泌尿系統(tǒng)病例討論課件

1、泌尿系統(tǒng)病例討論 2011.12泌尿系統(tǒng)病例討論1泌尿系統(tǒng)病例討論泌尿系統(tǒng)病例討論1病例1泌尿系統(tǒng)病例討論2病例1泌尿系統(tǒng)病例討論2女性，26歲，已婚主訴:尿頻、尿急、尿痛2天?，F(xiàn)病史:2天前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、 尿急、尿痛，伴恥骨弓上不適，無發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，化驗?zāi)虬准?xì)胞高，鏡下血尿，診為“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）1天后上述癥狀好轉(zhuǎn)。為系統(tǒng)治療來我院。病程中無浮腫及少尿。既往史:無結(jié)核病史及結(jié)核接觸史，無藥物過敏史泌尿系統(tǒng)病例討論3女性，26歲，已婚主訴:尿頻、尿急、尿痛2天。泌尿系統(tǒng)病例體格檢查Bp 120/70mmHg。眼瞼無水腫。咽部無紅腫。

2、雙肺呼吸音清，心率62次/分、腎區(qū)無叩擊痛，脊肋角及輸尿管點壓痛（-），雙下肢無水腫。輔助檢查尿常規(guī):尿蛋白-，尿潛血2+，WBC 3040個/HP，細(xì)菌計數(shù)167個/HP；血常規(guī)及便常規(guī)正常。泌尿系統(tǒng)病例討論4體格檢查Bp 120/70mmHg。眼瞼無水腫。咽部無紅腫。問題1該病例有哪些臨床特點？泌尿系統(tǒng)病例討論5問題1該病例有哪些臨床特點？泌尿系統(tǒng)病例討論5臨床特點已婚女性，急性起?。环磸?fù)出現(xiàn)明顯尿路刺激癥狀及恥骨弓不適；查體無明顯體征，腎區(qū)叩痛（-）；化驗有白細(xì)胞及細(xì)菌尿，尿潛血（2+），尿蛋白（-）。 泌尿系統(tǒng)病例討論6臨床特點泌尿系統(tǒng)病例討論6問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔

3、助檢查？泌尿系統(tǒng)病例討論7問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？泌尿系統(tǒng)病例有無排尿不暢，血色尿塊；有無全身感染癥：乏力、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等；有無結(jié)石病史。泌尿系統(tǒng)病例討論8有無排尿不暢，血色尿塊；泌尿系統(tǒng)病例討論8為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗、腎功能、雙腎彩超等泌尿系統(tǒng)病例討論9為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗、泌尿系統(tǒng)結(jié)果如下清潔中段尿培養(yǎng)大腸埃希菌落計數(shù)105/ml雙腎彩超：大小正常泌尿系統(tǒng)病例討論10結(jié)果如下清潔中段尿培養(yǎng)大腸埃希菌落計數(shù)105/ml泌尿系統(tǒng)問題3診斷是什么？ 依據(jù)是什么泌尿系統(tǒng)病例討論11問題3診斷是什么？ 依據(jù)是

4、什么泌尿系統(tǒng)病例討論1診斷：下尿路感染 依據(jù)：已婚女性，急性起病；反復(fù)出現(xiàn)明顯尿路刺激癥狀及恥骨弓不適；無全身感染癥：乏力、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等查體無明顯體征，腎區(qū)叩痛（-）；尿化驗有白細(xì)胞及細(xì)菌尿，尿潛血（2+）， 尿蛋白（-）。清潔中段尿培養(yǎng)大腸埃希菌落計數(shù)105/ml 雙腎彩超：大小正常泌尿系統(tǒng)病例討論12診斷：下尿路感染 依據(jù)：泌尿系統(tǒng)病例討論12尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)以真性細(xì)菌尿為準(zhǔn)繩 真性細(xì)菌尿定義：排除假陽性的前提下，膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長；清潔中段尿定量培養(yǎng)105個/ml；無尿感癥狀者需2次培養(yǎng)均超過10萬個/ml，且為同一菌種。女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)102 /m

5、l可擬診泌尿系統(tǒng)病例討論13尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)以真性細(xì)菌尿為準(zhǔn)繩泌尿系統(tǒng)病例討論13細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果假陽性： 標(biāo)本污染； 標(biāo)本在室溫放置超過1小時才接種和檢查； 檢查技術(shù)有誤。假陰性： 近7天用過抗菌素； 尿液在膀胱內(nèi)停留不足6小時； 消毒劑混入尿標(biāo)本； 飲水過多； 感染灶排菌呈間歇性。泌尿系統(tǒng)病例討論14細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果假陽性：泌尿系統(tǒng)病例討論14提示尿路感染：清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞5個/HP，清潔中段尿涂片：1個細(xì)菌/HP泌尿系統(tǒng)病例討論15提示尿路感染：清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞5個/HP，泌尿系統(tǒng)定位診斷還沒有令人滿意的定位方法上尿路感染：臨床上全身感染癥狀明顯；發(fā)熱38OC，腰疼，輸尿管點和肋

6、脊角壓痛、腎區(qū)叩痛；血白細(xì)胞升高。 膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性，尿滲透壓低，尿微球蛋白、NAG陽性，白細(xì)胞管型檢查等。下尿路感染：膀胱刺激征位主要表現(xiàn) 泌尿系統(tǒng)病例討論16定位診斷還沒有令人滿意的定位方法泌尿系統(tǒng)病例討論16泌尿系統(tǒng)病例討論17泌尿系統(tǒng)病例討論17問題4本病需與哪些疾病相鑒別？泌尿系統(tǒng)病例討論18問題4本病需與哪些疾病相鑒別？泌尿系統(tǒng)病例討論18急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎病人表現(xiàn)為明顯的膀胱刺激癥狀，白細(xì)胞尿、膿尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、上輸尿管壓痛，腎區(qū)叩痛和壓痛，并伴有全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，食欲不振等，故有些急性腎盂腎炎患者的臨床表現(xiàn)與膀胱炎相似，而且兩者

7、的臨床癥狀多有重疊，故僅憑臨床表現(xiàn)難以鑒別，需進一步做定位檢查確定診斷。泌尿系統(tǒng)病例討論19急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎病人表現(xiàn)為明顯的膀胱刺激癥狀，白細(xì)臨床鑒別診斷要點： a.除有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適外，有明確的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角及輸尿管點壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛者多為腎盂腎炎。b.有全身感染癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱(體溫38)、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀者多為腎盂腎炎。c.有多次尿路感染史及復(fù)雜性尿路感染者多為腎盂腎炎。d.腎盂腎炎的致病菌常為變形桿菌等少見致病菌。e.經(jīng)治療后癥狀已消失，但在停藥后又復(fù)發(fā)者，或單劑或短療程治療失敗者多為腎盂腎炎。f.經(jīng)治療后仍留有腎功能不全表現(xiàn)，能排

8、除其他原因所致者；或X線腎盂造影有異常改變者為腎盂腎炎。 泌尿系統(tǒng)病例討論20臨床鑒別診斷要點： a.除有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適外，有實驗室鑒別診斷要點：a.尿常規(guī)檢查除有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞外常常伴有少量蛋白尿(微量-+)及白細(xì)胞管型者多為腎盂腎炎。b.伴有血白細(xì)胞計數(shù)升高，血沉增快者多為腎盂腎炎。c.輸尿管導(dǎo)管法及膀胱沖洗后尿培養(yǎng)結(jié)果陽性者多為腎盂腎炎；陰性者多為膀胱炎。d.尿中抗體包裹細(xì)菌陽性者多為腎盂腎炎;陰性者多為膀胱炎。e.血清抗體滴定度高者多為腎盂腎炎。泌尿系統(tǒng)病例討論21實驗室鑒別診斷要點：a.尿常規(guī)檢查除有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞外常常伴泌尿系結(jié)核結(jié)核性膀胱炎以顯著的尿路刺激癥狀為主要表

9、現(xiàn)，常伴有顯著的血尿及全身結(jié)核病的其他表現(xiàn)。尿培養(yǎng)可檢出結(jié)核菌，而普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，尿沉渣可檢出結(jié)核桿菌，IVP：腎實質(zhì)蟲蝕樣缺損。但應(yīng)注意泌尿系結(jié)核常并發(fā)繼發(fā)性非特異性膀胱炎。因此，若病人經(jīng)積極正規(guī)的抗菌治療后尿道刺激癥狀仍無改善，應(yīng)高度懷疑本病的存在。泌尿系統(tǒng)病例討論22泌尿系結(jié)核結(jié)核性膀胱炎以顯著的尿路刺激癥狀為主要表現(xiàn)，常伴尿道綜合征又稱無菌性尿頻、排尿困難綜合征a.女性患者多見，約占50%，b.病因不明，可能與尿路局部損傷、刺激或過敏(如性交損傷、外用避孕藥或工具、洗浴液、除臭噴霧劑的應(yīng)用)有關(guān)；亦有人認(rèn)為可能是尿路動力學(xué)功能異常，特別是逼尿肌和括約肌的共濟失調(diào)；還有人認(rèn)為是下尿路的

10、非感染疾病(如尿道憩室、異物、尿道口肉阜等)所致，或由尿道腺體慢性炎癥、婦科慢性炎癥和慢性結(jié)腸炎所致。或為衣原體等非細(xì)菌感染。或由焦慮性神經(jīng)官能癥引起。c.有尿頻、尿急、尿痛或排尿不適、排尿困難癥狀、膀胱區(qū)疼痛；但無發(fā)熱、白細(xì)胞增高等全身癥狀。d.無膿尿及細(xì)菌尿。尿中白、紅細(xì)胞數(shù)增加不明顯10個/HP；多次尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)10萬個/ml。e.用抗生素治療無效。有心理因素的患者，當(dāng)分散注意力時，尿頻的癥狀可明顯減輕。長期服用安定片有一定療效。泌尿系統(tǒng)病例討論23尿道綜合征又稱無菌性尿頻、排尿困難綜合征a.女性患者多見，問題5留尿培養(yǎng)標(biāo)本有哪些要求？泌尿系統(tǒng)病例討論24問題5留尿培養(yǎng)標(biāo)本有哪些要求

11、？泌尿系統(tǒng)病例討論24抗菌藥前或停用抗菌藥物7天后；8小時內(nèi)防止飲水過量；尿液在膀胱停留大于6小時；尿標(biāo)本為清潔中段尿，留尿時注意無菌操作，防止污染；留尿后1小時內(nèi)送培養(yǎng)或冷藏保存。 泌尿系統(tǒng)病例討論25抗菌藥前或停用抗菌藥物7天后；泌尿系統(tǒng)病例討論25尿細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本收集（中段尿、導(dǎo)尿、穿刺） 尿細(xì)菌定量培養(yǎng)尿涂片鏡檢細(xì)菌（1/油鏡）化學(xué)性檢查（NIT）泌尿系統(tǒng)病例討論26尿細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本收集（中段尿、導(dǎo)尿、穿刺） 泌尿系統(tǒng)病例討論問題6本例內(nèi)科治療措施有哪些？泌尿系統(tǒng)病例討論27問題6本例內(nèi)科治療措施有哪些？泌尿系統(tǒng)病例討論27尿感治療目前采用分型治療急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊

12、娠期尿路感染男性尿路感染留置導(dǎo)尿管的尿路感染無癥狀性細(xì)菌尿泌尿系統(tǒng)病例討論28尿感治療目前采用分型治療泌尿系統(tǒng)病例討論28治療一般治療： 充分休息； 鼓勵多飲水，使尿量增加促進細(xì)菌及炎性滲 出物從尿液中排出； 飲食清淡，高熱量，維生素； 膀胱刺激征明顯：口服碳酸氫鈉 作用：堿化尿液、緩解癥狀、抑制細(xì)菌生長、避免形成血凝塊、增加磺胺類藥物抗菌活性、避免尿路結(jié)晶。泌尿系統(tǒng)病例討論29治療一般治療：泌尿系統(tǒng)病例討論29抗感染治療單劑量療法： a.磺胺甲基異惡唑(SMZ)2.0g、甲氧芐氨嘧啶(TMP)0.4g、碳酸氫鈉1.0g,一次頓服(簡稱STS單劑) b.氟哌酸0.6g，一次頓服 c.羥氨芐青霉

13、素 3.0g，一次頓服。 d.氧氟沙星0.4g,一次頓服。 e.阿莫西林3.0g，一次頓服。泌尿系統(tǒng)病例討論30抗感染治療單劑量療法：泌尿系統(tǒng)病例討論30短程療法： 較單劑量療法：更有效、 耐藥性低、 減少復(fù)發(fā)， 增加治愈率。 方法：任選一種抗生素，連用3天泌尿系統(tǒng)病例討論31短程療法：泌尿系統(tǒng)病例討論31注意事項：a.停服抗生素7天后，行尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，結(jié)果： 無癥狀且培養(yǎng)陰性者細(xì)菌性膀胱炎治愈，2周、6周復(fù)查。 培養(yǎng)陽性抗菌治療14天，復(fù)查。 b. 以上兩種方法，不適用妊娠婦女、糖尿病患者、男性患者、機體免疫力低下者、復(fù)雜性尿路感染及上尿路感染患者。泌尿系統(tǒng)病例討論32注意事項：泌尿系統(tǒng)病

14、例討論32療效判定治愈：癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束后2周、6周復(fù)查尿菌仍為陰性。治療失?。褐委熀竽蚓詾殛栃?； 或2周或6周復(fù)查尿菌轉(zhuǎn)陽泌尿系統(tǒng)病例討論33療效判定治愈：癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束后2周、6周復(fù)查預(yù) 防 多飲水、勤排尿注意陰部清潔盡量避免使用尿路器械去除易感原因，與性生活有關(guān)的反復(fù) 發(fā)作尿感，性生活后排尿，服藥膀胱-輸尿管反流患者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習(xí)慣泌尿系統(tǒng)病例討論34預(yù) 防 多飲水、勤排尿泌尿系統(tǒng)病例討論34概 述 尿路感染是常見病，常見于女性，約20%婦女一生中會得一次尿路感染，50歲以后，男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加，尿感發(fā)病率與女性接近。尿路感染可引起嚴(yán)重并發(fā)

15、癥如敗血癥和感染性休克，少數(shù)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，導(dǎo)致腎功能衰竭。尿感的診治花費大量人力物力，如美國每年用于治療尿感的費用高達10億美元。近年來耐藥菌株有增加趨勢，因此，探討經(jīng)濟而有效的治療尿感顯得日益重要泌尿系統(tǒng)病例討論35概 述 尿路感染是常見病，常見于女性，約20%婦女一生定義包括上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）是指由細(xì)菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染泌尿系統(tǒng)病例討論36定義包括上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱病 因病原：細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭陰性腸道桿菌占絕大多數(shù)，其中大腸桿菌約占80-90%，其次是變形桿菌，少數(shù)是肺炎克雷

16、伯桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌和少數(shù)革蘭陽性球菌最常見的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占80-90%以上。多見于初發(fā)及單純尿路感染泌尿系統(tǒng)病例討論37病 因病原：細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭陰性腸道桿菌占發(fā)病機制一、感染途徑 上行性：腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)；血行：常發(fā)生于原先已有嚴(yán)重尿路梗阻或機體免疫能力極差者，多為金葡菌、大腸桿菌；淋巴道：極其少見；直接：很少見泌尿系統(tǒng)病例討論38發(fā)病機制一、感染途徑 泌尿系統(tǒng)病例討論38二、機體抗病能力尿路通暢時尿液的沖洗；前列腺液殺菌；尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬細(xì)胞殺菌抗菌能力；尿液pH低，及高張、高濃度尿素感染出現(xiàn)后

17、，白細(xì)胞很快進入上皮細(xì)胞和尿液，清除細(xì)菌輸尿管膀胱連接處的活瓣，防止返流泌尿系統(tǒng)病例討論39二、機體抗病能力泌尿系統(tǒng)病例討論39 三、易感因素尿路梗阻：器質(zhì)性，功能性膀胱輸尿管返流泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常：尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常 腎發(fā)育不良性別和性活動：妊娠神經(jīng)源性膀胱醫(yī)源性因素：尿路器械檢查機體抵抗力下降遺傳因素泌尿系統(tǒng)病例討論40 三、易感因素泌尿系統(tǒng)病例討論40四、細(xì)菌致病力： 細(xì)菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力泌尿系統(tǒng)病例討論41四、細(xì)菌致病力： 泌尿系統(tǒng)病例討論41病因和發(fā)病機制（一）病因80-90由大腸桿菌引起，急性腎盂腎炎常由一種細(xì)菌引起，慢性腎盂腎炎由混合感染引起 常有誘因作用： 1.尿路阻

18、塞；2.醫(yī)源性因素；3.尿液反流。（二）發(fā)病機制1. 下行性感染：較少見，以金黃色葡萄球菌感染為主，兩腎同時發(fā)病 病原菌 血流 腎臟 腎盂腎炎。2. 上行性感染：常見。以大腸桿菌感染為主，一側(cè)或雙側(cè)腎病變 病原菌 尿道，膀胱 輸尿管 腎盂腎盞和腎間質(zhì) 腎盂腎炎泌尿系統(tǒng)病例討論42病因和發(fā)病機制（一）病因泌尿系統(tǒng)病例討論42泌尿道逆行血液循環(huán)大腸桿菌G-葡萄球菌G梗阻逆流膿毒血癥，抵抗力單側(cè)多雙側(cè)多腎盂炎較重，向 皮質(zhì)條索狀蔓延腎小球或間質(zhì)化膿性炎，向髓質(zhì)，腎盂蔓延 腎盂腎炎不同感染途徑的比較 上行感染 血源性感染 途徑 病因 發(fā)病因素 部位 病變特點 泌尿系統(tǒng)病例討論43泌尿道逆行血液循環(huán)大腸

19、桿菌G-葡萄球菌G梗阻逆流膿毒血癥， 急性腎盂腎炎： 腎腫大，表面充血、有黃白色大小不等膿腫 切面腎髓質(zhì)內(nèi)見黃色條紋，向皮質(zhì)延伸；腎盂粘膜充血、出血，表面積膿 泌尿系統(tǒng)病例討論44 急性腎盂腎炎：泌尿系統(tǒng)病例討論44泌尿系統(tǒng)病例討論45泌尿系統(tǒng)病例討論45臨床特點急、慢性腎盂腎炎的比較發(fā)病急，病程短， 病情較輕 發(fā)病隱，病程長， 病情較重，反復(fù)發(fā)作單一細(xì)菌感染混合感染梗阻、返流與免疫反應(yīng)有關(guān)腎腫大，充血，膿腫腎固縮，不規(guī)則瘢痕急性化膿性炎，膿腫 形成，腎小管積膿慢性炎癥伴腎纖維化，膠樣管型，腎小球囊狀纖維化急性壞死性乳頭炎, 腎盂積膿，腎周膿腫腎性高血壓，心衰，尿毒癥 較好 較差病因 發(fā)病機理

20、 大體 鏡下 并發(fā)癥 預(yù)后 泌尿系統(tǒng)病例討論46臨床特點急、慢性腎盂腎炎的比較發(fā)病急，病程短， 發(fā)病隱，病例2泌尿系統(tǒng)病例討論47病例2泌尿系統(tǒng)病例討論47女性，57歲。主訴:發(fā)現(xiàn)肉眼血尿29年，間斷水腫10余年，乏力2個月?，F(xiàn)病史:緣于29年前“感冒”后出現(xiàn)肉眼血尿，為全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)，最高體溫39，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，化驗?zāi)虻鞍?+、紅細(xì)胞及白細(xì)胞高，診斷為“腎炎”，予以青霉素等藥物治療后上述癥狀消失，復(fù)查尿常規(guī)仍尿蛋白2+，此后多次復(fù)查尿蛋白2+，有時潛血陽性。10多年前開始間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，診斷為“慢性腎小球腎炎”，間斷用中藥治療。20個月前下肢水腫加

21、重，并出現(xiàn)眼瞼水腫，就診于某醫(yī)院，測血壓170/100mmHg,化驗?zāi)虻鞍?+、血肌酐超過200mol/L，予以降壓、排毒、對癥治療1個月，病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查腎功能指標(biāo)無明顯變化。2個月前開始出現(xiàn)乏力，有時惡心，復(fù)查血肌酐860mol/L，為系統(tǒng)治療入院。病程中有皮膚瘙癢，偶有頭暈。既往史身體健康。泌尿系統(tǒng)病例討論48女性，57歲。主訴:發(fā)現(xiàn)肉眼血尿29年，間斷水腫10余年，乏體格檢查T ：36.7，P： 60次/分，R：16次/分，Bp： 190/100mmHg。中度貧血貌，眼瞼無水腫，雙肺未聞及干濕音，心率60次/分，律整，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點無壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢輕度

22、可凹陷性水腫。泌尿系統(tǒng)病例討論49體格檢查T ：36.7，P： 60次/分，R：16次/分，輔助檢查血常規(guī) WBC 6.0109/L、RBC 2.561012/L、HGB 83g/L、PLT 177.0109/L；尿常規(guī)PRO 3+、BLD 2+、LEU 1+、WBC 65.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF；腎功能CRE 860mol/L、BUN 25.1mmol/L、UA 680.6mol/L、CO2CP 15.5mmol/L；血鈣2.08mmol/L。泌尿系統(tǒng)病例討論50輔助檢查血常規(guī) WBC 6.0109/L、RBC 2.56問題1該病例有哪些臨床特點？泌尿

23、系統(tǒng)病例討論51問題1該病例有哪些臨床特點？泌尿系統(tǒng)病例討論51中年女性；病程長；以慢性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)，即血尿、蛋白尿、水腫、高血壓；化驗有貧血、酸中毒及低鈣,腎功能異常泌尿系統(tǒng)病例討論52中年女性；泌尿系統(tǒng)病例討論52問題2為明確診斷 應(yīng)追問哪些病史？ 做哪些輔助檢查？泌尿系統(tǒng)病例討論53問題2為明確診斷泌尿系統(tǒng)病例討論53應(yīng)追問的病史：有無反復(fù)尿路刺激征及夜尿增多；尿量有無光過敏、反復(fù)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等繼發(fā)腎病表現(xiàn)；有無胸悶、氣短、呼吸困難等心衰表現(xiàn)；有無肝病病史；有無高血壓、糖尿病家族史；有無腎毒性藥物服用史；泌尿系統(tǒng)病例討論54應(yīng)追問的病史：有無反復(fù)尿路刺激征及夜尿增多；尿量泌尿

24、系統(tǒng)病經(jīng)追問病史得知該患者 無反復(fù)尿路刺激征及夜尿增多， 無光過敏、反復(fù)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等繼發(fā)腎病表現(xiàn)， 無胸悶、氣短、呼吸困難， 無肝病病史， 無高血壓、糖尿病家族史， 無長期服用冠心蘇合丸、解熱鎮(zhèn)痛劑等腎毒性藥物史。泌尿系統(tǒng)病例討論55經(jīng)追問病史得知該患者泌尿系統(tǒng)病例討論55為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：24小時尿蛋白定量、中段尿培養(yǎng)、肝功能、血糖、血脂、無機磷、乙肝病毒標(biāo)志物、甲狀旁腺素、血清蛋白電泳、胸片、心電、腹部超聲等。泌尿系統(tǒng)病例討論56為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：24小時尿蛋白定量、泌尿系統(tǒng)病例討結(jié)果如下：胸片示兩肺紋理增強，余無異常；心電圖正常；彩超示左腎大小8040mm、右腎大小

25、7838mm，雙腎實質(zhì)回聲增強，其內(nèi)結(jié)構(gòu)欠清，雙輸尿管無擴張，CDFI：雙腎內(nèi)血流減少，膀胱未見異常；24小時尿蛋白定量1.35g；尿培養(yǎng)無菌生長；血磷2.11mmol/L；甲狀旁腺素27.84pmol/L；肝功能、血糖、血脂、蛋白電泳、凝血常規(guī)正常，乙肝六項、丙肝抗體、梅毒螺旋體、人免疫缺陷病毒抗體陰性。泌尿系統(tǒng)病例討論57結(jié)果如下：胸片示兩肺紋理增強，余無異常；泌尿系統(tǒng)病例討論57問題3結(jié)合該患者病史特點， 臨床診斷首先考慮的是什么？ 其診斷依據(jù)是什么？泌尿系統(tǒng)病例討論58問題3結(jié)合該患者病史特點，泌尿系統(tǒng)病例討論58該患臨床診斷首先考慮慢性腎衰竭（尿毒癥期），其依據(jù)：病史長；化驗?zāi)I功能血

26、肌酐超過707mol/L；泌尿系彩超提示雙腎縮小，血流減少；有貧血、高磷、低鈣、酸中毒及甲狀旁腺素升高。泌尿系統(tǒng)病例討論59該患臨床診斷首先考慮慢性腎衰竭（尿毒癥期），其依據(jù)：泌尿系統(tǒng)原發(fā)病診斷及依據(jù)是什么？泌尿系統(tǒng)病例討論60原發(fā)病診斷及依據(jù)是什么？泌尿系統(tǒng)病例討論60原發(fā)病診斷為慢性腎小球腎炎依據(jù)： 患者有慢性腎炎綜合征表現(xiàn)（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓及腎損害），尿蛋白較多，曾于多家醫(yī)院診斷此病，無其他繼發(fā)腎病表現(xiàn)，血球蛋白不高，高血壓病史短，無高血壓家族史，排除其他繼發(fā)腎病。泌尿系統(tǒng)病例討論61原發(fā)病診斷為慢性腎小球腎炎依據(jù)：泌尿系統(tǒng)病例討論61需與哪些疾病鑒別？泌尿系統(tǒng)病例討論62需與

27、哪些疾病鑒別？泌尿系統(tǒng)病例討論62需與下列疾病鑒別：慢性腎盂腎炎考慮此病是因為女性為易感人群，患者曾有尿路刺激征，現(xiàn)尿常規(guī)白細(xì)胞高；但此病先累積小管后損害小球，故尿改變輕，尿蛋白少，尿比重低，常反復(fù)發(fā)作尿路刺激征，彩超提示雙腎非對稱縮小，患者29年來多次查尿常規(guī)尿蛋白2+，不支持此病，但慢性腎臟病常合并尿路感染，本患者尿培養(yǎng)無菌生長，一方面不能除外假陰性結(jié)果，另一方面考慮可能腎小球基底膜屏障受損后尿白細(xì)胞漏出。泌尿系統(tǒng)病例討論63需與下列疾病鑒別：慢性腎盂腎炎泌尿系統(tǒng)病例討論63高血壓腎病考慮此病是因為患者有高血壓，但一般高血壓需10年以上才出現(xiàn)腎損傷，先表現(xiàn)腎小管損害后有腎小球損害，臨床表現(xiàn)

28、為尿蛋白量相對減少，尿比重可減低，尿酸多升高，但患者發(fā)現(xiàn)高血壓不到2年，無高血壓家族史，尿蛋白較多，均不支持。泌尿系統(tǒng)病例討論64高血壓腎病考慮此病是因為患者有高血壓，但一般高血壓需10年高血壓腎病與慢性腎小球腎炎的鑒別要點 高血壓腎病慢性 腎小球腎炎 高血壓病史及家族史 腎炎病史 中老年多見 中青年多見 先有長期高血壓而后有尿改變 先有尿改變或與血壓同時出現(xiàn) 貧血、低蛋白血癥發(fā)生晚且輕 發(fā)生早且重 腎小管功能損害在先 小球損害在先或小球小管功 能同時損害尿常規(guī)尿蛋白及紅細(xì)胞較少 尿蛋白及紅細(xì)胞較多腎外其他并發(fā)癥眼底、心腦血管并發(fā)癥重 眼底改變較輕 腎功能損害相對輕 相對明顯泌尿系統(tǒng)病例討論6

29、5高血壓腎病與慢性腎小球腎炎的鑒別要點 其他繼發(fā)性腎病女性應(yīng)警惕結(jié)締組織疾病，該患病史中無皮膚過敏史，無皮膚黏膜出血點及瘀斑，無光過敏及關(guān)節(jié)腫痛，球蛋白不高，可排除，必要時查抗核抗體等檢查明確。泌尿系統(tǒng)病例討論66其他繼發(fā)性腎病女性應(yīng)警惕結(jié)締組織疾病，該患病史中無皮膚過敏問題4我國及K/DOQI對慢性腎衰如何分期？泌尿系統(tǒng)病例討論67問題4我國及K/DOQI對慢性腎衰如何分期？泌尿系統(tǒng)病例我國CRF分期 CRF分期 肌酐清除率 血肌酐 說明 ml/min mol/L mg/dl腎功能代償期 5080 133177 1.62.0 CKD2期腎功能失代償期 2050 186442 2.15.0 C

30、KD3期腎功能衰竭期 1020 451707 5.17.9 CKD4期尿毒癥期 10 707 8.0 CKD5期泌尿系統(tǒng)病例討論68我國CRF分期 CRF分期 肌酐清除率 美國腎臟病基金會K/DOQI對CKD分期的建議分期 特征 GFR水平 防治目標(biāo)-措施 （ml/min） 1 已有腎損害， GFR正常90 CKD診治，緩解癥狀；保 護腎功能 2 GFR輕度減低 6089 評估、減慢CKD進展；降 低心血管病患病危險 3 GFR中度減低 3059 減慢CKD進展；評估、治 療并發(fā)癥 4 GFR重度減低 1529 綜合治療，透析前準(zhǔn)備 5 ESRD（腎衰竭） 10 如出現(xiàn)尿毒癥，需及時替代 治療

31、泌尿系統(tǒng)病例討論69美國腎臟病基金會K/DOQI對CKD分期的建議分期 特問題5腎性貧血的原因應(yīng)考慮哪些？泌尿系統(tǒng)病例討論70問題5腎性貧血的原因應(yīng)考慮哪些？泌尿系統(tǒng)病例討論70貧血可從以下幾方面考慮主要是腎產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素減少；鐵的攝入減少；血液透析過程失血或頻繁的抽血化驗；腎衰時紅細(xì)胞生存時間縮短；葉酸缺乏；體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)；尿毒癥毒素對骨髓的抑制等。泌尿系統(tǒng)病例討論71貧血可從以下幾方面考慮主要是腎產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素減少；泌尿系問題6本病例的治療措施有哪些？泌尿系統(tǒng)病例討論72問題6本病例的治療措施有哪些？泌尿系統(tǒng)病例討論72針對原發(fā)病的治療由于患者雙腎已縮小，腎小球已硬化，針對慢性腎小球腎

32、炎已無特殊治療。避免或去除疾病加重的因素如及時有效地控制高血壓、控制蛋白尿、避免用腎毒性藥物等。營養(yǎng)治療蛋白的攝入量0.60.8g/（kgd），如有條件可在低蛋白飲食基礎(chǔ)上同時補充適量的必需氨基酸或/和-酮酸，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，磷攝入量600800mg/d，熱量攝入量3035kcal/（kgd）。藥物治療a.糾正酸中毒；b.高血壓的治療；c.貧血的治療；d.低鈣血癥、高磷血癥的治療；e.防治感染；f.如不同意替代治療可采取口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法。替代治療a.血液透析；b.腹膜透析；c.腎移植。本例患者應(yīng)考慮替代治療，如打算血液透析暫時不同意透析可先行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)為透析做準(zhǔn)備。泌尿系統(tǒng)病例討論7

33、3針對原發(fā)病的治療由于患者雙腎已縮小，腎小球已硬化，針對慢性案例短評 這是一個典型的慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭-尿毒癥期的病例，通過本病例可以掌握慢性腎衰的診斷流程。泌尿系統(tǒng)病例討論74案例短評泌尿系統(tǒng)病例討論74根據(jù)：病史長、血肌酐高、泌尿系彩超提示雙腎縮小，血流減少，有貧血、高磷、低鈣、酸中毒及甲狀旁腺素升高等慢性腎衰表現(xiàn)診斷慢性腎衰竭。通過化驗?zāi)I功能血肌酐超過707mol/L可以判定慢性腎衰的分期為尿毒癥期，需考慮替代治療。綜合病史，體征及輔助檢查認(rèn)為原發(fā)病為慢性腎小球腎炎。值得注意的是：臨床上一部分慢性腎小球腎炎導(dǎo)致的慢性腎衰竭早期并無典型癥狀，而是以腎功能異常而首次發(fā)現(xiàn)，尤其是年輕男

34、性患者，原來身體素質(zhì)較好，未定期體檢，短期發(fā)現(xiàn)疾病即為尿毒癥，無其他繼發(fā)腎病表現(xiàn)，常常是慢性腎小球腎炎導(dǎo)致的慢性腎衰竭，這就要求我們要加強宣教，定期體檢，爭取早期發(fā)現(xiàn)疾病，早期診治及預(yù)防，定期隨診，提前為替代治療做準(zhǔn)備。泌尿系統(tǒng)病例討論75根據(jù)：病史長、血肌酐高、泌尿系彩超提示雙腎縮小，血流減少，病例3泌尿系統(tǒng)病例討論76病例3泌尿系統(tǒng)病例討論76女性，67歲主訴：尿中泡沫增多、水腫1個月?，F(xiàn)病史：1月來無明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多，伴水腫，雙下肢為著，眼瞼亦水腫，活動后明顯，休息后可減輕，偶有腹脹，無腹痛，無肉眼血尿，無尿頻、尿急及尿痛，無胸悶及呼吸困難。3天前就診檢查：尿蛋白3+，潛血2+，

35、紅白細(xì)胞正常；血白蛋白25g/L，總蛋白52g/L；甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L；泌尿系B超未見異常?；颊?個月前檢查尿常規(guī)正常。既往史：身體健康。泌尿系統(tǒng)病例討論77女性，67歲主訴：尿中泡沫增多、水腫1個月。泌尿系統(tǒng)病例討論體格檢查 Bp 130/80mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，眼瞼輕度水腫，心肺腹部查體無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢中度水腫。泌尿系統(tǒng)病例討論78體格檢查 Bp 130/80mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未觸問題1該病例有哪些臨床特點？泌尿系統(tǒng)病例討論79問題1該病例有哪些

36、臨床特點？泌尿系統(tǒng)病例討論79臨床特點：老年女性；病程較短；以水腫、蛋白尿為主癥；存在高脂血癥，低蛋白血癥。泌尿系統(tǒng)病例討論80臨床特點：泌尿系統(tǒng)病例討論80問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？ 做哪些輔助檢查？泌尿系統(tǒng)病例討論81問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？ 應(yīng)追問的病史：該患者是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；有無周身骨痛、發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)痛等伴隨癥狀；水腫前有無咳嗽、咳痰及咳血，有無皮膚等局部感染；是否有少尿，肢體紅腫等癥狀。泌尿系統(tǒng)病例討論82應(yīng)追問的病史：泌尿系統(tǒng)病例討論82經(jīng)追問病史得知該患者: 無糖尿病及乙型肝炎病史， 無明顯周身骨痛、關(guān)節(jié)痛及發(fā)熱，皮膚黏膜無皮疹。 水腫前無咽痛

37、、咳嗽等上呼吸道感染癥狀， 近期尿量減少，24小時尿量約800ml， 無肢體紅腫等。泌尿系統(tǒng)病例討論83經(jīng)追問病史得知該患者:泌尿系統(tǒng)病例討論83為明確診斷，還應(yīng)做以下檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血離子、血糖、肝炎病毒標(biāo)志物、24小時蛋白定量、血漿蛋白電泳、抗核抗體、血補體C3、C4、腫瘤因子、凝血常規(guī)、胸片、腎穿刺活檢心電圖等泌尿系統(tǒng)病例討論84為明確診斷，還應(yīng)做以下檢查：血常規(guī)、泌尿系統(tǒng)病例討論84結(jié)果如下：血常規(guī)：WBC 8.5109/L，NE 0.71，HGB 110g/L；肝功能、腎功能、血離子及血糖正常；肝炎病毒標(biāo)記物正常；24小時尿蛋白定量為5.6g；血漿蛋白電泳球蛋白正常；抗

38、核抗體未見異常；血補體C3、C4正常；腫瘤因子及凝血常規(guī)正常；胸片未見明顯異常。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢病理回報:全片共19個腎小球，1個球性硬化基底膜節(jié)段性增厚，上皮側(cè)可見少量釘突形成，上皮下可見嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積。免疫組化IgG(+)，符合膜性腎病I-II期。泌尿系統(tǒng)病例討論85結(jié)果如下：血常規(guī)：WBC 8.5109/L，NE 0.71問題3結(jié)合該病例特點，該患者 應(yīng)考慮為何??？ 診斷依據(jù)是什么？ 需與哪些疾病進行鑒別診斷？ 泌尿系統(tǒng)病例討論86問題3結(jié)合該病例特點，該患者泌尿系統(tǒng)病例討論86診斷：原發(fā)性腎病綜合征，依據(jù) “三高一低”癥狀： 24小時尿蛋白定量大于3.5g； 血漿白蛋白小于30

39、g/L； 水腫，活動后明顯，休息后減輕； 合并高脂血癥。 該患者根據(jù)腎穿結(jié)果考慮病理診斷為膜性腎病。泌尿系統(tǒng)病例討論87診斷：原發(fā)性腎病綜合征，依據(jù)泌尿系統(tǒng)病例討論87需要鑒別診斷的疾病有：糖尿病腎病、腎臟淀粉樣變和惡性腫瘤這幾種疾病是引起老年繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因，本例患者無糖尿病病史，血糖正常，不考慮糖尿病。腎臟淀粉樣變性約占老年腎病綜合征的15%，其中大部分繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤或慢性感染性疾病，腎臟病理可見淀粉樣物質(zhì)沉積，根據(jù)病理結(jié)果，不支持本病。另外，7%20%的老年腎病綜合征與惡性腫瘤有關(guān)，發(fā)病機制可能與腫瘤相關(guān)的免疫復(fù)合物沉積在腎小球基底膜上造成基底膜損傷有關(guān)，多見于肺癌、結(jié)直腸

40、癌、腎癌、乳腺癌和胃癌，該患者無淋巴結(jié)腫大，結(jié)合腫瘤因子不支持惡性腫瘤的可能。泌尿系統(tǒng)病例討論88需要鑒別診斷的疾病有：糖尿病腎病、腎臟淀粉樣變和惡性腫瘤這系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)生于育齡女性，老年人亦有發(fā)病，伴有多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，如光過敏、口腔潰瘍、漿膜腔積液、心臟及腎臟損害等，球蛋白多高于正常，補體C3降低，抗核抗體陽性，腎臟病理可見多種免疫復(fù)合物沉積，呈現(xiàn)“滿堂亮”，根據(jù)該患者臨床癥狀、體征及輔助檢查不支持本病。泌尿系統(tǒng)病例討論89系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)生于育齡女性，老年人亦有發(fā)病，伴有多系統(tǒng)問題4老年人原發(fā)性腎病綜合征的病理類型多表現(xiàn)為什么？膜性腎病的治療及預(yù)后如何？泌尿系統(tǒng)病例討論90問題4老年

41、人原發(fā)性腎病綜合征的病理類型多表現(xiàn)為什么？膜性腎病以膜性腎病最常見(54%)，其次為微小病變型(19%)，系膜增生性腎小球腎炎(10%)，膜增生性腎小球腎炎(8%)，其他如腎小球硬化等(9%)。其中微小病變型激素治療效果較好，積極行腎穿刺活檢明確病理類型，對確立病理診斷、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后均有很大的價值。一般狀況好，無腎臟穿刺的禁忌證的患者，可行腎穿刺活檢。膜性腎病常呈緩慢進展，約60%70%的早期膜性腎病患者(尚未出現(xiàn)釘突)經(jīng)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療后可達到臨床緩解。此外，血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對減輕腎小球的高濾過狀態(tài)、減少尿蛋白、保護腎功能

42、有肯定的益處。泌尿系統(tǒng)病例討論91以膜性腎病最常見(54%)，其次為微小病變型(19%)，系膜問題5腎病綜合征常見的并發(fā)癥有哪些？泌尿系統(tǒng)病例討論92問題5腎病綜合征常見的并發(fā)癥有哪些？泌尿系統(tǒng)病例討論92感染：與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)，常見的感染部位的順序為呼吸道、泌尿道、皮膚；血栓、栓塞性并發(fā)癥：腎靜脈血栓最為常見，此外肺血管血栓、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管及腦血管血栓也不少見；急性腎衰竭：因有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴容、利尿后可得到恢復(fù)；蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。該患目前通過追問病史，查體及輔助檢查考慮無明顯合并癥。泌尿系統(tǒng)病例討

43、論93感染：與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有問題6 腎病綜合征應(yīng)如何治療？ 決定預(yù)后的因素有哪些？泌尿系統(tǒng)病例討論94問題6 腎病綜合征應(yīng)如何治療？泌尿系統(tǒng)病例討論94治療一般治療：臥床休息，適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食0.81.0g/（kgd），保證熱量。對癥治療：水腫嚴(yán)重時予以利尿消腫治療，應(yīng)用利尿劑及血漿、白蛋白等；積極控制血壓以降低尿蛋白，可應(yīng)用ACEI及ARB等藥。主要治療：抑制免疫及炎癥反應(yīng)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，原則為起始足量，緩慢減藥，長期維持；同時應(yīng)用細(xì)胞毒藥物，如環(huán)磷腺苷、環(huán)孢素等。中醫(yī)藥治療：應(yīng)用雷公藤多甙等。防治并發(fā)癥：積極防治感染；應(yīng)用抗凝藥及抗血小板聚集藥預(yù)防血栓

44、栓塞性并發(fā)癥；發(fā)生急性腎衰竭時應(yīng)用袢利尿劑，積極治療原發(fā)病，堿化尿液等，必要時應(yīng)做血液透析。泌尿系統(tǒng)病例討論95治療一般治療：臥床休息，適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食0.81.0g決定預(yù)后的因素有：病理類型：一般來說，微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預(yù)后好，微小病變型腎病易復(fù)發(fā)，早期的膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚期雖難以達到治療緩解，但病情多數(shù)進展緩慢，發(fā)生腎衰竭較晚，系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎及重度系膜增生性腎小球腎炎療效不佳，較快進入慢性腎衰竭。臨床因素：大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進腎小球硬化。存在反復(fù)感染、血栓栓塞并發(fā)癥者影響預(yù)后。泌尿系統(tǒng)病例討論96決定預(yù)后的因素有：病理類型：一般

45、來說，微小病變型腎病和輕度案例短評這是一個典型的腎病綜合征的病例，通過此病例可以了解腎病綜合征的診斷流程：通過“三高一低”癥狀可診斷為腎病綜合征；排除容易合并的繼發(fā)性因素，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病等在臨床上經(jīng)常表現(xiàn)為腎病綜合征；最好進行腎活檢，明確病理診斷；判斷有無并發(fā)癥。值得強調(diào)的是腎病綜合征的治療及判斷預(yù)后主要依靠病理，因此行腎臟病理檢查至關(guān)重要。泌尿系統(tǒng)病例討論97案例短評這是一個典型的腎病綜合征的病例，通過此病例可以了解腎病例4泌尿系統(tǒng)病例討論98病例4泌尿系統(tǒng)病例討論98男性，72歲。主訴:發(fā)熱、周身皮疹9天，水腫、少尿3天。現(xiàn)病史:12天前因膽囊炎發(fā)作在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點頭孢

46、曲松(具體用量不詳)。于用藥第3天開始發(fā)熱（具體體溫不詳），并見周身密集分布的粟粒大小紅色皮疹，伴有四肢關(guān)節(jié)及腰背部疼痛，經(jīng)抗過敏治療（具體不詳）后體溫逐漸下降，皮疹色澤略淺。入院前3天開始出現(xiàn)眼瞼水腫及肉眼血尿，尿量減少，每日約300ml，伴惡心、嘔吐。門診尿常規(guī)示RBC 3+，PRO 3+，以“腎炎”收入院。既往史膽囊結(jié)石病史6年。無肝炎、結(jié)核病史及其接觸史。泌尿系統(tǒng)病例討論99男性，72歲。主訴:發(fā)熱、周身皮疹9天，水腫、少尿3天。泌尿體格檢查Bp 140/80mmHg，T 37.7，P 89次/分，R 21次/分。神志清楚，雙眼瞼水腫。周身密集分布的粟粒大小紅色丘疹，色澤淺淡，無脫屑。

47、聽診雙肺呼吸音粗糙。心率89次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及雜音。腹平軟，莫非氏征陰性，雙側(cè)上、中輸尿管點壓痛陰性，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性。雙下肢凹陷性水腫。泌尿系統(tǒng)病例討論100體格檢查Bp 140/80mmHg，T 37.7，P 89輔助檢查尿常規(guī)：白細(xì)胞24/HP，紅細(xì)胞滿視野/HP，蛋白（+），比重1.012。血常規(guī)：WBC 17.6109/L，N0.797，E 12.3%，Hb 115g/L。血生化：BUN 43.20mmol/L,CRE 1268.0 mol/L，UA 855mol/L，GLU（空腹）5.79mmol/L。血離子、免疫球蛋白、補體正常。抗核抗體及ANCA陰性。彩超示左腎12.3

48、5.65.2cm，右腎12.15.35.1 cm；膽囊結(jié)石、膽囊炎。腎活檢：光鏡見18個腎小球，腎小球體積稍大，未見明顯病變；腎間質(zhì)可見較多的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤；部分腎小管上皮呈區(qū)域濁腫，空泡變性，腎小管管腔明顯變窄，間質(zhì)纖維輕度增生。泌尿系統(tǒng)病例討論101輔助檢查尿常規(guī)：白細(xì)胞24/HP，紅細(xì)胞滿視野/HP，蛋白問題1本病例的特點是什么？泌尿系統(tǒng)病例討論102問題1本病例的特點是什么？泌尿系統(tǒng)病例討論102病例特點老年男性，病史短；起病前有明確的頭孢類抗生素用藥史；以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛為首發(fā)表現(xiàn)，隨即出現(xiàn)水腫、少尿、肉眼血尿及胃腸道癥狀；尿常規(guī)提示血尿、蛋白尿（

49、+）及低比重尿；腎功及彩超提示腎功能嚴(yán)重受損，雙腎增大；腎臟病理示急性腎間質(zhì)改變；血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)升高；腎彩超示膽囊結(jié)石、膽囊炎。泌尿系統(tǒng)病例討論103病例特點老年男性，病史短；泌尿系統(tǒng)病例討論103問題2本病例的主要診斷思路是什么？泌尿系統(tǒng)病例討論104問題2本病例的主要診斷思路是什么？泌尿系統(tǒng)病例討論104這是腎內(nèi)科常見的一類病例，其關(guān)鍵點在于腎功能衰竭。圍繞這一核心，首先應(yīng)鑒別該腎功能衰竭的性質(zhì)為急性還是慢性。因為該病例病史短，短期內(nèi)腎功能急劇惡化，伴少尿，故急性腎功能衰竭可能性大。查體及輔助檢查提示血尿、蛋白尿及低比重尿，無貧血，雙腎體積增大，進一步支持了急性腎衰竭的診斷。泌尿系統(tǒng)病

50、例討論105這是腎內(nèi)科常見的一類病例，其關(guān)鍵點在于腎功能衰竭。圍繞這一核其次，應(yīng)進一步明確急性腎衰竭（ARF）的病因。ARF的病因分為腎前性、腎性及腎后性。結(jié)合本病例特點，鑒別如下：腎前性ARF是各種病因?qū)е履I臟血流灌注不足而引起的功能性腎衰竭，通常具有導(dǎo)致腎臟缺血的明確病因，如脫水、失血、休克、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重肝功能衰竭或嚴(yán)重腎病綜合征等腎后性ARF指尿路梗阻引起的ARF，多由尿路器質(zhì)性疾病引起，如尿路內(nèi)、外腫瘤，尿路結(jié)石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等，但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致（如神經(jīng)原性膀胱）。以上兩點在本病例中均無典型提示，故可能性不大。腎性ARF是腎實質(zhì)性病變導(dǎo)致的ARF，包

51、括腎小管性、腎間質(zhì)性、腎小球性以及腎血管性病變。常在腎缺血（如脫水、失血、休克等）或腎中毒（藥物、生物毒素、重金屬等中毒）后發(fā)生，也常由藥物過敏或感染引起。本病例合并有明確的藥物過敏史，故為腎性ARF，具體表現(xiàn)為急性過敏性間質(zhì)性腎炎合并急性腎衰竭。泌尿系統(tǒng)病例討論106其次，應(yīng)進一步明確急性腎衰竭（ARF）的病因。ARF的病因分問題3常見的腎毒性物有哪幾類，其主要病理表現(xiàn)如何？泌尿系統(tǒng)病例討論107問題3常見的腎毒性物有哪幾類，其主要病理表現(xiàn)如何？泌尿系統(tǒng)以腎小管-間質(zhì)受累為主者a.急性腎小管壞死： 可由氨基甙類、頭孢菌素類、四環(huán)素、二性霉素B、羧芐青霉素、氨芐青霉素、大劑量青霉素等導(dǎo)致。主要

52、病理表現(xiàn):為近端腎小管上皮變性、壞死、基底膜斷裂及間質(zhì)水腫；重癥病變可累及遠端腎小管，甚至腎小球。泌尿系統(tǒng)病例討論108以腎小管-間質(zhì)受累為主者a.急性腎小管壞死：泌尿系統(tǒng)病例b.急性過敏性間質(zhì)性腎炎：常由青霉素族（如半合成青霉素、新型青霉素、青霉素G、氨芐青霉素等）及頭孢菌素類等導(dǎo)致。病理上呈腎間質(zhì)變態(tài)反應(yīng)性炎癥變化: 腎間質(zhì)高度水腫，多數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，IgG沿腎小管基底膜呈線樣沉積，常伴C3沉積，同時見腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死。泌尿系統(tǒng)病例討論109b.急性過敏性間質(zhì)性腎炎：泌尿系統(tǒng)病例討論109以腎小球受累為主者可由非甾體抗炎藥、利福平、青霉素或青霉胺導(dǎo)致。病理表

53、現(xiàn)為腎小球腎炎。由于用藥不同，其病變類型也不相同。利福平可引起新月體性腎小球腎炎，消炎痛、青霉素或青霉胺可引起腎小球輕微病變、局灶增生性腎小球腎炎、新月體性腎小球腎炎或膜性腎病。泌尿系統(tǒng)病例討論110以腎小球受累為主者可由非甾體抗炎藥、利福平、青霉素或青霉胺問題4急性過敏性間質(zhì)性腎炎的常見臨床表現(xiàn)有哪些？泌尿系統(tǒng)病例討論111問題4急性過敏性間質(zhì)性腎炎的常見臨床表現(xiàn)有哪些？泌尿系統(tǒng)全身過敏反應(yīng)：包括藥物熱、藥疹、全身淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)酸痛，血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)升高，血IgE升高；腎臟過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為無菌性白細(xì)胞尿，尿沉渣見嗜酸性白細(xì)胞占1/3以上；腎小管功能減退，重癥可導(dǎo)致急性腎衰竭；及時停藥，用

54、強的松等免疫抑制劑或脫敏藥物，可使腎功能恢復(fù)，尿量正常。泌尿系統(tǒng)病例討論112全身過敏反應(yīng)：包括藥物熱、藥疹、全身淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)酸痛，問題5本病例的臨床診斷及治療原則是什么？泌尿系統(tǒng)病例討論113問題5本病例的臨床診斷及治療原則是什么？泌尿系統(tǒng)病例討論臨床診斷: 急性過敏性間質(zhì)性腎炎， 急性腎衰竭（少尿型）， 藥疹， 膽囊結(jié)石，膽囊炎；治療原則是： 停用頭孢菌素類藥物，避免加重腎損害因素； 抗過敏治療及糖皮質(zhì)激素療法； 積極排毒，采用透析療法； 適當(dāng)擴容利尿，支持對癥治療。泌尿系統(tǒng)病例討論114臨床診斷:泌尿系統(tǒng)病例討論114問題6急性腎衰竭的透析指征是什么？泌尿系統(tǒng)病例討論115問題6急性

55、腎衰竭的透析指征是什么？泌尿系統(tǒng)病例討論115少尿或無尿2天；尿毒癥癥狀；肌酐清除率較正常下降超過50，或在原腎功能不全基礎(chǔ)上下降超過15；或血CRE升達442mol/L，BUN升達21mmol/L；血K6.5mmol/L；代謝性酸中毒，CO2CP 13mmol/L；有肺水腫、腦水腫等先兆者。泌尿系統(tǒng)病例討論116少尿或無尿2天；泌尿系統(tǒng)病例討論116案例短評本病例討論意在了解和掌握急性過敏性間質(zhì)性腎炎合并急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和治療，從而在臨床工作中更加嚴(yán)格地掌握用藥指征，防止濫用或用藥種類過多 泌尿系統(tǒng)病例討論117案例短評本病例討論意在了解和掌握急性過敏性間質(zhì)性腎炎合并急性病例5泌尿

56、系統(tǒng)病例討論118病例5泌尿系統(tǒng)病例討論118男性，27歲主訴:腰痛、血尿3周。現(xiàn)病史:患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水樣，尿量不少，無水腫，血壓正常?；?zāi)虺Ｒ?guī):蛋白3+,潛血3+。診斷為急性腎炎，予青霉素治療10天，尿色一度好轉(zhuǎn)。隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差，再次血尿，尿量明顯減少，血壓升高至150160/100mmHg，出現(xiàn)上眼瞼水腫，血肌酐明顯升高，血紅蛋白99g/L。病程中無咯血,體重下降5kg。既往史:平素健康，嗜煙10年，20支/日。泌尿系統(tǒng)病例討論119男性，27歲主訴:腰痛、血尿3周。泌尿系統(tǒng)病例討論119體格檢查:T 36.2，Bp 150/l00mmHg。貧血貌，眼瞼水腫，

57、心肺無明顯異常，雙下肢水腫。泌尿系統(tǒng)病例討論120體格檢查:T 36.2，Bp 150/l00mmHg。貧血輔助檢查尿常規(guī)：蛋白2+，紅細(xì)胞滿視野；血色素99g/L；血沉42mm/h；血肌酐721mol/L，尿素氮35.46mmol/L，抗GBM抗體150%(正常值0.5g，則糖尿病腎病的可能性很大。在典型患者，蛋白尿的發(fā)展是緩慢的，開始是間歇性的，然后逐步變?yōu)橛谰眯裕懦隽坎粩嘣黾?。如果同時存在糖尿病視網(wǎng)膜病變，基本上可以排除其他原因的蛋白尿。然而臨床一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿已至糖尿病腎病晚期，病變常為不可逆性，呈進行性進展，治療困難，預(yù)后差。因此糖尿病腎病的早期診斷至關(guān)重要。泌尿系統(tǒng)病例討論1

58、40是蛋白尿在年輕患者，病程10年以上，24小時尿蛋白0.5g下述幾點有利于糖尿病腎病的早期診斷：尿微量白蛋白測定正常人尿白蛋白量極微20g/min，并能排除其他諸如糖尿病酮癥酸中毒、泌尿系感染、運動、原發(fā)性高血壓、心功能衰竭等病癥，則可診斷為糖尿病腎病。泌尿系統(tǒng)病例討論141下述幾點有利于糖尿病腎病的早期診斷：泌尿系統(tǒng)病例討論141運動激發(fā)試驗無蛋白尿的糖尿病患者運動后可出現(xiàn)蛋白尿，原休息狀況下已有蛋白尿者，運動后蛋白明顯增多。然而正常人運動后也可出現(xiàn)蛋白尿，故應(yīng)選擇某一適當(dāng)?shù)倪\動量，僅使早期糖尿病腎病患者尿蛋白排泄增多，但正常人不出現(xiàn)蛋白尿，這種對糖尿病患者進行的運動試驗，稱為運動激發(fā)試驗

59、。目前認(rèn)為這種運動激發(fā)試驗是診斷早期糖尿病腎病的敏感方法.泌尿系統(tǒng)病例討論142運動激發(fā)試驗無蛋白尿的糖尿病患者運動后可出現(xiàn)蛋白尿，原休息腎功能測定運用同位素方法(ECT)等檢測腎小球濾過率及腎血流量，以反映早期糖尿病腎病患者的腎小球高濾過狀態(tài)。腎臟影像學(xué)檢查運用B型超聲波、CT等非創(chuàng)傷性檢查，檢測腎臟有無增大，可提高糖尿病腎病的早期診斷率。腎活檢病理檢查可提供特異性的診斷及鑒別診斷依據(jù)，對微量白蛋白尿的糖尿病患者行腎活檢有助于早期糖尿病腎病的診斷。泌尿系統(tǒng)病例討論143腎功能測定運用同位素方法(ECT)等檢測腎小球濾過率及腎血問題3糖尿病腎病的診斷思維及診斷程序是什么？泌尿系統(tǒng)病例討論144

60、問題3糖尿病腎病的診斷思維及診斷程序是什么？泌尿系統(tǒng)病例注意視網(wǎng)膜病變腎臟及視網(wǎng)膜均為糖尿病微血管病變的靶器官，糖尿病患者視網(wǎng)膜比腎臟更易受累， 注意腎臟病變與糖尿病的時間關(guān)系胰島素依賴型糖尿病患者的腎臟病變常在糖尿病發(fā)病10年后出現(xiàn)，而非胰島素依賴型糖尿病患者的腎臟病變發(fā)生較胰島素依賴型糖尿病為早，有人統(tǒng)計，約在糖尿病發(fā)病后7年左右發(fā)生。 注意糖尿病是否合并高血壓 ,要排除由原發(fā)性高血壓導(dǎo)致的腎臟病變 注意尿蛋白的量和質(zhì) 注意尿中紅細(xì)胞計數(shù)及形態(tài) 泌尿系統(tǒng)病例討論145注意視網(wǎng)膜病變腎臟及視網(wǎng)膜均為糖尿病微血管病變的靶器官，糖糖尿病腎病的腎臟病變常是糖尿病微血管病變導(dǎo)致的腎小球基膜病變及大血