shù)量的增多使血液粘滯度增高紅細胞釋放ADP增多促進血小板的聚集紅細胞的大量破壞可發(fā)生DIC 病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座38（三）紅細胞異常紅細胞數(shù)量的增多使血液粘滯度增高病理生理學凝第三節(jié) 彌散性血管內凝血 彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation ，DIC）是指在某些致病因子作用下, 大量促凝物質入血, 凝血因子和血小板被激活, 凝血酶增加，引起血管內微血栓形成(高凝狀態(tài))同時又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小

19、板或繼發(fā)纖溶亢進（低凝狀態(tài)）,使機體止凝血功能障礙，從而出現(xiàn)出血, 貧血，休克甚至多器官功能障礙的病理過程.病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座39第三節(jié) 彌散性血管內凝血 彌散性血管內凝血（disDIC凝血與抗凝的變化過程病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座40DIC凝血與抗凝的變化過程病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)一、DIC的原因和發(fā)病機制病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座41一、DIC的原因和發(fā)病機制病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)病 例病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座42病 例病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座42（二）DIC的發(fā)病機制 組織

20、因子釋放，啟動外源性凝血系統(tǒng)創(chuàng)傷，燒傷，大手術，產(chǎn)科意外腫瘤組織壞死，白血病細胞破壞病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座43（二）DIC的發(fā)病機制 組織因子釋放，啟動外源性凝血系統(tǒng)DIC的發(fā)病機制 損傷的VEC釋放TF ，啟動外源性凝血系統(tǒng) VEC的抗凝作用降低 產(chǎn)生tPA減少，PAI-1增多，纖溶活性降低 NO、PGI2、ADP酶產(chǎn)生減少，抑制PLT粘附，聚 集的功能降低 膠原暴露，激活F，啟動內源性凝血系統(tǒng) 血管內皮細胞損傷病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座44DIC的發(fā)病機制 損傷的VEC釋放TF ，啟動外DIC的發(fā)病機制 RBC破壞，釋放大量ADP，促進血小板粘附，聚集

21、WBC破壞釋放TF樣物質，WBC受刺激表達TF PLT激活、粘附、聚集，促進凝血 血細胞的大量破壞，血小板被激活病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座45DIC的發(fā)病機制 RBC破壞，釋放大量ADP，促DIC的發(fā)病機制急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活F，F(xiàn)等，促進DIC發(fā)生腫瘤細胞分泌促凝物質羊水中含有組織因子樣物質內毒素刺激VEC表達TF，損傷VEC 促凝物質釋放入血病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座46DIC的發(fā)病機制急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原 嚴重感染引起DIC的發(fā)病機制1234感染時產(chǎn)生的細胞因子作用于內皮細胞可使TF表達增加；而同時又可使

22、內皮細胞上的TM、HS的表達明顯減少內毒素可損傷血管內皮細胞，同時釋放血小板激活劑，促進血小板的活化、聚集。白細胞激活可釋放炎癥介質，損傷血管內皮細胞細胞因子可使血管內皮細胞產(chǎn)生tPA減少，而PAI-1產(chǎn)生增多。病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座47嚴重感染引起DIC的發(fā)病機制1234感染時產(chǎn)生的細胞因子作用二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物清除纖溶酶，F(xiàn)DP，內毒素等壞死組織，細菌等“封閉”其功能全身性Shwartzman反應 單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座48二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶

23、，纖維蛋影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素蛋白C、AT-、纖溶酶原等合成減少凝血因子的滅活障礙肝細胞壞死，釋放TF 肝功能嚴重障礙病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座49影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素蛋白C、AT-、纖溶酶原等合成減少病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座培訓課件影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素 休克導致微循環(huán)障礙 巨大血管瘤時微血管血流緩慢，出現(xiàn)渦流 低血容量時，肝腎抗凝和纖溶功能受損 微循環(huán)障礙病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座51影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素 休克導致微循環(huán)障礙 三、DIC的分期分期凝血狀態(tài)表現(xiàn)高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝狀態(tài)消耗型低凝期凝血因子，血小板因消

24、耗而減少；纖溶系統(tǒng)激活血液低凝出血繼發(fā)性纖溶亢進期纖溶系統(tǒng)活躍纖溶酶大量產(chǎn)生,FDP形成出血明顯病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座52三、DIC的分期分期凝血狀態(tài)表現(xiàn)高凝期凝血酶增多，微血栓形成四、DIC的功能代謝變化 皮膚瘀斑，紫癜 嘔血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和陰道出血 出 血病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座53四、DIC的功能代謝變化 皮膚瘀斑，紫癜 出四、DIC的功能代謝變化 1、凝血物質被消耗而減少 2、纖溶系統(tǒng)激活 3、FDP形成 纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）和纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生的各種片段，通稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。功能為妨礙纖維蛋白單體聚合

25、，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和釋放，加重出血傾向。 出血的機制病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座54四、DIC的功能代謝變化 1、凝血物質被消耗而四、DIC的功能代謝變化 “3P”試驗魚精蛋白副凝血試驗 魚精蛋白與FDP結合，使原本與FDP結合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”試驗陽性。 D-二聚體檢查 反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標凝血酶FbgFbn纖溶酶纖維蛋白多聚體D-二聚體 FDP在DIC診斷中的意義病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座55四、DIC的功能代謝變化 “3P”試驗魚精蛋白副（二）器官功能障礙腎皮質壞死Waterhouse-Friderichsen syndromeSheehans syndrome病理生理學凝血和抗凝血平衡紊亂專業(yè)知識講座56（二）器官功能障礙腎皮質壞死Waterhouse-Fride（三）休 克病理生理學凝血和抗凝血