神經(jīng)外科圍手術(shù)期氣道管理-課件

1、神經(jīng)外科圍手術(shù)期氣道管理方案探討1ppt課件神經(jīng)外科圍手術(shù)期氣道管理1ppt課件主要內(nèi)容氣道管理對(duì)改善神外患者臨床預(yù)后至關(guān)重要神外患者氣道重要管理措施2“擴(kuò)管排痰”的臨床應(yīng)用312ppt課件主要內(nèi)容氣道管理對(duì)改善神外患者臨床預(yù)后至關(guān)重要神外患者氣道重神經(jīng)外科患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素顱內(nèi)并發(fā)癥1顱內(nèi)壓增高/腦疝低氧血癥顱內(nèi)感染腦梗死癲癇顱外并發(fā)癥2肺部感染消化道出血高血糖心肌梗死神經(jīng)源性肺水腫趙繼宗. 神經(jīng)外科學(xué). 北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.孟根柱, 等. 交通醫(yī)學(xué). 2002;16(5):515-516.3ppt課件神經(jīng)外科患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素顱內(nèi)并發(fā)癥1顱內(nèi)壓增高/腦疝低氧血顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致患者

2、死亡率升高、預(yù)后不良Jiang JY, et al. J Neurotrauma. 2002;19(7):869-74.馬廉亭. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志. 2007;12(2):124-126.馬廉亭. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志. 2007;12(6):379-382.顱內(nèi)壓重度增高嚴(yán)重殘疾率：37%死亡率：40%1急性顱內(nèi)壓增高時(shí) (腦脊液壓力達(dá)到220mmH2O) 即可出現(xiàn)腦疝2顱內(nèi)壓增高是腦疝發(fā)生的先決條件2腦疝顯著增加神外患者死亡、殘疾風(fēng)險(xiǎn)34ppt課件顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致患者死亡率升高、預(yù)后不良Jiang JY, e低氧血癥是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素1Oddo M, et al. Neurosur

3、gery. 2011;69(5):1037-45.Navdeep Saini, et al. The Indian Journal of Neurotrauma. 2012; 9(1):45-48.低氧血癥54%神外患者低氧血癥的發(fā)生率預(yù)后不佳的患者比例（%）P0.05低氧血癥在顱腦創(chuàng)傷中的患者常見(jiàn)，一項(xiàng)對(duì)103例嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者的檢測(cè)研究顯示，54%的患者出現(xiàn)低氧血癥1，而低氧血癥將顯著升高預(yù)后不良的患者比例2預(yù)后不良的患者比例5ppt課件低氧血癥是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素1Oddo M, et al肺部并發(fā)癥在神經(jīng)外科發(fā)生率、致死率高Sogame LC, et al. J Neurosurg

4、. 2008;109(2):222-7.Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144(8):581-95.神外手術(shù)顯著增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)為期2年的前瞻性隊(duì)列研究，共納入236例擇期顱腦手術(shù)患者。其中24.6%患者發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，9.7%患者死亡1一項(xiàng)meta分析匯總1980-2005年間發(fā)表的83篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示：神經(jīng)外科手術(shù)顯著增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)224.6%神外科肺部并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率6ppt課件肺部并發(fā)癥在神經(jīng)外科發(fā)生率、致死率高Sogame LC, e圍術(shù)期肺部并發(fā)癥負(fù)擔(dān)沉重Dimick JB, et al. J Am C

5、oll Surg. 2004;199(4):531-7.根據(jù)美國(guó)“國(guó)家手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃 (NSQIP)”，納入2001-2002年間1008例手術(shù)患者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：感染和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥延長(zhǎng)住院時(shí)間，為患者帶來(lái)健康和經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)*P0.001, *P=0.001, #P=0.177ppt課件圍術(shù)期肺部并發(fā)癥負(fù)擔(dān)沉重Dimick JB, et al. 神經(jīng)外科患者的氣道管理極為重要中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì). 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2013;93(23):1765-79.宋德富.氣道處理與呼吸管理學(xué). 北京: 科技文獻(xiàn)出版社, 2008. Sogame LC, et al. J Neurosurg.

6、2008;109(2):222-7.確保手術(shù)順利進(jìn)行防治并發(fā)癥，改善預(yù)后氣道管理：多種病理因素引起患者呼吸功能不全1呼吸節(jié)律中樞性異常，氣道自主維護(hù)困難1術(shù)前建立人工氣道時(shí)，多種刺激可能誘發(fā)氣道高反應(yīng)，從而引起氣道狹窄，低氧血癥2顱內(nèi)高壓可能引起神經(jīng)源性肺水腫長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)3術(shù)中低氧血癥、顱內(nèi)高壓等是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素2肺功能下降增加術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)1術(shù)后肺部并發(fā)癥增加圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)3術(shù)后8ppt課件神經(jīng)外科患者的氣道管理極為重要中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì). 中指南與專(zhuān)家共識(shí)指出：氣道管理有助于減少和控制并發(fā)癥普通患者60%以上的患者卒中后發(fā)生缺氧。缺氧常見(jiàn)原因包括氣道部分梗

7、阻，通氣不足，吸入，肺不張和肺炎1。2013美國(guó)急性缺血性腦卒中患者早期管理指南推薦通過(guò)氣道管理預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生32010美國(guó)自發(fā)性腦出血處理指南危重患者應(yīng)加強(qiáng)翻身、拍背、吸痰等，必要時(shí)靜脈(如氨溴索)或霧化用祛痰藥物2 神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí)（2013版）低氧血癥可能導(dǎo)致顱腦創(chuàng)傷患者繼發(fā)性腦損傷，應(yīng)避免低氧血癥4 2007美國(guó)嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷處理指南Jauch EC, et al. Stroke. 2013;44(3):870-947.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì). 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2013;93(23):1765-79. Morgenstern LB, et al. Stroke. 2010;4

8、1(9):2108-29. 劉長(zhǎng)文,王劍榮.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2012,24(1):5-9.9ppt課件指南與專(zhuān)家共識(shí)指出：氣道管理有助于減少和控制并發(fā)癥普通患者氣道管理不佳與患者預(yù)后不良相關(guān)Cook TM, et al. Br J Anaesth. 2011;106(5):632-42.麻醉、ICU、急救中心發(fā)生的氣道并發(fā)癥中死亡與永久性腦損傷的發(fā)生率較差的氣道管理組中，死亡與永久性腦損傷的發(fā)生率更高10ppt課件氣道管理不佳與患者預(yù)后不良相關(guān)Cook TM, et al.主要內(nèi)容氣道管理對(duì)改善神外患者臨床預(yù)后至關(guān)重要神外患者氣道重要管理措施2“擴(kuò)管排痰”的臨床應(yīng)用3111ppt課件主要內(nèi)容氣道

9、管理對(duì)改善神外患者臨床預(yù)后至關(guān)重要神外患者氣道重1圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素宋德富.氣道處理與呼吸管理學(xué). 北京: 科技文獻(xiàn)出版社, 2008. 王天佑.中華胸心血管外科雜志. 2011; 27(9): 513-515.Sogame LC, et al. J Neurosurg. 2008;109(2):222-7.李捷, 等. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2013;32(11): 1222-1223.患者自身因素老年1肥胖，糖尿病有呼吸道疾病(COPD，哮喘，慢支，肺氣腫等)2有近期上呼吸道感染史長(zhǎng)期臥床吸煙3麻醉因素1麻醉藥、肌松藥等藥物刺激氣管插/拔管，麻醉劑等引起氣道高反應(yīng)，氣道損傷術(shù)

10、中舌后墜易致氣道堵塞降低顱內(nèi)高壓要求過(guò)度通氣手術(shù)因素手術(shù)類(lèi)型手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)3手術(shù)牽拉影響呼吸節(jié)律顱內(nèi)血腫和手術(shù)易致下丘腦損傷，引起神經(jīng)源性肺水腫1術(shù)后降顱壓脫水治療易致痰液粘稠1,412ppt課件1圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素宋德富.氣道處理與呼吸管1神外患者氣道管理方法王天佑. 中華外科雜志. 2009.47(18):1361-1364.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì). 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2013;93(23):1765-79. 維護(hù)圍術(shù)期肺功能保障手術(shù)效果1鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛增加人工氣道耐受性提高脫機(jī)成功率基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)翻身、拍背、吸痰等護(hù)理防止氣道梗阻氣道濕化與霧化保證呼吸道的良好濕

11、度防止氣道高反應(yīng)藥物支持增加人工氣道耐受性保證氣道暢通建立人工氣道對(duì)呼吸進(jìn)行支持有效評(píng)估、監(jiān)測(cè)患者呼吸狀況確立呼吸支持的方式和模式13ppt課件1神外患者氣道管理方法王天佑. 中華外科雜志. 2009.4臨床常用氣道管理藥物支修益. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2013;20(3):251-255.抗生素糖皮質(zhì)激素支氣管擴(kuò)張劑祛痰藥圍術(shù)期合理使用抗生素是降低氣道感染發(fā)生的重要環(huán)節(jié)對(duì)于高熱、痰多者應(yīng)及時(shí)作痰菌培養(yǎng)、藥敏檢查，調(diào)整抗生素的應(yīng)用圍術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素可減輕術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)拔管前給予糖皮質(zhì)激素可減輕拔管后的氣道損傷并降低拔管后的氣道炎癥及肺部并發(fā)癥等的發(fā)生率圍術(shù)期應(yīng)適量、適時(shí)地使用支氣管擴(kuò)張劑

12、使用支氣管擴(kuò)張劑可有效緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)，預(yù)防支氣管痙攣及其他圍手術(shù)期氣道并發(fā)癥對(duì)于可自主咳痰的患者，圍術(shù)期應(yīng)用祛痰藥，利于痰液排出圍術(shù)期使用祛痰藥，易于排痰，減輕炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生14ppt課件臨床常用氣道管理藥物支修益. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,20臨床常用氣道管理藥物的分類(lèi)與比較中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì), 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2013;93(5):322-329.王天佑. 中華外科雜志. 2009.47(18):1361-1364.徐治波, 馮玉麟. 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析. 2006；6(4):213-216.;GOLD 2015王天佑.中華胸心血管外科雜志. 20

13、11; 27(9): 513-515.中華醫(yī)學(xué)會(huì). 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2012；28（2）：增錄2a-1-32.中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)專(zhuān)家組. 臨床麻醉學(xué)雜志. 2013;29(2):200-204.Cazzola M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(7):690-6.吸入用糖皮質(zhì)激素：二丙酸倍氯米松；布地奈德；丙酸氟替卡松；環(huán)索奈德 按作用時(shí)長(zhǎng)分：短效：氫化可的松；可的松中效：潑尼松；潑尼松龍；甲潑尼龍；曲安奈德長(zhǎng)效：地塞米松；倍他米松糖皮質(zhì)激素5,6主要有黏液溶解藥和黏液分泌促進(jìn)藥兩大類(lèi)；黏液溶解藥：可促進(jìn)黏液的溶解，增加呼吸道分泌

14、物的排出以氨溴索為代表，是有效預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的常用藥物；此外，還有溴己新，乙酰半胱氨酸，糜蛋白酶，泰洛沙泊等，但比較少用黏液分泌藥：如氯化銨、碘化鉀等；療效難以肯定，尤其是痰液稠厚時(shí)幾乎無(wú)效祛痰藥2,3抗生素1HAP-經(jīng)驗(yàn)治療：早發(fā)性HAP：可選擇三代頭孢菌素如頭孢曲松，或氨芐西林/舒巴坦，或厄他培南；對(duì)青霉素過(guò)敏者，可考慮氨曲南聯(lián)合克林霉素；遲發(fā)性或有多重耐藥因素的HAP：初始須聯(lián)合治療，可選擇內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑、抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌的碳青霉烯類(lèi)，加用一種抗假單胞菌氨基糖苷類(lèi)；如懷疑MRSA，可加用利奈唑胺、萬(wàn)古霉素或替考拉寧；如懷疑嗜肺軍團(tuán)菌，聯(lián)合方案中應(yīng)該包括大環(huán)內(nèi)酯

15、類(lèi)。HAP-目標(biāo)治療：開(kāi)始初始經(jīng)驗(yàn)治療4872h后，根據(jù)臨床治療反應(yīng)和病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行臨床評(píng)估支氣管擴(kuò)張劑3,4SABA和SAMA聯(lián)合，或SABA，通常為治療急性加重優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑短效抗膽堿能藥物（SAMA）：如異丙托溴銨等不良反應(yīng)少，不影響排痰短效2-受體激動(dòng)劑（SABA）：可維持46h，如沙丁胺醇，特布他林等；長(zhǎng)期或反復(fù)使用2-受體激動(dòng)劑會(huì)導(dǎo)致受體耐受，影響長(zhǎng)期療效7另外，2-受體激動(dòng)劑還有心動(dòng)過(guò)速、頭痛、肌肉震顫等副作用茶堿類(lèi)如氨茶堿、膽茶堿、及茶堿衍生物如恩丙茶堿等，茶堿治療窗窄，副作用較常見(jiàn)，有效劑量差異大，需監(jiān)測(cè)血藥濃度15ppt課件臨床常用氣道管理藥物的分類(lèi)與比較中華醫(yī)

16、學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì),專(zhuān)家共識(shí)推薦神外患者使用祛痰藥和支氣管擴(kuò)張劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì). 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2013;93(23):1765-79. 神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí)(2013版)指出：神經(jīng)外科重癥患者排痰能力明顯降低，嚴(yán)重時(shí)可形成痰痂使氣道梗阻，除加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理外，必要時(shí)應(yīng)用祛痰藥物（如氨溴索）；建立人工氣道的患者，可能會(huì)存在誘發(fā)氣道高反應(yīng)的因素，如不能完全消除，可適當(dāng)加用支氣管擴(kuò)張藥和布地奈德霧化吸人；拔出人工氣道后，若患者發(fā)生呼吸困難，可對(duì)癥予以靜脈支氣管擴(kuò)張藥治療16ppt課件專(zhuān)家共識(shí)推薦神外患者使用祛痰藥和支氣管擴(kuò)張劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)1氣道狹窄和阻塞共同導(dǎo)致圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)

17、生Woods BD, Sladen RN. Br J Anaesth. 2009;103 Suppl 1:i57-65.基礎(chǔ)疾病、麻醉、手術(shù)分泌物增多氣道高反應(yīng)性支氣管痙攣粘膜水腫氣道狹窄粘液栓形成氣道阻力增高通氣障礙，低氧血癥痰液蓄積繼發(fā)性腦損傷呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥死亡胸內(nèi)壓升高，心排量減少低血壓17ppt課件1氣道狹窄和阻塞共同導(dǎo)致圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生Woods“擴(kuò)管排痰”是神經(jīng)外科患者氣道重要管理措施氣道重要管理措施支氣管擴(kuò)張藥?kù)钐邓幰粩U(kuò)一排暢通氣道18ppt課件“擴(kuò)管排痰”是神經(jīng)外科患者氣道重要管理措施氣道重要管理措施“擴(kuò)管排痰”適用多種神外患者人群王天佑. 中華外科雜志. 2009.4

18、7(18):1361-1364.王天佑.中華胸心血管外科雜志. 2011; 27(9): 513-515.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì). 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2013;93(23):1765-79.白新學(xué). 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥.2011;6(24):63-64.上呼吸道感染2、肺部基礎(chǔ)疾病患者4肥胖，有吸煙史，年老體弱、長(zhǎng)期臥床患者1氣道高反應(yīng)患者2，氣管切開(kāi)建立人工氣道者3全麻，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大患者1支氣管擴(kuò)張藥?kù)钐邓?19ppt課件“擴(kuò)管排痰”適用多種神外患者人群王天佑. 中華外科雜志. 2主要內(nèi)容氣道管理對(duì)改善神外患者臨床預(yù)后至關(guān)重要神外患者氣道重要管理措施2“擴(kuò)管排痰”的臨床應(yīng)用3120ppt

19、課件主要內(nèi)容氣道管理對(duì)改善神外患者臨床預(yù)后至關(guān)重要神外患者氣道重強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合有效擴(kuò)管排痰，暢通氣道Rogers DF. Curr Opin Pharmacol. 2004;4(3):241-50. 侯嘉，孫永昌. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2011;34(3):201-203.李月清. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥. 2009;5(12):102-3. 付笑飛，姚尚龍. 華中醫(yī)學(xué)雜志. 2005;29(2):139-40. 陳壯桂，陳虹. 新醫(yī)學(xué). 2009;40(6):351-4.氨溴索異丙托溴銨+起始因子氣道狹窄氣道阻塞1,2氣道平滑肌收縮鹽酸氨溴索：抑制黏蛋白高表達(dá)3臨床表現(xiàn)及肺功能影響神經(jīng)遞質(zhì)激活2異丙托溴銨

20、：作用氣道黏膜下腺體抑制黏液分泌2鹽酸氨溴索：降低黏液腺/漿液腺細(xì)胞比例抑制分泌細(xì)胞增生3異丙托溴銨：拮抗乙酰膽堿4M膽堿受體鹽酸氨溴索：降低痰液粘稠度增強(qiáng)纖毛擺動(dòng)3 氨溴索+異丙托溴銨1-5炎癥反應(yīng)/神經(jīng)激活促分泌素釋放1分泌細(xì)胞及腺體增生黏液分泌增多黏蛋白高表達(dá)痰液黏稠不易排出抑制黏液分泌+稀釋痰液促進(jìn)排痰+ 舒張氣道21ppt課件強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合有效擴(kuò)管排痰，暢通氣道Rogers DF. Cur王天佑. 中華外科雜志. 2009.47(18):1361-1364.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì). 中華胸心血管外科雜志. 2009, 25(4):217-218.王天佑.中華胸心血管外科雜志, 2011

21、. 27(9): 513-515.氨溴索+異丙托溴銨指南推薦的使用方法術(shù)前準(zhǔn)備1-3：清潔呼吸道：手術(shù)前應(yīng)保持患者呼吸道的通暢，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的分泌物。黏液溶解藥以氨溴索為代表，可促進(jìn)黏液的溶解，增加呼吸道分泌物的排出。此外，輸液、霧化吸入濕化氣道、霧化支氣管擴(kuò)張劑等均有利于呼吸道分泌物的排出。解除氣道痙攣：術(shù)前應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑（如異丙托溴銨）可顯著降低肺阻力，改善肺順應(yīng)性，預(yù)防支氣管痙攣發(fā)生。術(shù)后處理1-3：術(shù)后強(qiáng)力祛痰，可使痰液變稀，黏稠度降低，易于咳出，或能加速呼吸道黏膜纖毛功能，改善痰液轉(zhuǎn)運(yùn)功能。氨溴索是預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的有效藥物，必要時(shí)可適當(dāng)加大劑量。支氣管擴(kuò)張劑擴(kuò)張氣道，配合祛痰劑治療，利于痰液排出，解除水腫和支氣管痙攣。22ppt課件王天佑. 中華外科雜志. 2009.47(18):1361-氨溴索有