醫(yī)學(xué)影像科（放射科、CT室、核磁室）質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)受檢科室：放射科、CT室、核磁室考核部門：醫(yī)務(wù)科考核工程分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分療標(biāo)分 醫(yī)指10醫(yī)學(xué)影像資料 質(zhì)量5CR攝片甲級率“0%。CT、MRI檢查陽性率260%。大型X光機(jī)檢查陽性率N50%。醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率N90%。隨機(jī)查閱CT、MRk X光片等。并查看統(tǒng)計與 分析評價記錄。甲級片率、陽性率、醫(yī) 學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合 率不達(dá)標(biāo)各扣1分，無統(tǒng)計 與分析各扣1分。醫(yī)學(xué)影像診斷 報告質(zhì)量5影像診斷報告書寫規(guī)范、按制度審核。 影像診斷報告按時限要求出具結(jié)果。隨機(jī)抽查X光 片、CT、MRI報告。診斷報告不合要求一份 扣1分。規(guī)章 制度80分科室管理

2、10科室各種登記、記錄齊全，內(nèi)容符合要求。查閱各種登記 和記錄。登記、記錄每少一項扣 2分。內(nèi)容不符合要求一項扣 1分。有科室質(zhì)量與 安全管理小 組，能夠用質(zhì) 量管理工具， 開展質(zhì)量與安 全管理，持續(xù) 改進(jìn)科室醫(yī)療10.有科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科 室質(zhì)量與安全管理小組。.有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具 體工作。.有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計劃，質(zhì)量 與安全指標(biāo)。.有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、 操作常規(guī)。.有醫(yī)療安全（不良）事件報告。.有醫(yī)療過失事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范 和流程。.根據(jù)工作方案，開展質(zhì)量與安全管理，落實相

3、關(guān)措施，現(xiàn)場查看。查相關(guān)記錄。未落實，一項扣3分。 落實、記錄不規(guī)范，一 項扣1分。未表達(dá)持續(xù)改進(jìn)扣2 分。質(zhì)量醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)受檢科室：放射科、CT室、核磁室考核部門：醫(yī)務(wù)科2考核工程分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析。.科室質(zhì)量與安全管理小組能運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì) 量與安全管理，表達(dá)持續(xù)改進(jìn)。科室有必要的 緊急意外搶救 用的藥品器 材，相關(guān)人員 具備緊急搶救 能力，有與臨 床科室緊急呼 救與支援的機(jī) 制與流程10.科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用 的藥品器材。.科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過 培訓(xùn)，具備緊急搶救

4、的能力。.有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。.科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材 具有可及性和質(zhì)量保證。.患者發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并 對搶救過程有記錄和討論?，F(xiàn)場檢查?，F(xiàn)場詢問。 查相關(guān)記錄。未落實，一項扣3分。 落實、記錄不規(guī)范，一 項扣1分。提問回答不規(guī)范一人扣 1分。建立健全各項 規(guī)章制度和技 術(shù)操作規(guī)范， 落實崗位職 責(zé)，開展質(zhì)量 控制10.建立各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。.有各級各類人員崗位職責(zé)。.有質(zhì)量控制指標(biāo)。.員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相 關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。.根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要，及時對各項規(guī)章

5、制度、 崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂?，F(xiàn)場檢查?，F(xiàn)場詢問。 查相關(guān)記錄。未落實，一項扣3分。 落實、記錄不規(guī)范，一 項扣1分。提問回答不規(guī)范一人扣1分。未表達(dá)持續(xù)改進(jìn)扣2 分。采用多種形 式，開展圖像 質(zhì)量評價活動101、采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。.有圖像質(zhì)量評價小組，定期對圖像質(zhì)量進(jìn)行評價。,將圖像質(zhì)量評價的結(jié)果納入對部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人 員技術(shù)能力評價的內(nèi)容。.有評價結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量?，F(xiàn)場檢查。查相關(guān)記錄。未落實，一項扣3分。 落實、記錄不規(guī)范，一 項扣1分。未表達(dá)持續(xù)改進(jìn)扣2 分。醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)受檢科室：放射科、CT室、核磁室考核部門

6、：醫(yī)務(wù)科考核工程分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分醫(yī)學(xué)影像診斷 報告及時、規(guī) 范，有審核制 度與流程10.科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。.影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。.有提供影像報告時限要求。.每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”， 急診報告精確到“分工.診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。.科室每月對診斷報告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實 改進(jìn)措施。. P AC S系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及 審核、質(zhì)量監(jiān)管支持。.針對主管職能部門監(jiān)督檢查，追蹤評價，將評價結(jié)果 納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價內(nèi)容?，F(xiàn)場檢查。查相關(guān)記錄。未落實，一

7、項扣3分。 落實、記錄不規(guī)范，一 項扣1分。未表達(dá)持續(xù)改進(jìn)扣2 分。有重點病例隨 訪與反應(yīng)制 度，有疑難病 例分析與讀片 會5.有重點病例隨訪與反應(yīng)相關(guān)制度。.有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會。.疑難病例分析與讀片會由科主任或副主任醫(yī)師以上人 員主持。.有重點病歷隨訪與反應(yīng)、疑難病例分析讀片會的完整 資料。.通過重點病例隨訪分析評價，改進(jìn)診斷工作，提高診 斷質(zhì)量。疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80% 人員?，F(xiàn)場檢查。查相關(guān)記錄。未落實，一項扣3分。 落實、記錄不規(guī)范，一 項扣1分。未表達(dá)持續(xù)改進(jìn)扣2 分。有受檢者和工 作人員防護(hù)措51.右完整的放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品，保障醫(yī)患

8、防護(hù)昊現(xiàn)場檢查?，F(xiàn)場詢問。未落實，一項扣3分。 落實、記錄不規(guī)范，一施2.仃受檢者的防護(hù)措施，對受檢者敏感器片和組織進(jìn)行查相關(guān)記錄。項扣1分。屏蔽防護(hù)。3提問回答不合要求，一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)受檢科室：放射科、CT室、核磁室考核部門：醫(yī)務(wù)科考核工程分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分.影像科人員按照規(guī)定佩戴個人放射劑量計。.影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查。.影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動告知輻射對健康的影響，指 導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。.有對新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個人防護(hù)用品使用方 法培訓(xùn)1。7：有專人負(fù)責(zé)對放射劑量計進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果 反應(yīng)、登記工作。.有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標(biāo)

9、原因的改進(jìn) 措施。人扣1分。未表達(dá)持續(xù)改進(jìn)扣2 分。制定放射安全 事件應(yīng)急預(yù)案 并組織演練5.有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。.有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。.各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部 門、本科室和本人職責(zé)。.對于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練。.有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落 實?，F(xiàn)場檢查?，F(xiàn)場詢問。 查相關(guān)記錄。未落實，一項扣3分。 落實、記錄不規(guī)范，一 項扣1分。提問回答不合要求，一 人扣1分。未表達(dá)持續(xù)改進(jìn)扣2 分。嚴(yán)格執(zhí)行“危 急值”報告制 度與流程5.有危急值報告制度與報告流程。.相關(guān)人員知曉本部門“危急值”工程及內(nèi)容，能夠有 效識別和確認(rèn)“危急值”。3工作人員熟悉危急值報告工程和范圍。4有完整的危急值報告登記資料。檢查登記本。 現(xiàn)場提問。未及時反應(yīng)臨床科室一 次扣1分。一人不熟悉扣1分。登記不規(guī)范，一次扣1 分。醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核部門：醫(yī)務(wù)科考核部門：醫(yī)務(wù)科考核部門：醫(yī)務(wù)科受檢科室：放射科、CT室、核磁室考核部門：醫(yī)務(wù)科考核工程分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分醫(yī)療安全10分10按照我院相關(guān)文件執(zhí)行。依據(jù)相關(guān)記錄 考核?；?/p>