出血性疾病講義

1、正常止血機制 正常人除大動脈出血外，一般都能自行止血，生理性止血有賴于： 三種因素： (1)血管的完整結(jié)構(gòu)和正常的生理功能； (2)足夠的血小板數(shù)量和其正常的功能； (3)正常的凝血系統(tǒng)第一頁，共八十三頁。第二頁，共八十三頁。（一）血管壁的作用1.血管的收縮，局部血粘度的增高：內(nèi)皮素（ET） 2.血小板的激活：膠原暴露、VWF釋放 3.凝血系統(tǒng)的激活：膠原暴露、TF因子釋放4.注意：血管內(nèi)皮細胞還有重要抗凝功能：AT、TM/PC 、硫酸肝素、TFPI、NO等。 第三頁，共八十三頁。（二）血小板的作用 血小板的主要功能是參與止血過程，由巨核細胞生成，壽命為711d。血小板生成受到血小板生成素（T

2、PO)和巨核細胞克隆刺激因子調(diào)節(jié)。 血小板沿著毛細血管內(nèi)壁排列，維持其完整性。第四頁，共八十三頁。血小板在止血過程中的功能：(1)粘附功能： 血小板粘附在血管破損處，是止血和血栓形成第一步，這項功能依賴于血小板膜GPIb分子的功能，VWF參與GPIb與膠原連接；(2)聚集功能： 在Ca2存在下，通過GPIIbIIIa與因子I聯(lián)結(jié)，使血小板相互粘著，稱為聚集。以上為血小板第一相聚集，呈可逆反應(yīng)。第五頁，共八十三頁。(3)血小板釋放功能： 血小板激活時血小板顆粒內(nèi)容物分泌到血漿中。 釋放ADP、ATP、TXA2、5HT。 釋放血小板第3因子(PF3)， VWF、血小板球蛋白(TG) 凝血酶敏感蛋白

3、(TSP)等物質(zhì) 加速血小板聚集成為不可逆的第二相聚集，形成白色血栓，構(gòu)成初期止血作用。第六頁，共八十三頁。（4）促凝作用： 血小板激活后在其膜上形成血小板因子3，在Ca 2存在下，與因子a，因子Va形成復(fù)合物（凝血活酶）。還能吸附和濃集因子VIII，提供血液凝固過程中鏈鎖反應(yīng)的場所，起到促進凝血的作用。第七頁，共八十三頁。(5)血塊收縮： 血小板肌動蛋白纖維與肌球蛋白棒之間相互滑動，使血小板發(fā)生收縮，血小板的收縮導(dǎo)致整個纖維蛋白網(wǎng)的緊縮，擠出細胞間隙里的血清，血塊變得致密結(jié)實。第八頁，共八十三頁。止血過程總結(jié)： 1血管壁損傷，血管反射性收縮，同時血管壁膠原纖維暴露。 2血小板粘附于破壞血管壁

4、，在誘導(dǎo)劑（ADP)作用下發(fā)生聚集反應(yīng)。 3血小板分泌釋放ADP等活性物質(zhì)。 4血小板進一步聚集，形成血小板血栓，暫時堵塞管。 5同時凝血機制啟動，形成纖維蛋白(血栓)，進一步收縮形成血塊。第九頁，共八十三頁。（三）凝血因子的作用 生理條件下，凝血因子一般處于無活性狀態(tài)，血管損傷后，內(nèi)皮下組織暴露，立即從內(nèi)源和外源兩條途徑啟動凝血最后進入共同途徑完成血液凝固過程。第十頁，共八十三頁。1凝血因子 血漿中的凝血因子是凝血反應(yīng)的主體，國際凝血因子命名委員會命名的凝血因子有14種，其中第VI因子是V因子的衍生物，除IV因子外其余都是蛋白質(zhì)，除因子III外，其余均存在新鮮血漿中，此外，血小板第3因子是重

5、要的凝血因子，尚有兩個激肽系統(tǒng)的因子，即激肽釋放酶原(PR)和相對分子質(zhì)量高的激肽原(HMWR)。它們的生物學(xué)和分子生物學(xué)特性列于表161。2凝血因子特性第十一頁，共八十三頁。因子 同義名稱 血漿 合成部位 血清 凝血障礙性疾病 是否依K 先天 獲得 I 纖維蛋白原 有 肝 無 低無 重肝等 II 凝血酶原 有 肝依K有 凝血酶原缺乏 VK缺乏、肝病 III 組織因子 組織中 組織中 IV 鈣離子 有 有 V 易變因子 有 肝 無 副血友病 重肝DICVII 穩(wěn)定因子 有 肝依K有 VII缺乏癥 重肝VK缺乏VIII 抗血友病因子 有 肝 無 血友病甲 DIC纖溶癥 I 凝血激酶成分 有 肝依

6、K有 血友病乙 重肝VK缺乏 斯圖因子 有 肝依K有因子缺乏癥 重肝VK缺乏、 DICI 凝血酶前質(zhì) 有 肝 有 血友病丙 重肝II 接觸因子 有 肝 有II因子缺乏癥III 纖維蛋白 有 肝 無III因子缺乏癥 重肝纖溶 穩(wěn)定因子PR激肽釋放酶原 有 肝 有HMWK相對分子 有 有質(zhì)量高的激肽原第十二頁，共八十三頁。3凝血過程 血液由流體狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀態(tài)的現(xiàn)象稱為血液凝固。血液凝固是以纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白為特征的。血液凝固機制多用瀑布學(xué)說予以解釋。該學(xué)說的基本觀點是： “ 許多凝血因子在血液中均以無活性的酶原形式存在，當(dāng)其中某一因子被激活后，便以另一個因子為底物而將其激活，多個酶原按一

7、定規(guī)律被激活即產(chǎn)生生物放大作用，最終導(dǎo)致纖維蛋白的生成和血液凝固?！钡谑?，共八十三頁。FVII(a)血管損傷TFTF-VIIa-Ca+表面接觸FXIIFXIIaFXIFXIaHMWFIXFIXaFVIIIaFVIIICa+PL Ca+FXaFVaCa+PL FXFIIFVFgFbFXIIIaCa+FXIII外源凝血系統(tǒng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)FIIa凝血機制圖第十四頁，共八十三頁。(四)抗凝系統(tǒng)的作用 正常情況下，當(dāng)凝血因子被激活和(或)促凝物質(zhì)進入血循環(huán)時，可激活凝血系統(tǒng)，最后使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，同時機體有抗凝系統(tǒng)調(diào)節(jié)以抗衡凝血過程，當(dāng)抗凝功能減弱時則會導(dǎo)致血栓形成.第十五頁，共八十三頁。(

8、1)細胞的抗凝作用 單核巨噬系統(tǒng)：吞噬進入體內(nèi)的組織因子，細胞磷脂、內(nèi)毒素等； 肝細胞清除血液中被激活的因子IIa、Ia、a、VIIa等。 血管內(nèi)皮細胞表面的硫酸乙酰肝素和血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)能分別促進ATIII滅活凝血酶和使凝血酶激活蛋白C(PC)，另外TFPI可以阻斷外源凝血途徑. 第十六頁，共八十三頁。(2)體液抗凝作用 1. ATIII:是一種多功能的絲氨酶蛋白酶抑制劑，在肝素的介導(dǎo)下，滅活凝血酶，a、Ia、IIa這種抗凝作用占體內(nèi)總抗凝血作用的75。 2.蛋白C(PC)和蛋白S(PS)是依賴維生素K的抗凝蛋白，PC在PS協(xié)同下，滅活Va、VIIIa和激活纖溶系統(tǒng)。 3.組織因子途徑抑

9、制物（TFPI)：抗a、TF /V IIa. 其他抗凝蛋白(2球蛋白 、1抗胰蛋白酶等)作用較弱。第十七頁，共八十三頁。(五)纖維蛋白溶解(纖溶)系統(tǒng)的作用。 體內(nèi)或體外的凝血塊可以被溶解，這由纖溶系統(tǒng)來完成。 纖溶系統(tǒng)是纖維蛋白溶解系統(tǒng)的簡稱，本系統(tǒng)的主要作用是溶解纖維蛋白，以防止和清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積所引起的阻塞現(xiàn)象，有重要的生理和病理意義。第十八頁，共八十三頁。1纖溶酶原(PLG)及纖溶酶(PL)： PLG由A、B兩條肽鏈組成，當(dāng)其結(jié)構(gòu)中第560(精)561（纈）肽鍵斷裂。PLG即變成有活性的PL。PL能特異地水解Fg及(或)Fb，生成一系列代謝產(chǎn)物。第十九頁，共八十三頁。2纖溶酶

10、原激活途徑和激活劑-三條途徑(1)內(nèi)激活途徑：指內(nèi)源性凝血途徑中，因子IIa和激肽釋放酶(KK)，裂解PLG，形成PL過程。 (2)外激活途徑： 組織型纖溶酶原激活物(tPA)和尿激酶型纖溶酶原激活劑(uPA)裂解PLG形成PL的過程， (3) 藥物：指藥物鏈激酶(SK)，尿激酶uk等，使PLG轉(zhuǎn)變?yōu)镻L過程。這是應(yīng)用溶栓藥物治療血栓的理論依據(jù)。第二十頁，共八十三頁。第二十一頁，共八十三頁。3纖溶系統(tǒng)的抑制物 纖溶酶原激活劑抑制物(PAI) (內(nèi)皮細胞合成)第二十二頁，共八十三頁。出血性疾病概述概念出血性疾病分類出血性疾病診斷出血性疾病治療原則第二十三頁，共八十三頁。出血性疾病概念 因止血功能

11、缺陷引起的以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病，稱為出血性疾病。第二十四頁，共八十三頁。出血性疾病的分類 血管壁異常血小板異常凝血異常抗凝及纖維蛋白溶解異常復(fù)合性止血機制異常第二十五頁，共八十三頁。血管壁異常先天性或遺傳性 遺傳性出血性毛細血管擴張癥 家族性單純性紫癜 先天性結(jié)締組織?。ㄑ芗捌渲?持組織異常）第二十六頁，共八十三頁。血管壁異常獲得性 感染：敗血癥等 過敏：過敏性紫癜 化學(xué)物質(zhì)、藥物：藥物性紫癜 營養(yǎng)不良：VitC缺乏 代謝及內(nèi)分泌障礙：DM、cushing病 其他：動脈硬化、體位性紫癜第二十七頁，共八十三頁。血小板異常血小板數(shù)量異常 (1)血小板減少 (2)血小板增多

12、血小板質(zhì)量異常第二十八頁，共八十三頁。 有關(guān)血小板的幾個小知識血小板壽命天左右血小板體積812fl80100109/L 血小板減少狀態(tài) 800109/L 血小板增多癥運動后和飽餐后血小板數(shù)增加晨間比午后少, 高原居民比平原高第二十九頁，共八十三頁。血小板減少血小板生成減少 ： AA、白血病、放療化療后血小板破壞過多：ITP等血小板消耗過多：DIC血小板分布異常：脾亢第三十頁，共八十三頁。凝血異常先天性或遺傳性 （1）、血友病A、B及遺傳性FX1缺乏癥 （2）、遺傳性 F（凝血酶原）、F（易變因 子）、（穩(wěn)定因子）、F缺乏癥。遺傳 性FI（纖維蛋白原）及F（纖維蛋白穩(wěn) 定因子）缺乏或減少癥獲得性

13、 （1）、肝病性凝血障礙 （2）、纖維素K缺乏癥 （3）、尿毒癥性凝血異常第三十一頁，共八十三頁?？鼓袄w維蛋白溶解異常主要為獲得性 1.肝素用量過多 2.香豆素類藥物過多及敵鼠鈉中毒 3.抗F、抗體形成 4.蛇咬傷、水蛭蚊傷 5.溶栓藥物過量第三十二頁，共八十三頁。復(fù)合性止血機制異常先天性或遺傳性： 血管性血友?。╲WD）獲得性：DIC第三十三頁，共八十三頁。出血性疾病的診斷病史(一)、出血的類型皮膚淤點、淤斑 PC50109/L黏膜淤點、淤斑皮下大片片狀出血肌肉血腫關(guān)節(jié)出血消化道、泌尿道出血顱內(nèi)出血 PC20109/L創(chuàng)傷及手術(shù)后出血第三十四頁，共八十三頁。出血的特點與疾病鑒別診斷以皮膚及

14、粘膜的瘀點、瘀斑為主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示為血管性。如以深部組織（肌肉關(guān)節(jié)腔）出血為主，則提示凝血因子缺乏。此外，前二者往往于外傷后可即刻出血，持續(xù)時間短；后者發(fā)生緩慢，持續(xù)時間長。 第三十五頁，共八十三頁。 血小板及血管性疾病與凝血性疾病出血的特點 初期止血障礙性疾病 凝血異常致出血性疾病 臨床特點 出血誘因 自發(fā)較多或外傷 外傷，較多自發(fā) 出血部位 皮膚粘膜，內(nèi)臟較少 內(nèi)臟和肌肉 深部血腫 少見 典型 皮下出血 典型，小，多發(fā) 常見，較大，單個出現(xiàn) 關(guān)節(jié)血腫 罕見 多見 性別 女性較多 男性多見 病因 先天性： 血管性血友病， 血友病A；血友病B 血小板功能障礙性

15、疾病 其他凝血因子缺陷 獲得性： 特發(fā)性血小板減少性紫癜 DIC；肝病；VitK缺乏 脾亢 凝血因子抑制物，抗凝治療 家族史 常染色體顯性或隱性遺傳 性連鎖遺傳第三十六頁，共八十三頁。出血性疾病的診斷病史（二）出血誘因 有藥物接觸史，多提示血小板性；如輕傷后出血不止，多為凝血因子障礙。（三）家族史 因遺傳性出血疾病常有一定遺傳方式，應(yīng)詢問祖父母，父母及兄弟姐妹以及外祖父母、舅父有無類似病史及出血史。第三十七頁，共八十三頁。 出凝血疾病過篩試驗血小板計數(shù)出血時間測定毛細血管脆性試驗血塊退縮試驗?zāi)獣r間（試管法）（CT）活化的部分凝血活酶時間（APTT）凝血酶原時間（PT）凝血酶時間（TT）第三十

16、八頁，共八十三頁。出血性疾病的診斷-實驗室檢查初期止血缺陷的臨床特點與實驗診斷 毛細血管-血小板型止血缺陷。主要是由于毛細血管壁的通透性、脆性增加或血小板數(shù)量、質(zhì)量異常所致的出血。 以皮膚、粘膜出血為主，而肌肉、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟出血少見;損傷或手術(shù)后，傷口即刻發(fā)生滲血難止，持續(xù)時間一般不長；對壓迫止血有效，且血止后不易復(fù)發(fā)；本型出血有遺傳性，也有獲得性。 第三十九頁，共八十三頁。血小板計數(shù) 出血時間測定 減少 正常外周血涂片血小板形態(tài)增大 輕度增大/正常 骨髓檢查巨核細胞 減少 增多伴成熟障礙先天性無巨核 ITP細胞性再障 脾亢骨髓衰竭 延長 血小板聚集試驗GT vWDvWF:Ag多聚體分析瑞氏托霉

17、素輔因子試驗二項聚集波缺如服用阿斯匹林血小板釋放障礙無纖維蛋白血癥 初期止血障礙的實驗診斷第四十頁，共八十三頁。出血性疾病的診斷-實驗室檢查二期止血缺陷的實驗診斷：也稱凝血障礙-抗凝物質(zhì)型止血缺陷，主要是由于凝血因子缺乏或抗凝物質(zhì)增多所引起的出血。第四十一頁，共八十三頁。二期止血缺陷的臨床表現(xiàn)以肌肉、關(guān)節(jié)和內(nèi)臟出血為主，也可伴皮膚、粘膜出血；小手術(shù)或創(chuàng)傷當(dāng)時出血可能不明顯，但事后出血嚴重；出血持續(xù)時間較長；局部壓迫止血和藥物止血效果差，但輸血或輸血漿制品有顯效；本型出血有遺傳性，也有獲得性。第四十二頁，共八十三頁。部分凝血活酶時間（APTT）凝血酶原時間（PT）APTT延長 PT延長 APTT

18、，PT延長FVIII，F(xiàn)IX，F(xiàn)XI測定 FVIII FIX 正常 HA HB FXI缺乏 FVII測定FII，F(xiàn)V，F(xiàn)X纖維蛋白原缺乏凝血酶時間 正常 異常FII，F(xiàn)V，F(xiàn)X 纖維蛋白原測定 正常 異常 異常纖維蛋白原血癥 低纖維蛋白原血癥 先天性凝血異常的實驗診斷第四十三頁，共八十三頁。常見出血性疾病的臨床鑒別 血管性 血小板性 凝血障礙性性別 女性多見 女性多見 多為男性家族史 較少見 罕見 多見紫癜 常見 多見 罕見大片瘀斑 罕見 多見 可見血腫 罕見 可見 常見關(guān)節(jié) 罕見 多見 多見內(nèi)臟 偶見 常見 常見眼底 罕見 常見 少見月經(jīng) 少見 多見 少見手術(shù)外傷 少見 可見 多見第四十四頁

19、，共八十三頁。篩選試驗試驗項目血管壁異常血小板異常內(nèi)源性凝血功能異常外源性凝血功能異常纖維蛋白生成障礙出血時間正常/延長延長正常正常正常束臂試驗陰性/陽性陽性正常正常正常血小板正常正常/正常正常正常血塊回縮正常不良正常正常正常CT*正常正常延長正常正常/延長APTT正常正常延長正常正常/延長PT正常正常正常/延長延長正常/延長TT正常正常正常正常 延長 第四十五頁，共八十三頁。特殊試驗蛋白質(zhì)分子水平：蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)分析、氨基酸測序DNA分子水平：遺傳性疾病基因變化、基因多態(tài)性檢查第四十六頁，共八十三頁。診斷步驟原則：先常見后罕見、先普通后特殊、先易后難。步驟：1.是否為出血性疾病。 2.大致區(qū)分血

20、管、血小板、凝血 功能因素（篩選試驗）。 3.判斷是數(shù)量異?；蚬δ苋毕荩ù_診試驗） 4.先天或后天？（家系調(diào)查、特殊檢查） 5.基因分子生物學(xué)檢查進一步確定病因和發(fā)病機制第四十七頁，共八十三頁。出血性疾病的防治病因防治 主要適用于獲得性疾病 基礎(chǔ)疾病的治療：治療感染、肝、腎疾病、免疫疾病等避免接觸、使用可能加重出血的物質(zhì)和藥物： 阿司匹林、消炎痛、華法林、肝素。 第四十八頁，共八十三頁。出血性疾病的防治止血治療補充血小板或相關(guān)凝血因子：血小板懸液、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀、凍干人VIII因子。止血藥物 作用于血管：維生素C、安絡(luò)血、蘆丁等促進止血因子釋放：去氨加壓素促進

21、凝血因子合成：維生素K系列抗纖溶藥物：氨基己酸、氨甲環(huán)酸局部止血藥物：凝血酶、巴曲酶、 明膠海綿第四十九頁，共八十三頁。因子VIII輸注劑量輕度關(guān)節(jié)積血、深部血腫者：因子VIII活性應(yīng)提高到1530，需輸注1015U/kg（因子VIII 1個單位相當(dāng)于正常血漿1ml所含的濃度）嚴重關(guān)節(jié)積血和深部血腫：因子VIII活性應(yīng)提高到4050，需輸注1525U/kg；需作大手術(shù)者：因子VIII活性應(yīng)提高到6070以上，需輸注3050U/kg。第五十頁，共八十三頁。因子VIII劑量計算公式需輸注因子VIII劑量（U）預(yù)期達到濃度（U/ml）X 40ml/kg X 病人體重（kg）。要使60kg重的重型血友

22、病甲患者血漿因子VIII活性提高到50，需輸注因子VIII劑量=0.5U/ml X 40ml/kg X 60kg1200（U）。因子VIII在循環(huán)中的半衰期約1012h，應(yīng)輸注23次/d。第五十一頁，共八十三頁。促進血小板生成藥物： TPO、IL-11局部處理： 加壓包扎、固定及手術(shù)結(jié)扎血管第五十二頁，共八十三頁。其他治療基因治療：某些遺傳性疾病血漿置換：ITP/TTP 去除相關(guān)致病因素手術(shù)治療：血腫清除、關(guān)節(jié)成型、置換抗凝及抗血小板：用于消耗性出血性疾病中醫(yī)中藥第五十三頁，共八十三頁。附： 出凝血實驗室檢查項目第五十四頁，共八十三頁。一 、血管壁檢測(一)毛細血管抵力試驗(CRT)又稱：毛細

23、血管脆性試驗或束臂試驗。 參考值：5cm直徑圓圈內(nèi)新出血點的數(shù)目, 男5個，女及兒童10個 臨床意義:毛細血管抵抗力下降即脆性 見于(1)血管壁結(jié)構(gòu)和功能缺陷 (2)血小板質(zhì)和量異常 (3)血管性血友病第五十五頁，共八十三頁。第五十六頁，共八十三頁。 方 法血壓計袖帶上臂加壓8min 在前臂直徑5cm 圓圈內(nèi)計數(shù)出血點(收縮壓+舒張壓)2第五十七頁，共八十三頁。二 、血小板檢測(一)血小板計數(shù)(PC或PLT) 參考值：(100300)109L 臨床意義： 1血小板減?。?00109L稱血小板減小。 (1)生成障礙：AA、AL，放射線損傷，巨幼細胞性貧血等。 (2)破壞或消耗增多：ITP、SLE

24、、DIC、TTP等。 (3)分布異常：如脾腫大(肝硬化)，血液受到稀釋。第五十八頁，共八十三頁。2血小板增多：血小板數(shù)400109L，稱血小板增多。 (1)原發(fā)性增多：見于骨髓增殖性疾病。 (2)反應(yīng)性增多：見于急或慢性炎癥，急性溶 血、某些癌癥患者。第五十九頁，共八十三頁。(二)血小板平均容積和血小板分布寬度測定 血小板平均容積(MPV) 代表單個血小板的平均容積。 血小板分布寬度(PDW)表示血液中血小板大小的離散度。參考值：MPV為711fl，PDW為1517。第六十頁，共八十三頁。臨床意義 1MPV增加：(1)血小板破壞增加而骨髓代償功能良 好者 (2)造血功能抑制解除后，MPV增加是

25、 造血功能恢復(fù)的首要表現(xiàn) MPV減低：(1)骨髓造血功能不良，血小板生成減少 (2)有半數(shù)白血病患者MPV下降 (3)MPV隨血小板數(shù)而持續(xù)下降，是骨髓 造血功能衰竭的指標之一 2PDW：可反映血液內(nèi)血小板容積大小的離散度，用 所測單個血小板容積大小的變易系數(shù)加以表 示，PDW減小說明均一性高，PDW增高表明 血小板大小懸殊。第六十一頁，共八十三頁。(三)血小板相關(guān)免疫球蛋白測定：(PAIg：PAIg G、 M、A) 參考值：PAIgG 078.8ng/107血小板 PAIgm 07ng/107血小板 PAIgA 02ng/107血小板 PAC3 012ng/107血小板 臨床意義：1 見于I

26、TP，SLE，MM，輸血后紫癜，藥物免疫性血小板減少性紫癜，惡性淋巴瘤，慢性活動性肝炎。 2觀察病情：經(jīng)治療后，復(fù)發(fā)后。第六十二頁，共八十三頁。三、凝血因子檢測(一)活化部分凝血活酶時間測定(APTT )原理：參考值 ：手工法3243秒，較正常對照 值延長10s以上為異常。 第六十三頁，共八十三頁。臨床意義 1延長：見于 (1) 因子VIII、I、I明顯減少(活性 20)，如甲、乙、丙型血友病 （2）凝血酶重度減少：如嚴重的肝損害，阻塞性黃疸，新生兒出血等 (3)纖維蛋白原嚴重減少：如先天性纖維蛋白原缺乏癥，嚴重肝損傷等 (4)應(yīng)用肝素、雙香豆素等抗凝藥物時 (5)纖溶亢進使纖維蛋白原降至12

27、gL以下或生成大量FDP時 (6)循環(huán)中有抗凝物質(zhì)：如抗因子VIII或I抗體，痕瘡抗凝物質(zhì)等。第六十四頁，共八十三頁。2縮短： (1)高凝狀態(tài)：如DIC的高凝血期，促凝物質(zhì)進入血流以及凝血因子的活性增高等 (2)血栓性疾?。喝缧墓?，腦血管病，深靜脈血栓等。第六十五頁，共八十三頁。(二)血漿凝血酶原時間測定(PT) 參考值： 1113秒，應(yīng)測正常對照值，病人測 定值超過正常對照值3秒以上為異常。 凝血酶原比值（PTR）：即被檢血漿的凝血酶原時間（S）/正常血漿的凝血酶原時間（S），參考值1.0 + 0.05。 國際標準化比值（INR）：即PTRISI ，參考值1.0+0.1。ISI為國際敏感度指

28、標。第六十六頁，共八十三頁。臨床意義 1PT延長： 見于先天性凝血因子I、II、V、VII、缺乏 后天性凝血因子缺乏：如嚴重肝病、Vitk缺乏、纖溶亢進、DIC、口服抗凝劑、異常凝血酶原增加等。 2PT縮短：見于高凝狀態(tài)，如DIC早期、心梗。第六十七頁，共八十三頁。(三)糾正試驗： 是在病人標本中分別加入含不同凝血因子的糾正物(新鮮血漿、正常血清，吸附血漿)后，觀察能否糾正其異常，可以推斷是何種凝血因子異常，為診斷和補充所缺乏的凝血因子提供依據(jù)。第六十八頁，共八十三頁。1糾正試劑(即糾正物) (1)新鮮血漿：提供VIII、I、I、II (2)吸附血漿：經(jīng)BaSO4處理后，提供 VIII、I、I

29、I (3)正常血清：提供 I、I、II第六十九頁，共八十三頁。2糾正試驗及其結(jié)果解釋。糾正試劑因子VIII缺乏 因子I缺乏 因子I缺乏新鮮血漿 能糾正能糾正能糾正正常血清 不能糾正 能糾正能糾正吸附血漿 能糾正 不能糾正 能糾正第七十頁，共八十三頁。(四)血漿纖維蛋白原測定參考值 ：24g/L臨床意義 1 見于糖尿病，急性心梗，感染，MM等。 2 見于DIC，原發(fā)性纖溶征，重癥肝炎和肝硬化等。第七十一頁，共八十三頁。(五)凝血酶凝固時間(TT)：當(dāng)纖維蛋白原明顯減少或有 結(jié)構(gòu)異常，或循環(huán)中有抗凝物 質(zhì)時，本試驗時間延長。 參考值：1618s TT延長見于 (1)患者血循環(huán)中ATIII活性明顯增

30、高。 (2)肝素樣物質(zhì)增多：見于嚴重肝臟病、胰腺病及過敏性體質(zhì)等。 (3)FDP，如DIC時。 (4)纖維蛋白原少于750mg/L或有異常纖維蛋白時。 (5)異常球蛋白，如MM患者。第七十二頁，共八十三頁。四、生理性抗凝蛋白和病理性抗凝物質(zhì)檢測(一)血漿抗凝血酶III活性測定(ATIII：A) 反色底物法： 參考值：108.5%5.3. 意義： 1 見于血友病、白血病和AA等的急性出血期以及口服抗凝藥物治療過程中。 2 見于先天性和獲得性ATIII缺乏癥，后者見于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC和肝臟疾病等。第七十三頁，共八十三頁。五、纖溶活性檢測(一)血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測定（FDP）。 參考值：5 mg/L。 意義：見于原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、MM、肺梗塞等。第七十四頁，共八十三頁。(二)血漿D二聚體測定： 原理： 參考值：乳膠凝集法為陰性 ELISA法為 200ug/L 意義：繼發(fā)性纖溶癥(如DIC)為陽性或，而 原發(fā)性