無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭培訓課件

1、無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭機械通氣的機理建立肺泡與氣道口之間的壓力差吸氣時肺泡壓力低于氣道口壓力呼氣時肺泡壓力高于氣道口壓力加壓方式負壓通氣正壓通氣無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭2機械通氣的機理建立肺泡與氣道口之間的壓力差無創(chuàng)性機械通氣預防機械通氣的作用改善通氣改善換氣緩解呼吸肌疲勞改善呼吸道分泌物引流無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭3機械通氣的作用改善通氣無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭3呼吸衰竭的治療手段單純藥物治療效果差氣管插管和氣管切開治療效果肯定創(chuàng)傷大并發(fā)癥多經面(鼻)罩機械通氣治療無創(chuàng)并發(fā)癥少效果？負壓通氣效果有限無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸

2、衰竭4呼吸衰竭的治療手段單純藥物治療無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰COPD的機械通氣治療1991年2001年5月264例COPD患者根據通氣設備和技術的變化分4個階段并與人工氣道機械通氣比較無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭5COPD的機械通氣治療1991年2001年5月264例COPV曲線FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPi無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭6PV曲線FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPE陡直段的特性壓力和容積的變化呈線性關系容積顯著增大、壓力輕度升高人工氣道機械通氣氣壓傷發(fā)生的機會少對循環(huán)功能的抑制輕呼吸做功少面罩機械通氣動態(tài)死腔小漏氣少胃漲氣的

3、機會少陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量是自主呼吸和機械通氣的適宜部位無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭7陡直段的特性壓力和容積的變化呈線性關系無創(chuàng)性機械通氣預防和治高位平坦段的特性壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關系容積輕度升高、壓力顯著增大人工氣道機械通氣氣壓傷發(fā)生的機會顯著最多對循環(huán)功能的抑制作用顯著增強呼吸做功顯著增加面罩機械通氣動態(tài)死腔大漏氣多胃漲氣的機會多避免在此位置進行機械通氣無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭8高位平坦段的特性壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關系無創(chuàng)性機UIP的位置跨肺壓 3550cmH2O相當于控制通氣的Pplat 35cmH2O肺容積的8590相當于吸氣末肺容積

4、(Vei)550067%3700mlUIP=5000mlUIP-FRC1300ml重者僅300400ml無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭11COPD呼吸衰竭患者陡直段的容積TLC=5500ml無創(chuàng)性機PEEPi的產生機制和處理 氣道陷閉 氣道阻塞下游氣道 等壓點 上游氣道 肺泡下游氣道 阻塞區(qū) 上游氣道 肺泡PEEPi=10PEEPi=10無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭12PEEPi的產生機制和處理 氣道陷閉 改善手段對抗陷閉選擇PEEPPEEPiPEEPPEEPi額外呼吸功0額外同步時間0不增加肺組織過度充氣避免用力呼氣延遲陷閉時間無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭13改善手段對抗陷閉選擇P

5、EEPPEEPi無創(chuàng)性機械通氣預防改善手段減輕阻塞增加PEEP增加阻力不一定能降低呼吸功和改善同步加重肺過度充氣降低PEEPi減慢呼吸頻率延長吸呼氣時間比降低潮氣量降低呼吸功和改善同步改善肺過度充氣避免呼氣用力避免氣道進一步受壓縮窄無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭14改善手段減輕阻塞增加PEEP增加阻力無創(chuàng)性機械通氣預防和VAPaCO2曲線VAPaCO2150806040VA1VA2VA1= VA2VA1:PaCO2 =70VA2 :PaCO2 =20 無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭15VAPaCO2曲線VAPaCO2150806040VA1VPEEPi的產生機制和處理 氣道陷閉 氣道阻塞下

6、游氣道 等壓點 上游氣道 肺泡下游氣道 阻塞區(qū) 上游氣道 肺泡PEEPi=10PEEPi=10無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭16PEEPi的產生機制和處理 氣道陷閉 COPD患者PEEPi形成的機理氣道陷閉50%85%氣道阻塞1550%無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭17COPD患者PEEPi形成的機理氣道陷閉50%85%無創(chuàng)性COPD呼吸衰竭急性發(fā)作期機械通氣原則兩段一點陡直段容積顯著減少重癥患者多小至300400ml初始通氣小VT或低壓力、適當增快RR控制高壓FRC下降后逐漸變深、變慢FRC位置出現(xiàn)PEEPi初始-改善呼吸形式穩(wěn)定-PEEP對抗PEEPi的5085%無創(chuàng)性機械通氣預防和治

7、療呼吸衰竭18COPD呼吸衰竭急性發(fā)作期機械通氣原則兩段一點無創(chuàng)性機械通氣效果面罩通氣有效率時間 面罩類型 呼吸機 通氣技術 成功率91-92 國產橡膠氣囊 性能差 強制性 45.5%93 進口塑料氣囊 性能一般 強制性 70.6%94-95 改進塑料氣囊 性能好 符合要求 81.3%99 -01 硅膠面膜氣囊 性能好 符合呼吸生理 85.5%無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭19效果面罩通氣有效率時間 面罩類型 呼吸機肺心病呼吸衰竭死亡率 60-80年代 氣管切開+MV 65% “七五”期間 鼻插管+MV 25% “八五”期間 面罩+MV 21% 1999-2000 面罩MV完善期 15%無創(chuàng)

8、性機械通氣預防和治療呼吸衰竭20肺心病呼吸衰竭死亡率無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭20與鼻氣管插管相比用面罩進行機械通氣的優(yōu)點 “七五”期間 “八五”期間 1999年-2000年 鼻插管 面罩通氣 改良面罩通氣機械通氣時間 14天 9天 7天住院時間 45天 29天 21天住院費用 4.3萬 2.18萬 1萬護理時間 38% 24% 15%院內感染 49 7 6呼吸機依賴 43 11 8無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭21與鼻氣管插管相比用面罩進行機械通氣的優(yōu)點 影響面罩通氣的因素設備及技術因素面罩及固定方法呼吸機呼吸模式的選擇通氣參數的調節(jié)氧流量及濃度的調節(jié)非技術因素患者的選擇無創(chuàng)性機械通

9、氣預防和治療呼吸衰竭22影響面罩通氣的因素設備及技術因素無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸面罩和通氣技術的改進時間 鼻梁部糜爛 依從性9192 27% 36%93 12% 60%9495 7% 83%9900 0% 88%無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭23面罩和通氣技術的改進時間 鼻梁部糜爛 無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭24無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭24呼吸機時間 類型 性能 價格 9192 非同步. 小型 非常差 1萬 93 同步. 大型 一般 1520萬9495 同步好. 大型 性能好 2030萬990 小型BiPAP 性能非常好 流速調節(jié)初始基線 (Vleak) 吸氣相額外漏氣新

10、基 線 呼氣末5.0 secondsAdjustmentof (Vleak)無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭27Auto-Trak Sensitivity - 漏氣補償 圖形觸發(fā)（Shape Signal）EPAP to IPAP及IPAP to EPAPEPAP病人流速曲線在曲線交叉點向EPAP撤換在曲線交叉點向IPAP觸發(fā)益處： 發(fā)現(xiàn)病人呼吸流速的快速變化IPAP圖形信號曲線無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭28圖形觸發(fā)（Shape Signal）EPAP to IPA吸氣觸發(fā)與吸呼氣轉換的概念流速曲線壓力單位 Cm H2OEPAPIPAP可變轉換閾值可變觸發(fā)閾值無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸

11、衰竭29吸氣觸發(fā)與吸呼氣轉換的概念流速曲線壓力單位 Cm H2OEPAuto-Trak技術自動跟蹤每一次呼吸過程最大限度地實現(xiàn)人機同步自動跟蹤和監(jiān)測每一次漏氣的程度最大限度地完成漏氣補償無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭30Auto-Trak技術自動跟蹤每一次呼吸過程無創(chuàng)性機械通氣預吸氣觸發(fā)方式可變的流速觸發(fā)可變的容量觸發(fā)可變的形態(tài)觸發(fā)無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭31吸氣觸發(fā)方式可變的流速觸發(fā)無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭3吸呼氣轉換方式可變的流量觸發(fā)可變的形態(tài)觸發(fā)無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭32吸呼氣轉換方式可變的流量觸發(fā)無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭操作技術時間 通氣技術 耐受性

12、91-92 強制性 非常差93 一定強制性 一般 94-95 符合要求 較好99-00 符合呼吸生理 非常好無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭33操作技術時間 通氣技術 耐心原性肺水腫的機械通氣治療無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭34心原性肺水腫的機械通氣治療無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭3肺水腫的常見因素心臟本身病變所致心功能不全輸液過多外科手術后高血壓患者胸腔負壓過高大氣道阻塞氣管插管或切開導管過細嚴重肺間質病變胸腔抽液無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭35肺水腫的常見因素心臟本身病變所致心功能不全無創(chuàng)性機械通氣預防肺水腫的主要病理生理影響氣體交換低氧血癥胸腔負壓顯著增加加重水腫和氣體交換障

13、礙加重心臟后負荷血壓不穩(wěn)定無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭36肺水腫的主要病理生理影響氣體交換無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸心臟后負荷左心室后負荷左心室跨壁壓心室內壓胸腔內壓正常心室內壓血壓正常胸腔內壓-5mmHg正常左心室后負荷血壓無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭37心臟后負荷左心室后負荷左心室跨壁壓心室內壓胸腔內壓無創(chuàng)胸腔負壓顯著增加對心臟的影響顯著增加后負荷不能增加前負荷無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭38胸腔負壓顯著增加對心臟的影響顯著增加后負荷無創(chuàng)性機械通氣預防胸腔負壓與后負荷的關系正常胸腔負壓后負荷血壓(100mmHg)胸腔負壓(-5mmHg)105mmHg顯著增加的胸腔負壓后負荷血

14、壓(100mmHg)胸腔負壓(-15mmHg)115mmHg胸腔負壓導致后負荷增加10mmHg無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭39胸腔負壓與后負荷的關系正常胸腔負壓無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼后負荷與心輸出量的關系后負荷下降心輸出量增加后負荷心輸出量無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭40后負荷與心輸出量的關系后負荷下降心輸出量增加后負荷心輸出量胸腔負壓與前負荷的關系低水平的胸腔負壓前負荷隨胸腔負壓的增大而增加高水平的胸腔負壓隨胸腔負壓的增大前負荷維持不變無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭41胸腔負壓與前負荷的關系低水平的胸腔負壓無創(chuàng)性機械通氣預防和治胸腔負壓與回心血流量的關系胸腔負壓的顯著增大將導致

15、胸腹交界部位靜脈的塌陷限流效應胸腔負壓回心血流量限流效應無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭42胸腔負壓與回心血流量的關系胸腔負壓的顯著增大將導致胸腹交界部前負荷與心輸出量的關系低水平心輸出量隨前負荷的增加而增大高水平心輸出量保持穩(wěn)定前負荷CO無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭43前負荷與心輸出量的關系低水平前負荷CO無創(chuàng)性機械通氣預防和治胸腔負壓顯著增大前負荷基本不變、后負荷顯著增大心輸出量下降肺水腫加重氣體交換障礙進一步加重無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭44胸腔負壓顯著增大前負荷基本不變、后負荷顯著增大無創(chuàng)性機械通氣機械通氣的作用1肺泡內壓增加胸腔和間質負壓下降肺水腫減輕改善氣體交換無創(chuàng)性機械

16、通氣預防和治療呼吸衰竭45機械通氣的作用1肺泡內壓增加無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰機械通氣的作用2胸腔負壓適當下降后負荷等值下降如從胸腔負壓從-15mmHg降至-5mmHg，后負荷下降10mmHg，而無需血壓下降?；匦难髁亢颓柏摵蔁o明顯影響心輸出量增加血壓改善舒張期心室充盈量下降冠脈供血改善無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭46機械通氣的作用2胸腔負壓適當下降無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼機械通氣的作用2比強心劑和利尿劑作用快且安全比擴血管藥物安全擴血管藥物降低后負荷以降低血壓為代價，應用不當還可降低心輸出量無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭47機械通氣的作用2比強心劑和利尿劑作用快且安全無創(chuàng)性機

17、械通氣通氣方式首選經面罩機械通氣患者神志清，容易配合面罩通氣迅速改善心功能比較容易改善氣體交換通氣時間短無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭48通氣方式首選經面罩機械通氣無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭4人工氣道的選擇心電活動嚴重不穩(wěn)定，如急性心肌梗塞伴嚴重心律失常嚴重低氧血癥出現(xiàn)高碳酸血癥嚴重合并癥，如嚴重創(chuàng)傷、大手術應用鎮(zhèn)靜肌松劑抑制呼吸道分泌物的引流無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭49人工氣道的選擇心電活動嚴重不穩(wěn)定，如急性心肌梗塞伴嚴重心律失撤機逐漸撤機突然撤機容易導致后負荷再次增加和肺水腫再次發(fā)生撤機失敗無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭50撤機逐漸撤機無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭50

18、面罩通氣對哮喘的價值危重哮喘患者2/3死于機械通氣前。面罩通氣可使氣道痙攣為主的患者避免氣管插管。面罩通氣可為氣道炎癥為主的患者贏得時間。無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭51面罩通氣對哮喘的價值危重哮喘患者2/3死于機械通氣前。無創(chuàng)性面罩通氣對ALI的價值非感染因素誘發(fā)者首選鼻罩通氣感染因素誘發(fā)者首選人工氣道機械通氣無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭52面罩通氣對ALI的價值非感染因素誘發(fā)者首選鼻罩通氣無創(chuàng)性機械無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭培訓課件神經肌肉疾病神志不清或咳痰不暢者首選人工氣道大部分患者可首選面罩無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭54神經肌肉疾病神志不清或咳痰不暢者首選人工氣道無

19、創(chuàng)性機械通氣面罩通氣對上腹部手術患者的價值術前預防術后鞏固和支持治療無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭55面罩通氣對上腹部手術患者的價值術前預防無創(chuàng)性機械通氣預防和治家庭機械通氣COPD患者最有效的措施吸氧家庭面罩通氣神經科患者肺功能嚴重損害患者心功能嚴重損害患者無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭56家庭機械通氣COPD患者最有效的措施無創(chuàng)性機械通氣預防和治療面罩通氣的應用范圍預防呼吸衰竭 上腹部或胸部手術的患者：肺功能差、高齡、肥胖，可術前適應，術后支持，避免呼衰發(fā)生康復治療 COPD等緩解期患者，神經肌肉疾病，睡眠呼吸暫停等 治療急性呼吸衰竭COPD急性發(fā)作、危重哮喘、心源性肺水腫、急性呼吸窘

20、迫綜合征等無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭57面罩通氣的應用范圍預防呼吸衰竭 無創(chuàng)性機械通氣預防和治療禁忌證面型不配氣道分泌物過多一般情況較差咳嗽反射較弱通氣不穩(wěn)定生命體征不穩(wěn)定無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭58禁忌證面型不配無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭58無創(chuàng)性經面罩機械通氣治療呼吸衰竭技術1998年獲得上海市臨床醫(yī)療成果獎三等獎1999年度衛(wèi)生部科學技術進步三等獎2000年獲得上海市優(yōu)秀研究生成果獎已列入衛(wèi)生部推廣醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術十年百項計劃項目之一硅膠面膜通氣面罩已獲得國家專利中華呼吸學會重點推廣項目無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭59無創(chuàng)性經面罩機械通氣治療呼吸衰竭技術1998年獲得上海市臨面罩機械通氣的發(fā)展趨勢早期應用呼吸衰竭的一線治療手段走向社區(qū)和家庭無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭60面罩機械通氣的發(fā)展趨勢早期應用無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰BiPAP呼吸機面罩通氣程序無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭61BiPAP呼吸機面罩通氣程序無創(chuàng)性機械通氣預防和治療呼吸衰竭