甲狀腺癌主題知識(shí)培訓(xùn)課件

1、甲狀腺癌主題知識(shí)甲狀腺癌主題知識(shí) 1. 背景 3. 臨床表現(xiàn) 4. 輔助檢查 5. 外科規(guī)范化治療提綱目錄 6. 甲狀腺癌術(shù)后后續(xù)臨床治療 2. 病因和病理甲狀腺癌主題知識(shí)2 1. 背景 4. 輔助檢查 5. 外科規(guī)范化治療提綱目錄甲狀腺解剖甲狀腺癌主題知識(shí)3甲狀腺解剖甲狀腺癌主題知識(shí)3甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%1.5%，發(fā)病率為2.5/10萬4.0/10萬/年， 近年來發(fā)現(xiàn)率呈上升趨勢(shì)。甲狀腺癌是人體發(fā)病率最高的內(nèi)分泌器官腫瘤，全世界發(fā)病率上升最快的實(shí)體瘤，治療效果最好的腫瘤。流行病學(xué)甲狀腺癌主題知識(shí)4甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的流行病學(xué)甲狀腺癌主題知識(shí)4病因現(xiàn)代生活方式基因環(huán)境甲狀腺癌主

2、題知識(shí)5病因現(xiàn)代生活方式基因環(huán)境甲狀腺癌主題知識(shí)5病理分型 乳頭狀癌髓樣癌未分化癌濾泡狀癌約80%約10%約3-5%約2-5%甲狀腺癌主題知識(shí)6病理分型 乳頭狀癌髓樣癌未分化癌濾泡狀癌約80%約10%病理分型 類型 組織起源 分化程度 臨床特點(diǎn) 乳頭狀癌 濾泡細(xì)胞 高 易淋巴轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，預(yù)后佳濾泡狀癌 濾泡細(xì)胞 高 易血液轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好 未分化癌 濾泡細(xì)胞 低 早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差髓樣癌 濾泡旁細(xì)胞 高 遺傳傾向，降鈣素 CEA甲狀腺癌主題知識(shí)7病理分型 類型 組織起源 分化程度 臨床表現(xiàn)1、甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬而固定、表面不 平是各型癌的共同表現(xiàn) 。2、未分化癌可在短期內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀，除腫

3、塊 增長明顯外，還伴有侵犯周圍組織的特性。 晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征，侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛，局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在未分化癌發(fā)生較早。3、有的患者甲狀腺腫塊不明顯，因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而就醫(yī)時(shí)，應(yīng)想到甲狀腺癌的可能。髓樣癌患者應(yīng)排除型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征的可能。對(duì)合并家族史和出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅、低血鈣時(shí)應(yīng)注意。甲狀腺癌主題知識(shí)8臨床表現(xiàn)1、甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬而固定、表面不 輔助檢查 CT PET-CT細(xì)針穿刺B超甲狀腺癌主題知識(shí)9輔助檢查 CT PET-CT細(xì)針穿刺B超甲狀腺癌主題知甲狀腺癌的外科規(guī)范化治療甲狀腺癌手

4、術(shù)：甲狀腺切除+淋巴結(jié)清掃最小切除范圍：患側(cè)腺葉+峽部切除最大切除范圍：全甲狀腺切除甲狀腺癌主題知識(shí)10甲狀腺癌的外科規(guī)范化治療甲狀腺癌手術(shù)：最小切除范圍：最大切除甲狀腺癌手術(shù)：甲狀腺切除+淋巴結(jié)清掃1、分化型甲狀腺癌甲狀腺切除范圍需考慮以下因素： 腫瘤大小 有無侵犯周圍組織 有無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 單灶或多灶 童年期有無反射線接觸史 有無甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征家族史 性別、病理亞型等其他危險(xiǎn)因素2、應(yīng)根據(jù)臨床TNM（cTNM）分期、腫瘤死亡/復(fù) 發(fā)的危險(xiǎn)度、各種術(shù)式的利弊和患者意愿，細(xì)化 外科處理原則，不可一概而論。甲狀腺癌主題知識(shí)11甲狀腺癌手術(shù)：甲狀腺切除+淋巴結(jié)清掃1、分化型甲狀腺癌甲

5、狀腺分化型甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)低危（以下全部）中危（以下全部）高危（以下任一）年齡15-45歲15-45歲45歲或15歲頸部照射史無無有甲狀腺癌家族史無無有腫瘤大小1cm1-4cm4cm對(duì)側(cè)結(jié)節(jié)（無論性質(zhì)）無無有腺外侵犯無無有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無無有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無無有侵襲性亞型否否是甲狀腺癌主題知識(shí)12分化型甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)低危（以下全部）中危（以下全部）高危（分化型甲狀腺癌手術(shù)方式的選擇低危（以下全部）中危（以下全部）高危（以下任一）甲狀腺手術(shù)方式腺葉+峽部切除甲狀腺全切甲狀腺全切中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可選或不做預(yù)防性清掃清掃頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃不做不做選擇清掃甲狀腺癌主題知識(shí)13分化型甲狀腺癌手術(shù)方式的選擇低危（以

6、下全部）中危（以下全部） 最小切除范圍：患側(cè)腺葉+峽部切除：指征：無頸部放射史 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 無甲狀腺外侵犯 無其他不良病理類型 腫塊直徑小于1cm相對(duì)適應(yīng)征：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC（分化 型甲狀腺癌），并且腫瘤原發(fā)灶4cm、復(fù)發(fā)危 險(xiǎn)度低、對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)；微小浸潤型FTC（濾 泡狀甲狀腺癌）。滿足以上所有條件者甲狀腺癌主題知識(shí)14 最小切除范圍：患側(cè)腺葉+峽部切除：指征：無頸部放射史滿 最大切除范圍：全甲狀腺切除：指征：有頸部放射史 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 多癌灶，尤其雙側(cè)癌灶 甲狀腺外侵犯 腫塊直徑大于4cm 不良病理類型 雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對(duì)適應(yīng)征：腫瘤最大直徑14cm，伴甲狀腺癌高

7、危因素或合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。明確的甲狀腺癌，有其中任何一條指征者甲狀腺癌主題知識(shí)15 最大切除范圍：全甲狀腺切除：指征：有頸部放射史甲狀腺癌主題知識(shí)培訓(xùn)課件 分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃最小范圍：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃 臨床淋巴結(jié)陽性患者依據(jù)器官受累程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍可選擇以下手術(shù)方式： 改良頸淋巴結(jié)清掃 根治性頸淋巴結(jié)清掃 擴(kuò)大根治性頸淋巴結(jié)清掃 擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃 甲狀腺癌主題知識(shí)17 分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃最小范圍：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃頸淋巴結(jié)解剖與分區(qū)甲狀腺癌主題知識(shí)18頸淋巴結(jié)解剖與分區(qū)甲狀腺癌主題知識(shí)18納米炭示蹤對(duì)甲狀腺手術(shù)的意義嚴(yán)防并發(fā)癥腫瘤整塊切除標(biāo)記出甲狀腺、甲狀旁腺、淋巴結(jié)三

8、者之界限甲狀腺癌主題知識(shí)19納米炭示蹤對(duì)甲狀腺手術(shù)的意義嚴(yán)防并發(fā)癥腫瘤整塊切除標(biāo)記出甲狀納米炭PT負(fù)顯影的原理1、納米炭大分子（150nm）、嗜淋巴性對(duì)LN持久染色（毛細(xì)血管間隙2050nm，毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為120500nm）。2、區(qū)是甲狀腺的前哨淋巴結(jié)。3、絕大部分PT位于區(qū)內(nèi)，不接受甲狀腺淋巴回流。4、甲狀腺及LN被染黑，而PT不被染色，有利于肉眼辨別。甲狀腺癌主題知識(shí)20納米炭PT負(fù)顯影的原理1、納米炭大分子（150nm）、嗜淋巴納米炭PT負(fù)顯影的優(yōu)點(diǎn)1、易獲得、使用方便。2、安全，無明顯副作用。3、在LN內(nèi)停留時(shí)間長。4、大大縮短肉眼辨認(rèn)PT的時(shí)間及提高準(zhǔn)確性。5、有效減少冰凍

9、切片的次數(shù)。6、有效提高手術(shù)的安全性及時(shí)效性。7、有效提高衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。甲狀腺癌主題知識(shí)21納米炭PT負(fù)顯影的優(yōu)點(diǎn)1、易獲得、使用方便。甲狀腺癌主題知識(shí)納米炭的使用方法及技巧分享暴露術(shù)野后（注意保留甲狀腺被膜，勿過度游離），用皮試針取0.1ml0.3ml/側(cè)，在腫瘤周緣漿膜下緩慢推注（為防滲漏，針頭應(yīng)在組織中潛行一段距離后再緩慢推注，應(yīng)避免將藥物直接注入血管），拔針時(shí)持續(xù)負(fù)壓，針頭抽出時(shí)用紗布輕壓注射點(diǎn)，等待5min。甲狀腺癌主題知識(shí)22納米炭的使用方法及技巧分享暴露術(shù)野后（注意保留甲狀腺被膜，勿染色的甲狀腺負(fù)顯影的甲狀旁腺甲狀旁腺甲狀腺癌主題知識(shí)23染色的甲狀腺負(fù)顯影的甲狀旁腺甲狀旁腺甲狀

10、腺癌主題知識(shí)23一側(cè)喉返神經(jīng)甲狀腺癌主題知識(shí)24一側(cè)喉返神經(jīng)甲狀腺癌主題知識(shí)24術(shù)后后續(xù)臨床治療分化型甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療甲狀腺癌術(shù)后靶向藥物治療甲狀腺癌術(shù)后外放療或化療甲狀腺癌術(shù)后后續(xù)臨床治療甲狀腺癌主題知識(shí)25術(shù)后后續(xù)分化型甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療分化型甲狀腺癌術(shù)后1推薦級(jí)別推薦條款BDTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療。ADTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。ATSH抑制治療的L-T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個(gè)體差異。BL-T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異。 L-T4應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服。AL-T4劑量調(diào)整期間，每4周左右測(cè)

11、定血清TSH。 DTC術(shù)后TSH抑制治療主要推薦條款甲狀腺癌主題知識(shí)26推薦級(jí)別推薦條款BDTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療。A DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層低危組符合以下全部條件者：無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除腫瘤沒有侵犯周圍組織腫瘤不是侵襲型組織學(xué)亞型，并且沒有血管侵犯如果該患者清甲后行WBS（全身放射性核素顯像 ），甲 狀腺床外沒有碘攝取中危組符合以下任一條件者：初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行WBS發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取腫瘤為侵襲型的組織學(xué)亞型，或有血管侵犯高危組符合以下任一條件者：肉眼可見腫瘤侵犯周圍組織或器官腫

12、瘤未能完整切除，術(shù)中有殘留伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高有甲狀腺癌家族史甲狀腺癌主題知識(shí)27 DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層低危組符合以下全部條件者歐美指南TSH抑制治療目標(biāo)2009ATA指南推薦低危：TSH 0.10.5mU/L高中危：TSH 0.1mU/L甲狀腺癌主題知識(shí)28歐美指南TSH抑制治療目標(biāo)2009ATA低危：TSH 0.1 L-T4劑量調(diào)整 每4周檢測(cè)血清TSH起始劑量4周8周TSH達(dá)標(biāo)1年內(nèi)2年內(nèi)5年內(nèi)1次/2-3個(gè)月1次/3-6個(gè)月1次/6-12個(gè)月未達(dá)標(biāo)TSH調(diào)整劑量術(shù)后半年方可復(fù)查甲狀腺彩超甲狀腺癌主題知識(shí)29 L-T4劑量調(diào)整 每4周檢測(cè)血清TSH起始

13、劑量4周8周分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療清甲與清灶及其臨床意義131I清灶治療：采用131I清除手術(shù)不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶。臨床意義：清除病灶部分緩解病情131I清甲治療：采用131I清除DTC術(shù)后殘留的甲狀腺組織。臨床意義：利于監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展有助于DTC再分期為清灶治療的基礎(chǔ)治療潛在DTC病灶甲狀腺癌主題知識(shí)30分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療清甲與清灶及其臨床意義131I腫瘤的靶向治療藥物包括細(xì)胞生長因子及其受體抑制劑、多靶點(diǎn)激酶抑制劑、抗血管內(nèi)皮生長因子藥物、表皮生長因子受體抑制劑、路徑靶向藥物和細(xì)胞周期調(diào)控藥物等多種類藥物。酪氨酸激酶抑制劑是目前在甲狀腺癌中研究最多的靶向治療藥物，比如：索拉非尼、舒尼替尼、凡得尼布等。目前僅在常規(guī)治療無效且處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的晚期DTC患者中，可以考慮使用這類藥物。甲狀腺癌術(shù)后靶向藥物治療甲狀腺癌主題知識(shí)31