第五篇第十章急性腎衰竭優(yōu)質(zhì)案例課件

1、第五篇第十章急性腎衰竭第五篇第十章急性腎衰竭優(yōu)選第五篇第十章急性腎衰竭優(yōu)選第五篇第十章急性腎衰竭講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容概述（一）定義急性腎衰竭指各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)至幾天）突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。概 述（一）定義急性腎衰竭指各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)（廣義急性腎衰竭腎前性腎性腎后性狹義急性腎衰竭急性腎小管壞死（acute tubular necrosis, ATN ）（二）分類廣義急性腎衰竭（二）分類（三）原因、腎前性急性腎衰腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無器質(zhì)性病變。其常見的原因有 （1）血容量的不足 （

2、2）心輸出量減少 如充血性心衰 （3）肝腎綜合征 （4）血管床容量的擴(kuò)張 過敏性休克 （三）原因、腎前性急性腎衰如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致腎小管壞死，發(fā)展成為器質(zhì)性腎功能衰竭。有效循環(huán)血量減少 血壓下降 腎血流 量減少交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素血管緊張素系統(tǒng)（+） ADS、ADH GFR 尿量，尿鈉，尿比重如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致腎小管壞死，發(fā)展成為器質(zhì)性、腎性急性腎衰竭腎臟實(shí)質(zhì)性損傷常見原因 占腎性的百分?jǐn)?shù)1.急性腎小管壞死 75% *腎缺血*腎毒素2.急性腎小球腎炎 7%3.急性間質(zhì)性腎炎 9% *感染：細(xì)菌、病毒 *藥物：青霉素類、頭孢類4.急性腎血管疾病 4%5.慢性腎

3、臟疾病的急劇加重 、腎性急性腎衰竭*藥物：青霉素類、頭孢類尿少，酸性物質(zhì)排出典型為714天，但也可短至幾天，長至4周。腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加 44.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀意識(shí)障礙，抽搐尿比重 1.尿滲透壓(mmol/L) 500 350低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少（二）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙（1）血容量的不足RAAS、BK 、 PG急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制量減少少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)病人死亡的最主要原因。（二）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量腎血漿流量下降，腎內(nèi)血流重新分布、腎后性急性

4、腎衰竭 急性尿路梗阻 常見原因：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引起。多為可逆性，如能及時(shí)解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。*藥物：青霉素類、頭孢類、腎后性急性腎衰竭 急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制（一）腎血流動(dòng)力學(xué)異常 腎血漿流量下降，腎內(nèi)血流重新分布 腎皮質(zhì)血流量減少，腎髓質(zhì)充血等交感神經(jīng)過度興奮腎內(nèi)腎素血管緊張素系統(tǒng)興奮腎內(nèi)舒張血管性前列腺素合成減少，縮血管性前列腺素產(chǎn)生過多缺血導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管收縮因子產(chǎn)生過多，舒張因子產(chǎn)生相對過少管球反饋過強(qiáng)，腎血流及腎小管濾過率進(jìn)一步下降急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制（一）腎血流動(dòng)力學(xué)異常GFR腎血流減少腎灌流壓腎血管收縮血壓R

5、AAS、BK 、 PG腎缺血血液流變性質(zhì)改變GFR腎血流減少腎灌流壓腎血管收縮血壓RAAS、BK（二）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙a酶活力細(xì)胞內(nèi)al，細(xì)胞腫脹a 酶活力胞漿中a線粒體腫脹能量代謝失常磷脂酶釋放進(jìn)一步促使線粒體及細(xì)胞膜功能失常細(xì)胞內(nèi)酸中毒（二）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙 （三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成 管腔壓力高，一方面防礙腎小球?yàn)V過，另一方面積累于被堵塞管腔中的液體進(jìn)入組織間隙，加劇組織水腫，進(jìn)一步降低和腎小管間質(zhì)缺血障礙。 （三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成腎小管原尿反流： 持續(xù)性腎缺血或腎毒物 腎小管上皮細(xì)胞壞 死 ，基膜斷裂 尿液回漏至腎間質(zhì) 尿量減少 腎間質(zhì)水腫 壓迫腎小

6、管和腎小管周圍 毛細(xì)血管 囊內(nèi)壓增高， GFR 血流進(jìn)一步減少，腎損害 加重 腎小管原尿反流：原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管和毛細(xì)血管GFR少尿無尿原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管GFR少尿無尿GFR尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞尿沉渣鏡檢 基本正常 管型、細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。估算進(jìn)液量尿量ml血肌酐絕對值每日平均增加44.腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。腎臟實(shí)質(zhì)性損傷少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)病人死亡的最主要原因。（一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷。血尿素氮血肌酐 20 20

7、尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞（3）肝腎綜合征粒體腫脹能量代謝失常第五篇第十章急性腎衰竭利尿、脫水多器官功能衰竭死亡率高達(dá)ADS、ADH GFR* 防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物第五篇第十章急性腎衰竭 腎增大而質(zhì)軟，剖面見髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹 ，因缺血而呈蒼白色。肉眼觀病 理GFR肉病 理光鏡腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。光鏡(一）起始期 此期患者常遭受一些可導(dǎo)致ATN的病因，如低血壓、缺血、膿毒血病和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷。 在此階段急性腎衰竭是可以預(yù)防的。 臨床表現(xiàn)(一）起始期 此期患者常遭受一

8、些可導(dǎo)致ATN的 典型為714天，但也可短至幾天，長至4周。患者可出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下。 (二）維持期(二）維持期少尿的發(fā)生機(jī)制腎缺血腎小管阻塞腎小管原尿返流GFR少尿尿液彌散至間質(zhì)腎小管阻塞毛細(xì)血管受壓少尿的發(fā)生機(jī)制GFR少尿尿液彌散至間質(zhì)消化系統(tǒng)癥狀惡心，嘔吐呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸困難，憋氣循環(huán)系統(tǒng)癥狀高血壓，心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)癥狀意識(shí)障礙，抽搐血液系統(tǒng)癥狀出血傾向感染多器官功能衰竭死亡率高達(dá)全身并發(fā)癥消化系統(tǒng)癥狀惡心，嘔吐全身并發(fā)癥（1）氮質(zhì)血癥 ，尿少 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出 原始病因(創(chuàng)傷、燒傷) 組織分解 血中非蛋白氮增高 嘔吐、腹瀉、昏迷代謝紊亂（1）氮質(zhì)血癥代謝紊亂（2）代謝

9、性酸中毒體內(nèi)分解代謝，酸性代謝產(chǎn)物生成尿少，酸性物質(zhì)排出腎臟排酸保堿能力 具有進(jìn)行性、不易糾正的特點(diǎn)，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生。（2）代謝性酸中毒 3.高鉀血癥少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)病人死亡的最主要原因。原因：鉀排出減少組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少 3.高鉀血癥4.水中毒腎排水減少ADH分泌增多體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多，水潴留治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過多4.水中毒 (三）恢復(fù)期 腎小管壞死得到及時(shí)正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞得以再生、修復(fù)。出現(xiàn)多尿，晝夜排尿可達(dá)到35L。 但在多尿期的

10、早期，因GFR仍，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，因而可伴有脫水、低鉀、低鈉等。 多尿的可能機(jī)制腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)；受損的腎小管上皮細(xì)胞開始修復(fù)，腎小管內(nèi)阻塞的濾過液從小管細(xì)胞反漏基本停止；滲透性利尿；腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除。多尿的可能機(jī)制發(fā)病初期尿量正?；蛟龆?，卻發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥并伴有其他內(nèi)環(huán)境紊亂。較少尿型ARF為輕，病程相對較短，嚴(yán)重的并發(fā)癥少，預(yù)后較好。少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化： 利尿、脫水 少尿型非少尿型 漏診、治療不當(dāng)時(shí) 非少尿型急性腎功能不全發(fā)病初期尿量正?；蛟龆?，卻發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥并伴有其他內(nèi)多為可逆性，如能及時(shí)解除梗

11、阻，腎功能可很快恢復(fù)。腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)；管腔壓力高，一方面防礙腎小球?yàn)V過，另一方面積累于被堵塞管腔中的液體進(jìn)入組織間隙，加劇組織水腫，進(jìn)一步降低和腎小管間質(zhì)缺血障礙。對洋地黃制劑療效較差，易發(fā)生洋地黃中毒低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少量減少腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)；對洋地黃制劑療效較差，易發(fā)生洋地黃中毒粒體腫脹能量代謝失常阻塞的濾過液從小管細(xì)胞反漏基本停止；（4）血管床容量的擴(kuò)張 過敏性休克第五篇第十章急性腎衰竭尿/血肌酐比值 40：1 10：1（一）ATN與腎前性少尿鑒別血尿素氮血肌酐 20 20*感染：細(xì)菌、病毒少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化：腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)；尿滲透壓(mmo

12、l/L) 500 350尿滲透濃度350mmol/L嘔吐、腹瀉、昏迷（一）血液檢查輕、中度貧血血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L血清鉀5.5mmol/L血pH 值7.35血碳酸氫根20mmol/L實(shí)驗(yàn)室和其他檢查多為可逆性，如能及時(shí)解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。（一）血液檢尿蛋白+尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞尿比重降低，多1.015尿滲透濃度350mmol/L尿鈉增高，mmol/L（二）尿液檢查尿蛋白+（二）尿液檢查尿路超聲KUBIVPCT放射性核素檢查腎血管造影（三）影像學(xué)檢查尿路超聲（三）影像學(xué)檢查（四）腎活檢重要的診斷手段

13、在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎活檢指征。（四）腎活檢重要的診斷手段診斷標(biāo)準(zhǔn)急性腎衰竭 血肌酐絕對值每日平均增加44.2mol/L,或88.4mol/L ;或在2472小時(shí)內(nèi)血肌酐值相對增加25%100%診斷標(biāo)準(zhǔn)急性腎衰竭急性腎小管壞死原發(fā)病因（腎缺血、腎毒素）腎功能進(jìn)行性減退臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查急性腎小管壞死鑒別診斷（一）ATN與腎前性少尿鑒別補(bǔ)液試驗(yàn)（+），支持腎前性少尿；血漿尿素氮與肌酐的比值正常值為1015:1,腎前性少尿時(shí)可達(dá)20:1或更高；尿液診斷指標(biāo)見后表鑒別診斷（一）ATN與腎前性少尿鑒別腎前性及缺血性急性腎衰竭的尿液診斷指

14、標(biāo)：診斷指標(biāo) 腎前性 缺血性尿比重 1.018 1.015尿滲透壓(mmol/L) 500 350尿鈉含量(mmol/L) 20 20血尿素氮血肌酐 20 20尿/血肌酐比值 40：1 10：1 尿蛋白含量 陰性至微量 尿沉渣鏡檢 基本正常 管型、細(xì)胞補(bǔ)液原則 充分?jǐn)U容 量出而入，寧少勿多 腎前性及缺血性急性腎衰竭的尿液診斷指標(biāo)：（二）ATN與腎后性尿路梗阻鑒別 腎后性尿路梗阻特點(diǎn)導(dǎo)致梗阻的原發(fā)?。ńY(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等）突發(fā)尿量減少或與無尿交替腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛腎區(qū)叩擊痛陽性超聲顯像和X線檢查等可幫助確診 （二）ATN與腎后性尿路梗阻鑒別（三）ATN與其他腎性急性腎衰竭鑒別腎性急性腎

15、衰竭還可見于急進(jìn)性腎小球腎炎、狼瘡腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等。（三）ATN與其他腎性急性腎衰竭鑒別* 積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重的因素 * 快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量* 防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物（一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷。治 療* 積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重的因素 （一）糾* 積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重的因素突發(fā)尿量減少或與無尿交替粒體腫脹能量代謝失常尿鈉含量(mmol/L) 20 20低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少加重血碳酸氫根20mmol/L腎增大而質(zhì)軟，剖面見髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹 ，因缺血而呈蒼白色。* 積極治療原發(fā)病，

16、消除導(dǎo)致或加重的因素交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）第五篇第十章急性腎衰竭盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量原發(fā)病因（腎缺血、腎毒素）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀意識(shí)障礙，抽搐（一）ATN與腎前性少尿鑒別典型為714天，但也可短至幾天，長至4周。腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)；*藥物：青霉素類、頭孢類（二）維持體液平衡補(bǔ)液量顯性失液量非顯性失液量內(nèi)生水量估算進(jìn)液量尿量ml* 積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重的因素（二）維持體（三）飲食和營養(yǎng)碳水化合物、脂肪為主蛋白質(zhì)限制為.g（kgd）盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量（三）飲食和營養(yǎng)碳水化合物、脂肪為主（四）高鉀血癥 高鉀血癥6.5mmolLl0葡萄糖酸鈣 20ml 稀釋后 iv5碳酸氫鈉100ml iv